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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS

INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

01/09/2018
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM


CT de Medicina de Urgência e Emergência
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

1
Neurologista
CREMEC 11.549
AVC ISQUÊMICO
Dra. Luciana de Oliveira Neves

CT de Medicina de Urgência e Emergência


01/09/2018
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CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM


Introdução
• O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das maiores
causas de morte e seqüela neurológica no mundo

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industrializado.
• Quando agrupado dentro das causas circulatórias, são, em
todo o mundo, a segunda maior causa de óbitos (5,7

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milhões por ano).

Emergência
• Boden-Albala B, Sacco RL. The stroke prone individual. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo
1999; 4:501-8.
• Lopez, A.D.; Mathers, C.D.; Ezzati, M.; Jamison, D.T.; Murray, C.J.; “Global burden of disease 3
and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data”. Lancet, v. 367, p.1747-
57, 2006.
Introdução
• Há variação regional da mortalidade relacionada ao AVC no
mundo.

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• 85% das mortes ocorrem em países não desenvolvidos ou
em desenvolvimento.
• 1/3 dos AVC acontecem em pessoas economicamente

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ativas.
• The Who stepwise approach to stroke surveillance. Overview and Manual (version2.0).
Noncommunicable Diseases and Mental Health. World Health Organization.
• Yach D, Hawkes C, Gould CL, Hoffman KJ. The global burden of chronic diseases: Overcoming

Emergência
impediments to prevention and control. JAMA 2004;291:2616-2622

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Introdução
• OPAS, 2010: impacto maior nas próximas décadas →
aumento de 300% na população idosa em países em

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desenvolvimento nos próximos 30 anos, especialmente na
América Latina e na Ásia.
• Estatísticas brasileiras enfatizam que o AVC é uma causa

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freqüente de óbito na população de adultos. Em 2005, no
Brasil, o AVC foi responsável por 10% dos óbitos (90.006
mortes) e por 10% das internações hospitalares públicas.

Emergência
• Menken M, Munsat TL, Toole JF. The global burden of disease study: implications for
neurology. Arch Neurol 2000; 57:418-20.
• Cabral NL, Longo AL, Moro CH, Amaral CH, Kiss HC. [Epidemiology of cerebrovascular disease
in Joinville, Brazil. An institutional study]. Arq Neuropsiquiatr 1997; 55:357-63.
• Lessa I, Silva MR. [Cerebrovascular diseases as multiple cause of death in Salvador: 5
magnitude and space differences of mortality omitted in official statistics]. Arq Neuropsiquiatr
1993; 51:319-24
Introdução
• A mortalidade nos primeiros 30 dias após o AVC isquêmico
é de cerca de 10%.

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• Óbito relacionado ao AVC está diretamente associado à
gravidade da seqüela neurológica, podendo chegar a 40%
ao final do primeiro ano.

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• A maioria dos pacientes que sobrevivem à fase aguda do
AVC apresenta déficit neurológico que necessita de
reabilitação.
• 75% desses pacientes não retornarão ao seu trabalho e
30% necessitarão de auxílio para caminhar.

Emergência
• Bamford J, Dennis M, Sandercock P et al. The frequency, causes and timing of death
within 30 days of a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1990;53:825-829
• Brainin M, Olsen TS, Chamorro A, et al. Organization of Stroke Care: education, referral,
emergency management and imaging, stroke units and rehabilitation. Cerebrovasc Dis 6
2004;17:1-14.
Introdução
• FATORES DE RISCO:
• Não Modificáveis: idade (avançada); sexo (masculino); raça
(negros); presença de história familiar, materna ou paterna.

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• Modificáveis: hipertensão arterial, diabetes mellitus,
dislipidemia, presença de doença cardiovascular prévia (ex.:
fibrilação atrial, doença carotídea), obesidade, tabagismo, 7
ingestão abusiva de álcool e a vida sedentária, uso de
anticoncepcionais orais.
Introdução
• Objetivo primordial do tratamento: NEUROPROTEÇÃO.
• AVC Isquêmico: proteger e preservar a área de penumbra que

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representa o tecido viável marginal ao infarto, apesar da
aparente ausência de função neuronal .
• Penumbra: área que provavelmente evoluirá para um infarto

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completo se o período de oclusão aumentar levando à injúria
secundária.

• A intervenção terapêutica precoce é de extrema

Emergência
importância para reverter ou reduzir a área de lesão e a
progressão do infarto.
• A neuroproteção é facilmente realizada evitando-se:
hipertermia, hipotensão e hipo/hiperglicemia. 8
Introdução

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http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1818

• Em 2011, o Ministério da Saúde lançou o Plano de Ações

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para Enfrentamento das Doenças Crônicas não
Transmissíveis (DCNT), que prevê um conjunto de medidas
para reduzir a taxa de mortalidade prematura por
enfermidades como câncer, diabetes e doenças

Emergência
cardiovasculares como infarto e AVC.

9
Introdução

CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina 01/09/2018
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Triagem
O sucesso do tratamento dependerá de 4 pontos:
1. Rápida identificação dos sinais de alerta.
2. Imediato encaminhamento para o serviço

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de emergência.
3. Priorização do transporte pré e intra-hospitalar
para os casos com suspeita de AVC.

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4. Diagnóstico e tratamento rápido através de
protocolos pré-estabelecidos.

Emergência
11
Triagem
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• hipoglicemia

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• tumor cerebral
• crises epilépticas

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• intoxicação exógena
• distúrbios metabólicos
• migrânea
• doenças desmielinizantes

Emergência
• síncope
• encefalopatia hipertensiva
• paralisia de nervo periférico
• AIT 12
Triagem
• ESCALAS:
• Para aumentar a acurácia da suspeita diagnóstica de AVC

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• LAPSS
• CINCINNATI

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• FAST

• Estas escalas alertam para os principais sinais e sintomas


relacionados ao AVC e devem ser utilizadas rotineiramente
pelos serviços de triagem médica, tanto do hospital, como dos

Emergência
serviços pré-hospitalares

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Triagem
• Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)

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Emergência CT de Medicina 01/09/2018
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Triagem
CINCINNATI

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• Escala FAST

Emergência
• Face: paresia facial
• Arm: fraqueza nos braços
• Speech: dificuldade para falar 15
• Time: horário de início dos sintomas
ou Endovascular

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Código AVC

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As equipes médicas e de profissionais da saúde envolvidas no
atendimento hospitalar devem estar cientes de que o tempo entre o início dos
sintomas e a avaliação clínica inicial pode interferir na conduta terapêutica 17
adotada posteriormente pelo médico do paciente com AVC isquêmico agudo.
Código AVC
• O Código AVC (Código Verde) é um sistema que integra os
serviços hospitalares, inclusive o pré-hospitalar, para

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permitir a rápida identificação, notificação e transporte do
paciente com AVC agudo (o tempo entre sintomas
compatíveis com AVC e a admissão hospitalar deve ser o

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mais curto possível).
• Este sistema deve ser ativado mesmo antes da história
clínica completa.
• No caso de suspeita de AVC intra-hospitalar, o Código Verde

Emergência
deve ser ativado e o paciente será atendido pelo “time de
resposta rápida” nas unidades de internação. Todo
atendimento será realizado pelo “time de resposta rápida”
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até a admissão do paciente na UTI .
Código AVC
• Sincronismo de ação dos diversos setores hospitalares.
• Os setores envolvidos são:

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• Atendimento pré-hospitalar
• Pronto atendimento

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• Centro diagnóstico
• UTI neurológica
• Unidade semi intensiva
• Unidade de internação

Emergência
• Centro de reabilitação.

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Avaliação Inicial
• A avaliacao inicial de um paciente com suspeita de AVC é
similar a qualquer outra emergência e segue a regra

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mneumônica do ABCDE.

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Emergência
• A avaliação neurológica visa a identificar sinais e sintomas
do paciente com AVC, seus diagnósticos diferenciais e suas
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complicações imediatas.
Avaliação Inicial
HISTÓRIA:
• Horário de início dos sintomas:
• A informacao mais importante da história clínica

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• A definição atual do início dos sintomas e o momento que o
paciente foi visto pela ultima vez em seu estado usual de saude
ou assintomático.
• Para pacientes incapazes de fornecer informações (afásicos ou

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com rebaixamento do nível de consciência) ou que acordam com
os sintomas de AVC, o horário de início dos sintomas é definido
como aquele em que o paciente foi visto assintomático pela última
vez.
• Para pacientes que apresentaram sintomas que se resolveram
completamente e posteriormente apresentaram instalação de

Emergência
novo deficit, o inicio dos sintomas e considerado como o inicio do
novo deficit.
• Presença de fatores de risco para aterosclerose e doença
cardiaca deve ser determinada, assim como historia de abuso de
drogas, enxaqueca,infecção, trauma, gravidez, passado cirúrgico, 21
uso de drogas como anticoagulantes, história familiar.
Avaliação Inicial
EXAME CLÍNICO:
• oximetria de pulso

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• mensuração de temperatura
• avaliação de coluna cervical em casos de trauma e da

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presença de rigidez de nuca
• ausculta de carótidas
• observação das jugulares
• ausculta pulmonar e avaliação do padrão respiratório

Emergência
• ausculta e palpação abdominal
• avaliação de pulso
• edema em membros superiores e inferiores. 22
Avaliação Inicial
MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA (A e B):
• Manutenção da oxigenação adequada é importante nos casos de

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AVC isquêmico.
• As causas mais frequentes de hipóxia em pacientes com AVC são:
• obstrução parcial das vias aéreas
• edema agudo de pulmão

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• pneumonias
• atelectasias
• hipoventilação, etc
• Intubação Orotraqueal: pacientes com rebaixamento do nível de
consciência (Escala de Coma de Glasgow < 8) ou com sinais de

Emergência
comprometimento de tronco cerebral.
• A oferta de oxigênio suplementar deve ser realizada quando a
saturação de oxigênio ilustrada pelo oxímetro de pulso for < 92%,
porém se a gasometria arterial mostrar hipoxia a administração
de oxigênio deve ser realizada. 23
Avaliação Inicial
MONITORIZAÇÃO CARDÍACA E DA PRESSÃO ARTERIAL (C):
• Arritmias e infarto são complicações comuns de doenças

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cerebrovasculares agudas.
• A monitorização cardíaca com eletrocardiograma deve ser
mantida ao menos nas primeiras 24 horas de instalação do

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AVC e qualquer arritmia grave deve ser tratada.

Emergência
24
Avaliação Inicial
MONITORIZAÇÃO CARDÍACA E DA PRESSÃO ARTERIAL (C):
• A pressão arterial (PA) deve ser monitorada continuamente

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(PA não invasiva).
• O aumento da pressão arterial na fase aguda do AVC
isquêmico pode ser transitório e, em parte das vezes, não é

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necessário tratamento medicamentoso inicial.
• A utilização da técnica invasiva para monitorização da
pressão arterial é recomendada quando há instabilidade
hemodinâmica e é necessária a administração de drogas

Emergência
vasoativas.

25
Avaliação Inicial
MONITORIZAÇÃO CARDÍACA E DA PRESSÃO ARTERIAL (C):
• Nos pacientes que na admissão apresentarem hipotensão

01/09/2018
arterial, devem ser avaliadas as possibilidades de infarto
agudo do miocárdio e de dissecção de aorta.
• Deve-se evitar a hipotensão arterial em pacientes instáveis

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com associação de drogas vasoativas e volume.
• A redução inadvertida dos níveis pressóricos pode ser
deleteria na fase aguda do AVC por aumentar o infarto na
àrea de penumbra cerebral.

Emergência
• O uso de medicamentos como morfina e outros analgésicos
deve ser criterioso e sob monitorização constante pelo seu
efeito vasodilatador e risco de hipotensão. 26
Manejo da PA em pacientes elegíveis para
tratamento trombolítico

01/09/2018
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Manejo da PA após tratamento trombolítico

Emergência
27
Controle da Pressão Arterial
com uso de trombolítico
• Nitroprussiato de sódio (NIPRIDE) 1 amp = 50mg.
Diluir em 250ml de SG5%. Usar de 0.5 – 8 μg/Kg/min.

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• Metoprolol (SELOKEN) 1 amp = 5mg = 5 ml.
Aplicar 5mg EV a 1 ml/min a cada 10 min. até o máximo de 20mg.

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• Enalapril (RENITEC): não no Brasil

Emergência
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Manejo da PA em pacientes não
candidatos a terapia fibrinolítica

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 PAS < 220mmHg ou PAD < 120 mmHg: tratamento conservador,
exceto nos casos de infarto agudo do miocárdio, edema agudo de

Emergência
pulmão, dissecção de aorta, encefalopatia hipertensiva ou sintomas
como náuseas e vômitos, cefaleia,agitação.

 Se PA > 220/120 mmHg: administrar nitroprussiato endovenoso a


29
0,5mcg,kg/min em dose inicial ou esmolol. Com o objetivo de reduzir
em torno de 15% o valor da PA em um período de 24 horas.
Avaliação Inicial
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA INICIAL (D):
• História (já comentado)

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• Escala de Coma de Glasgow

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• Escala de AVC do NIH

Emergência
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DE GLASGOW
ESCALA DE COMA

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Emergência CT de Medicina 01/09/2018
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ESCALA DE AVC DO NIH
(National Institute of Health Stroke Scale)
• Escala mais utilizada para
avaliação da gravidade e para
acompanhamento da evolução

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clinica do AVC.
• Enfatiza os mais importantes
tópicos do exame neurológico e
tem como objetivo uniformizar a
linguagem dos profissionais de

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saúde e tem sido relacionada
com gravidade, definição de
tratamento e prognóstico.
• Varia de 0 a 42 pontos.
• Deve ser aplicada na admissão

Emergência
do paciente e a cada hora nas
primeiras 6 horas, a cada 6
horas nas primeiras 18 horas.

32
ESCALA DE AVC DO NIH

CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina 01/09/2018
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Neuroimagem - TC Crânio
 Afastar hemorragia intracraniana e outros diagnósticos diferenciais

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CT de Medicina
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Emergência
 Afastar infarto definido e edema cerebral importante

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Neuroimagem - TC Crânio
 Avaliar a presença de sinais precoces de isquemia cerebral.

Perda de diferenciação Apagamento do

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entre substância branca Núcleo Lentiforme
e cinzenta na ínsula D

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Apagamento do
Núcleo Lentiforme

Emergência
• Os locais onde devemos procurar a perda de contornos da substância cinzenta são 35
principalmente: Ínsula, Núcleos da base (núcleo lenticulado,cabeça do núcleo
caudado, tálamo), Córtex
Neuroimagem - TC Crânio
 Avaliar a presença de sinais precoces de isquemia cerebral.

01/09/2018
Artéria
Cerebral
Média

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CT de Medicina de Urgência e
Hiperdensa

Emergência
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Neuroimagem - TC Crânio
 Avaliar a presença de sinais precoces de isquemia cerebral.

01/09/2018
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CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
Hipodensidade e
Apagamento dos Sulcos

Emergência
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Neuroimagem - TC Crânio
 Quantificação ASPECTS

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Emergência
• ≥ 7: maior risco de transformação hemorrágica e pior evolução
neurológica
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Territórios Vasculares das Aa
Cerebrais em TCC
A. Coróidea Anterior

01/09/2018
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CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
A. Cerebral Anterior

A. Cerebral Média

Emergência
A. Cerebral Posterior
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Neuroimagem –
AngioTC e Angio-RM
• Identificar oclusão arterial
• Perfusão por Tomografia ou Ressonância:

01/09/2018
• Identificar Mismatch
• Avaliação recanalização com trombolítico

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CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
Emergência
40
Neuroimagem –
AngioTC e Angio-RM

CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina 01/09/2018
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Neuroimagem – RM Crânio
• Na fase aguda apresenta vantagens, como melhor
caracterização de lesões de fossa posterior e

01/09/2018
demonstração precoce de lesões através da técnica de
restrição a difusão.

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• Para pacientes elegíveis para terapia
trombolítica com dúvida diagnóstica.
• Pacientes que apresentaram
melhora total dos déficits em que a

Emergência
suspeita principal e de AIT.
• Pacientes com mais de 4h 30min
42
do inicio dos sinais e sintomas.
Neuroimagem – RM Crânio
• MISMATCH:
• diferença entre a hipoperfusão verificada na perfusão e a lesão na
difusão.

01/09/2018
• Mismatch > 20%: respondem melhor a terapias de reperfusão
• Presenca de Mismatch não constitui critério para tratamento com
trombólise EV quando janela terapêutica.

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CT de Medicina de Urgência e
Emergência
43
Controle da Glicemia
• Hiperglicemia nas primeiras 24h após o AVC isquêmico e
associada com piora do prognóstico.
• Recomendado monitoramento intensivo da glicemia capilar

01/09/2018
(4/4 horas), tratamento da hiperglicemia (dose ajustada de
insulina) e prevenção da hipoglicemia (administração de
glicose e potássio quando necessário).

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• Glicemia capilar entre 80 e 140 mg/dL.

Controle da Temperatura

Emergência
• O aumento da temperatura e associado a um pior
prognóstico em pacientes com AVC isquêmico.
• Recomenda-se tratar temperatura axilar >37,8°C com 44
dipirona ou acetaminofen.
Classificação Clínica de
Bamford para AVC Agudo
1. Síndromes lacunares (LACS) 3. Síndromes da circulação anterior
• Síndrome Motora Pura parcial (PACS)
• Déficit sensitivo-motor + hemianopsia

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• Síndrome Sensitiva Pura • Déficit sensitivo-motor + disfunção
• Síndrome Sensitivo-motora cortical
• Disartria - “ Clumsy Hand ” • Disfunção cortical + hemianopsia
• Hemiparesia atáxica • Disfunção cortical + motor puro
(monoparesia)

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* s/ afasia, distúrbio visuoespacial,
distúrbio campo visual • Disfunção cortical isolada
* déficits proporcionados
4. Síndromes da circulação posterior
2. Síndromes da circulação anterior (POCS)
total (TACS) • Paralisia de nervo craniano (única ou

Emergência
• Hemiplegia múltipla) ipsilateral + déficit S/M
contralateral
• Hemianopsia • Déficit S/M bilateral
• Disfunção cortical superior • Alt. movimentos conjugados dos olhos
(linguagem, função visuoespacial, • Disfunção cerebelar s/ déficit de trato
nível de consciência) longo ipsilateral
*25% secundária a hematoma 45
• Hemianopsia isolada ou cegueira
intraparenquimatoso cortical.
Trombólise Endovenosa
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DE rtPA
a) AVC isquêmico em qualquer território encefálico;

01/09/2018
b) Possibilidade de se iniciar a infusão do rt- PA dentro de 4h
30min do início dos sintomas;

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c) TC do crânio ou RM sem evidência de hemorragia;
d) Idade superior a 18 anos;
e) NIH ≥4 (exceto afasia);
f) Ausência de contra-indicações à trombólise;

Emergência
g) Assinatura do Termo de Consentimento pelo paciente ou
responsável legal.
46
Termo de Consentimento
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TERAPIA TROMBOLÍTICA EM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – AVC

PACIENTE:
Nome:____________Idade:_____ Identidade No.: __________________ Órgão Expeditor_____________

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REPRESENTANTE / RESPONSÁVEL LEGAL:
Nome:___________ Idade:_______Identidade No.: ____________ Órgão Expedidor:_____________
Estou ciente da realização da terapia trombolítica em ___________________como método de tratamento para o quadro
de AVC isquêmico agudo.
Reconheço que me foram explicados os benefícios bem como os riscos associados a tal medida terapêutica.

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
Fui orientado (a) de forma satisfatória, pelo Dr.________________,CRM no. ______ que os principais riscos associados a
tal terapia incluem: sangramento extra cerebral bem como intracerebral, os quais podem requerer transfusão sangüínea
ou terapia cirúrgica de emergência.
Também me foi explicado que apesar do risco de sangramento cerebral menor que 10%, o uso de trombólise está
associado a maiores chances de recuperação neurológica.
Tive oportunidade de fazer perguntas e, quando as fiz, obtive respostas de maneira adequada. Entendo que não existe
garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.

Emergência
Também entendi que, a qualquer momento e sem prestar qualquer explicação, poderei revogar este consentimento,
antes da realização do procedimento.

Fortaleza, _____de_________________ de __________ Hora: ____________


_________________________________________________________
(Paciente) ou (Responsável / Representante legal) 47
_________________________________________________________
Médico Responsável
Trombólise Endovenosa
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA USO DE rtPA
a) Uso de anticoagulantes orais com TAP >15s (RNI>1,5);
b) Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado;

01/09/2018
c) AVCi ou TCE grave nos últimos 3 meses;
d) História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação
vascular cerebral;

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CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
e) TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM;
f) PAS ≥85 mmHg ou PAD diastólica ≥ 110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10
minutos de intervalo) refratária ao tratamento antihipertensivo;
g) Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao
início da trombólise;

Emergência
h) Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);
i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias;
j) Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias, ou
história de varizes esofagianas; ... 48
Trombólise Endovenosa
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA USO DE rtPA:
k) Punção arterial em local não compressível na última semana;

01/09/2018
l) Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou
plaquetas <100000/mm3;
m) Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
n) Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez;
o) Infarto do miocárdio recente (3 meses);
p) Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide ou dissecção aguda
de aorta;

Emergência
q) Desconhecimento do horário de início dos sintomas;
r) Neoplasia intracraniana maligna;
s) Crise epiléptica na instalação dos sintomas (descartar paralisia de
49
Todd).
Fatores de risco para sangramento
AVC prévio; Insuficiência renal;
NIHSS > 22; Leucaraiose importante;

01/09/2018
Glicemia capilar >400mg/dL; Pericardite ou endocardite
Uso de cocaína; bacteriana;

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
Retinopatia diabética.

Emergência
50
Regime de Tratamento do AVCi
Agudo com RTPA Endovenoso
Transferir o paciente para a Unidade de Urgência, Unidade
de Tratamento Intensivo ou Unidade de AVC Agudo.

01/09/2018
Iniciar a infusão de rtPA EV 0,9 mg/Kg administrando 10%
em bolo em 1 minuto e o restante em 1 hora. Não exceder
a dose máxima de 90 mg.

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
O paciente deve estar com 2 acessos venosos calibrosos
em membros superiores e a dose do rt-PA (alteplase) e
0.9mg/Kg com máximo de 90 mg de dose total.
Do total da dose se infunde 10% em bolus em um minuto e

Emergência
o restante em uma hora.
O acesso venoso deve ser exclusivo e a infusão deve ser
controlada através da bomba de infusão. Para garantir a
infusão completa a droga deve ser administrada na bureta 51
compatível com a bomba de infusão institucional.
de RTPA por Peso
Tabela de Volume

CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina 01/09/2018
52

Intensiva - CREMEC/CFM
Regime de Tratamento do AVCi
Agudo com RTPA Endovenoso
 Verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a
infusão, a cada 30 minutos anas próximas 6 horas e, após, a
cada hora até completar 24 horas. A NIHSS deve ser realizada

01/09/2018
uma vez ao dia ate o 10° dia de internação e na alta pelo
enfermeiro responsável pelo paciente e registrada em impresso
próprio.
 Monitorização cardíaca e pressórica.(monitore PA a cada 15min

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CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava
hora; e a cada 1 hora da nona até 24 horas do início do
tratamento, atentando para valores >=180/105 mmHg.
 O controle da temperatura axilar deve ser realizado cada duas
horas e instituido medidas para hipertermia.

Emergência
 O controle da glicemia capilar deve ser realizado com intervalo
minimo de quatro em quatro horas e, nos casos de protocolo de
insulina, de hora em hora.
 Deve-se utilizar como medidas para profilaxia de trombose
venosa profunda a compressao pneumatica e meias elasticas. 53
Cuidados Após Uso
de Trombolítico
Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas
próximas 24 horas após uso do trombolítico.

01/09/2018
Não passar SNE nas primeiras 24 horas.
Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de
hemorragia e necessidade de intervenção cirúrgica de urgência.
Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas

Intensiva - CREMEC/CFM
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CT de Medicina de Urgência e
primeiras 24 horas.
Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término
da infusão do rt-PA.
Após as 24 horas do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC

Emergência
segue as mesmas orientações do paciente que não recebeu
trombólise, isto é, antiagregante plaquetário ou anticoagulação.
Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou
enoxaparina) 24 horas pós-trombólise
Realizar tomografia de cranio e Hb, Ht, TP, TTPA entre 12-24 54
horas, para controle evolutivo.
Cuidados Após Uso de
Trombolítico
SE SUSPEITA DE SANGRAMENTO:
Piora do déficit neurológico ou nível

01/09/2018
de consciência, cefaléia súbita,
náuseas ou vômitos.

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CT de Medicina de Urgência e
2. Descontinuar rt-PA
3. TC de crânio urgente
4. Colher coagulograma, HT, TP, TTPa, fibrinogênio
5. Se sangramento na TC de crânio avaliação neurocirúrgica

Emergência
6. Outros locais de sangramento (ex.:local de punção
venosa) tentar compressão mecânica. Em alguns casos
descontinuar o rt-PA. 55
Cuidados Após Uso
de Trombolítico
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS

01/09/2018
1. Crioprecipitado: 6-8U EV (manter fibrinogênio sérico> 100mg%)
2. Plasma fresco congelado : 2 a 6U

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CT de Medicina de Urgência e
3. Se nível baixo de plaquetas ou uso de antiagregantes
plaquetários: 6 a 8U de plaquetas
4. Concentrado de hemácias: manter hemoglobina > 10mg%

Emergência
56
Tratamento
Endovascular do AVC
• Indicações
• oclusão arterial aguda por trombose ou embolia:

01/09/2018
• na circulacao carotídea entre 4h 30min e 6h do inicio dos
sintomas neurológicos (ou ate 8h caso apenas instrumentos
como o MERCI ou Penumbra sejam utilizados),

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CT de Medicina de Urgência e
• no sistema vertebro-basilar ate 12h após o início dos sintomas.

• Devem ser considerados os achados dos exames por
imagem T.C e/ou R. M., idade do paciente, magnitude dos

Emergência
deficits neurológicos e a extensão do território
comprometido.

57
Tratamento
Endovascular do AVC
• A injeção de drogas fibrinolíticas por via intra-arterial e
utilizada para recanalização pela dissolução do

01/09/2018
trombo/embolo, através de sua ação local com menor dose.
• Na reoclusão arterial em pacientes <6h do AVC em território da ACM
evidenciada por Doppler TC ou Agnio-TC ou Angio-RM pode-se tentar a

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CT de Medicina de Urgência e
trombolise intra-arterial de resgate.
• A retirada mecânica do trombo com novos cateteres e
instrumentos específicos permite a recanalização arterial
com melhora da perfusão no território isquêmico.

Emergência
58

PENUMBRA
MERCI
INFARTO EXTENSO DA ACM
X
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA

01/09/2018
Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
Emergência
 A avaliação da equipe de neurocirurgia deve ser solicitada precocemente.
 Nos infartos que envolvem > 50% do território da artéria cerebral média
deve ser considerada a hemicraniectomia descompressiva. Em infartos
cerebelares, em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, a
59
craniectomia suboccipital pode ser necessária.
INFARTO EXTENSO DA ACM
X
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
1. Evidência clínica de infarto da ACM: (Bamford - TACS)

01/09/2018
• Hemiparesia completa contralateral à lesão vascular;
Hemianopsia homônima contralateral a lesão; Tendência a desvio
oculocefálico para o lado da lesão

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CT de Medicina de Urgência e
2. Idade≤ 60 anos (relativo)
3. Evidência tomográfica de infarto agudo extenso da ACM
• Hipodensidade precoce envolvendo topografia cortiço-subcortical
da ACM e ou sinais de edema na topografia córtico-subcortical da

Emergência
ACM (apagamento de sulco e compressão ventricular)
4. Piora do NIH em relação à admissão ou história de
deterioração neurológica desde o início dos sintomas 60
INFARTO EXTENSO DA ACM
X
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
1. Outras doenças incapacitantes prévias (músculo

01/09/2018
esqueléticas, neurológicas ou clínicas)
2. Sinais de deterioração neurológica grave no momento da
indicação da cirurgia (uma ou ambas as pupilas com midríase

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ou arreativas, sinais de decerebração ou decorticação)
3. Complicações clínicas graves
4. Doença terminal
5. Rankin pré-mórbido maior ou igual a 3

Emergência
6. Distúrbio de coagulação
7. Indisponibilidade de leito em UTI
8. Instabilidade hemodinâmica no momento da indicação da
cirurgia. 61
Classificação Etiológica
do AVCi (TOAST)
1. Aterosclerose de Grandes Artérias
• Nos infartos por aterosclerose de grandes artérias os

01/09/2018
exames dos vasos (Doppler Carótidas, Doppler TC, Angio-
RM ou Angio-TC) demonstram estenose maior que 50% ou
oclusão de grandes ramos arteriais.

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CT de Medicina de Urgência e
• A TC de Crânio ou RM de Crânio em geral demonstra lesões
cerebrais maiores que 1,5cm de diâmetro.
• Outros exames devem excluir fontes potenciais de
cardioembolia.

Emergência
2. Cardioembolismo
• Os infartos cardioembólicos são decorrentes de oclusão de
vaso cerebral por êmbolos provenientes do coração. 62
Possíveis Fontes de
Origem Cardioembólica

CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina 01/09/2018
63

Intensiva - CREMEC/CFM
Classificação Etiológica
do AVCi (TOAST)
3. Oclusão de Pequenas Artérias (Lacunas)
• Em geral a TC ou RM demonstram lesões pequenas

01/09/2018
(lacunas), no território de artérias perfurantes, ou seja,
núcleos da base, tálamo, tronco cerebral, coroa radiada e
cápsulas interna e externa menores que 1,5 cm de

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CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
diâmetro.
• Ocorrem por degeneração dos pequenos vasos e arteríolas
perfurantes, por ação direta da hipertensão arterial crônica,
associado ou não ao Diabetes Mellitus.

Emergência
64
Classificação Etiológica
do AVCi (TOAST)
4. Infartos por Outras Etiologias
• Infartos com outras etiologias englobam todas as causas

01/09/2018
que diferem destas três primeiras, por exemplo:
vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya, dissecção
arterial), desordens hematológicas (anemia falciforme),

Intensiva - CREMEC/CFM
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CT de Medicina de Urgência e
coagulopatias (deficiência de fatores fibrinolíticos),
vasculites (varicela, lupus, meningite), etc.

5. Infartos de Origem Indeterminada

Emergência
• Os infartos de causa indeterminada são aqueles que não se
enquadram nas categorias anteriores, apesar de
investigação completa. 65
Investigação Etiológica do AVC
 Exames de sangue:
Lipidograma (LDL e HDL colesterol), Triglicerídeos, Ácido úrico,
Glicemia de jejum, Hemograma completo, Urinálise, Uréia e creatinina, -
Sorologia para Chagas (RIF para Chagas, Sorologia para Sífilis (VDRL e
FTA-ABS), Coagulograma (TAP e TTPA), VHS, PCR, Eletroforese de

01/09/2018
proteínas
Considerar: perfil toxicológico, etanol sérico, beta-HCG, GA, EEG

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CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
 Eletrocardiograma

 Rx de tórax

 Exames de Doppler

Emergência
EcoDoppler de artérias vertebrais e artéias carótidas, Doppler
transcraniano, Ecocardiograma transtorácico, Ecocardiograma
transesofágico com Bubble Test

 Exames de neuroimagem (em casos selecionados) 66


Ressonância magnética do crânio, Angiorressonância dos vasos
extra ou intracranianos, Arteriografia digital,
Investigação Etiológica do AVC
em Pacientes Jovens
 Além dos exames já citados
Provas de atividade inflamatória, Alfa 1 Glicoproteína,

01/09/2018
Enzimas hepáticas, Sorologia para hepatite B e C, Sorologia para
HIV, Anticorpo Anticardiolipina, Anticoagulante lúpico, Homocisteína,
Se urinálise com proteinúria solicitar: proteinúria de 24hs.

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 Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistêmica
solicitar:
Hemocultura, LCR, FAN, Fator reumatóide, ANCA, Complemento,
CPK, Estudar necessidade de biópsia (nervo, pele, músculo, artéria
temporal, pulmão)

Emergência
 Em casos de etiologia indeterminada ou supeita de trombofilia
solicitar:
Fator V de Leyden, antitrombina III, mutação da protrombina,
proteína C, proteína S. 67
Anticoagulação na Fase Aguda
Heparina e Heparina Baixo Peso Molecular
HEPARINA X ENOXAPARINA:
 Eventos embólicos sistêmicos e cerebrais, complicações cerebrais

01/09/2018
semelhantes.
 Enoxaparina:
 Segura e efetiva em prevenir TVP em pacientes com AVCi agudo.

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 Fácil de administrar
 Alcance mais rápido da efetividade terapêuticos
 Não é necessário controle do TTPA
 Menores taxas de trombocitopenia
 Mais cara

Emergência
68
Anticoagulação na Fase Aguda
Heparina e Heparina Baixo Peso Molecular
“A Anticoagulação no AVCi agudo pode ser usada:
• AVC Cardioembólico devido a trombo intracardíaco associado

01/09/2018
com doença valvar significativa, ICC severa ou válvula cardíaca
metálica.
• AVC Aterosclerótico de grande artéria com trombo intraluminal

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CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
• Dissecção de grande artéria cervical ou intracraniana.”

“Anticoagulação plena não deve ser usada:


• Grandes infartos (baseado na síndrome clínica e imagem)

Emergência
• Hipertensão de difícil controle
• Outras condições que possam levar a sangramento.”

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Reabilitação dos Pacientes
com AVC

01/09/2018
Fisiatria

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgência e
Fonoaudiologia
Fisioterapia
Terapia Ocupacional

Emergência
Serviço Social
Nutrição
70
Enfermagem
Imunizações (Influenza e Pneumococo)
Prevenção secundária para
alta hospitalar
1. Rever diagnóstico etiológico do AVCI para prevenção
secundária).

01/09/2018
2. Manutenção de antiagregante plaquetário de escolha.
3. Nos casos em uso de anticoagulação com heparina,
iniciar warfarin (manter RNI entre 2-3).

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CT de Medicina de Urgência e
4. Prevenção dos fatores de risco vascular:
 Hipertensão arterial (preferencia por inibidores da ECA, losartan)
 Dislipidemia: iniciar estatina

Emergência
 Cessação do tabagismo e etilismo
 Controle da obesidade e controle da circunferência abdominal
 Avaliar estenoses carotideas sintomáticas > 50%
 Checar exames para pesquisa de trombofilias (jovens)
71
Prevenção secundária para
alta hospitalar
5. Avaliar dieta (nutrição, SNE, GTT).
6. Rever se há alguma complicação clínica.

01/09/2018
7. Rever se ha piora do déficit neurológico relacionada a
etiologia ou complicação secundária como edema.
8. Orientação para reabilitação.

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CT de Medicina de Urgência e
9. Avaliar a indicacao da vacinacao contra pneumococo ou
influenza.
10. Avaliar Escala de AVC do NIH e Rankin da alta hospitalar.

Emergência
72
Sugestões de Leitura
1. Rotinas no AVC Pré-Hospitalar e Hospitalar – Ministério da
Saúde, 2009.

01/09/2018
2. Diretrizes Assistenciais, Acidente Vascular Cerebral,
Hospital Israelita Albert Einsten, atualizada em outubro de
2011.

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CT de Medicina de Urgência e
3. Prognóstico e Tratamento do Paciente com Acidente
Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) Agudo, Hospital Sírio
Libanês, atualizada em maio de 2011.
4. Programa Pacto AVC

Emergência
5. Up to Date 19.3

73
Obrigada!
dra.luciananeves@gmail.com

CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina 01/09/2018
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