You are on page 1of 12

MORNING REPORT

Oleh :
Wahyu Dwi Tanjung Sari
J510170109

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FK UMS – RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo
2018
IDENTITAS PASIEN
 Nama Pasien : Tn. S
 Umur : 75 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Kradenan Jetis
 Pekerjaan : Petani
 Tanggal Masuk RS : 6 Februari 2018
 Tanggal pemeriksaan : 6 Februari 2018
 Diambil dari : IGD
Keluhan Utama :
Benjolan di buah pelir kanan
Anamnesa dilakukan secara auto dan allo anamnesa pada tanggal 06
Februari 2018, pukul 23.00 WIB di IGD
Keluhan Utama :
Benjolan di buah pelir sebelah kanan sejak 5 jam SMRS
RPS :
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Hardjono Ponorogo dengan keluhan ada
benjolan pada buah pelir sebelah kanan yang telah dirasakan semakin
membesar sejak 5 jam SMRS sehabis pasien BAB. Benjolan tampak pada saat
berjalan, tidak dapat kembali seperti normal pada saat berbaring. Benjolan ini
sangat menggangu aktivitas. BAB terakhir 5 jam yang lalu sebelum masuk rumah
sakit, BAK terakhir 5 jam sebelum masuk rumah sakit, jumlah cukup, warna
kuning jernih, mual (-), muntah (-). Pasien mempunyai benjolan di buah pelir
sebelah kanan sejak 4 tahun yang lalu tetapi masih dapat dimasukan dengan
tangan sendiri.
ANAMNESIS

RPK
RPD
 R. Penyakit serupa: Disangkal

 R. penyakit serupa :Disangkal  R.hipertensi : Disangkal

 R.batuk lama : Disangkal  Riwayat DM : Disangkal

 R.BPH : Disangkal
 R. hipertensi : Disangkal
 R. DM : Disangkal
R. Alergi
 R. operasi : Disangkal
 R. trauma : Disangkal  Makanan : Disangkal
 Obat-obatan : Disangkal
ANAMNESIS SISTEM

• Sistem Serebro spinal : Pusing (-), demam (-)


• Sistem Respirasi : Batuk, pilek (-), Sesak napas (-)
• Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)
• Sistem Digestivus : Mual (-), muntah (-), BAB cair
• Sistem Urogenital : BAK lancar, nyeri berkemih (-), dan
berdarah (-)
• Sistem Muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
• Sistem Integumentum : Akral hangat
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

• Tampak sakit sedang

Kesadaran

• Compos Mentis (E4V5M6)

Vital Sign

• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 106x/menit, reguler
• RR : 20x/menit, reguler
• Suhu : 37,5 o C
Kepala
Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris (+), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-) ,wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis pada ICS V midclavicula line sinistra.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi (Batas jantung)
- Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
- Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
- Batas jantung kiri atas : SIC IV medioklavikularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), gerakan peristaltic tidak tampak.
Auskultasi : bising usus (+), peristaltik (+) normal,
Palpasi : supel (+), defans muskuler (-), massa di regio iliaca sinistra (+)
Perkusi : timpani (+), pekak hepar (+)

Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)


Status Lokalis

Status Lokalis Genitalia


Regio Scrotalis Dextra
I : Terdapat massa dengan bentuk agak lonjong dengan ukuran + 4x4
cm didaerah skrotum dextra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya
dan tidak terdapat tanda-tanda radang
P: Teraba massa di daerah skrotum dextra dengan ukuran +4 x 4 cm,
permukaan rata, tidak nyeri, massa teraba lunak, benjolan tidak dapat
didorong masuk dengan jari telunjuk dalam posisi pasien berbaring
P : Timpani (+)
A : Bising Usus (+) normal
DARAH LENGKAP (06-02-2018)
Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal
WBC 8,0 x 103/ul N 4.0-10.0 x 103/ul
1,5 x 103/ul N 0,8 – 4,0 x 103/ul
Lymph
18,7 % ↓ 20-40%
0,6 x 103/ul N 0,1-1,5 x 103/ul
Mid
7,0% N 3.0-15.0
5,9 x 103/ul N 2-7 x 103/ul
Gran
74,3 % ↑ 50-70%
RBC 5,06 x 106/ul N 3,5-5,5 x 106/ul
HGB 14,7 g/dl N 11-15 g/dl
HCT 42,3 % N 37-47 %
MCV 83,7 fL N 80-100 fL
MCH 29,1 pg N 27-34 pg
MCHC 34,6 g/dl N 32-36 g/dl
PLT 111 x 103/ul ↓ 150-450 x 103/ul
ASSESSMENT / DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Kerja : Hernia Scrotalis Dextra Ireponibel


Diagnosis Banding : Hidrokel
PLANNING
• PLANNING DIAGNOSIS
USG Urologi

• PLANNING MONITORING
Keluhan klinis pasien dan TTV pasien
Planning
• PLANNING TERAPI
Terapi Pre Operatif
• Infus Ringer Laktat 20 tpm
• Inj. Cefoperazone 2x1 vial
• Inj. Ketorolac 3x1 amp
Terapi Operatif
• Herniotomi
Post Op :
• Infus Ringer Laktat 20 tpm
• Inj. Cefoperazone 2x1 vial
• Inj. Ketorolac 2x1 amp, Inj. As. Traneksamat 3x1 amp.