You are on page 1of 17

MORNING REPORT

IDENTITAS PASIEN
 Nama Lengkap : Ny. MF
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 44 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 Pendidikan : SD
 Alamat : Ngawen, Sidayu, Gresik
 Tgl Periksa : 17/9/2018
 Jam masuk : 19.00
ANAMNESA
 KELUHAN UTAMA
Nyeri Perut
ANAMNESA
RPS
Nyeri perut sejak kemarin
Nyeri hilang timbul
Perut terasa kembung
ANAMNESA
 RPD
DM (-), HT (-)
ANAMNESA
RPK
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
ANAMNESA
 RPO
PEMRIKSAAN FISIK
Status Pasien
 Keadaan umum : cukup
 GCS : 456
 Tekanan Darah : 221/121 mmHg
 Nadi : 95 x/menit
 Pernafasan : 21 x/menit
 Suhu : 37,3 ˚C
KEPALA /LEHER
◦ Rambut : normal

◦ Mata : normal , Anemis -/- , ikterus +/+

◦ Telinga : normal

◦ Hidung : normal , dypsneu (–)

◦ Mulut : normal , sianosis (-), bibir kering (-) , lidah kotor (–)

◦ Leher : normal , pembesaran KGB (-) , pembesaran tiroid(-) ,


peningkatan JVP (-) ,
PEMERIKSAAN PARU

 Inpeksi : Pergerakan dada kanan-kiri simetris, retraksi (-/-)

 Palpasi : Fremitus raba & suara simetris kanan kiri.

 Perkusi : Sonor pada paru KIRI dan KANAN

 Auskultasi :Suara nafas vesikuler +/+, wheezing-/-, ronkhi -/-


PEMERIKSAAN JANTUNG

 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

 Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra


 Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II PSL dekstra
bawah ICS IV Parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas ICS II
PSL sinistra bawah ICS V MCL sinistra

 Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)


ABDOMEN
 Inspeksi : Soepel

 Auskultasi : BU (+) normal

 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+),


Hepar (-), Lien (-)

 Perkusi : timpani
EKSTREMITAS
 SUPERIOR : Akral hangat +/+
Oedem -/-

 INFERIOR : Akral hangat +/+


Oedem -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB 11,1 11.4 g% - 15.1 g%

Leukosit 7.400 4500 - 11000


Trombosit 457.000 150000 - 450000
BUN 9.4 4.8 – 23 mg/dl

Serum Creatinine 0,88 0.5 – 1.2 mg/dl


SGOT 66,2 0 – 31 UL

SGPT 84,8 0 – 32 UL
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Na 143 135 - 145 mmo/L


Ka 2,8 3.48 – 5.5 mmo/L
Cl 99 98 – 108 mmo/L
GDA 141 < 200 mg/dl
Bilirubin direct 11.48 <0.2mg/dL
Bilirubin total 13.07 0.1 – 1.2mg/dl
Problem List Initial
Assesment Planning
TPL
PPL
• Ku :cukup Planning Diagnosa:
LED
 RPS DL
Nyeri perut USG
- 1 hari sebelum MRS Icterus Icterus
- nyeri hilang timbul
- Mual (-), Muntah (-), sakit kepala (-)
Planning Terapi:
 Bedrest
 Inf. D5 : Aminoleban 1:1
 Inj. ranitidin 2x1 amp
HT HT  Inj Ondansentron 1x1 amp
 RPD  UDCA 3x1
HT (-)
- Tidak Pernah kontrol Sirosis Hepatis Sirosis Hepatis Planing Monitoring :
DM (-) - Keluhan utama
- Vital sign
THANKYOU