CASE REPORT SESSION

LOW BACK PAIN E.C EC PIRIFORMIS

SYNDROME + OA GENU
Preseptor:
Ami rachmi, dr., sp.kfr.
Presentan:
Bakti Gumelar
Eneng utari vitaloka

Ilmu kedokteran fisik dan rehabilitasi

Program Pendidikan profesi dokter
Universitas islam bandung
Rsud al-ihsan, bandung
2018
IDENTITAS PASIEN

- Nama : Ibu S
- Usia : 51 tahun
- Pekerjaan : IRT
- Alamat : Bojongsoang
- St. Menikah : Menikah
- Tanggal periksa : 5 juni 2018
 ANAMNESIS
Keluhan utama :
Nyeri bokong
Keluhan penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri bokong kanan dan kiri yang dirasakan sejak 2 bulan yang
lalu. Keluhan dirasakan sampai ke paha bawah. Keluhan muncul setelah pasien jatuh dengan posisi
duduk. Keluhan dirasakan sepanjang hari dan paling nyeri dirasakan ketika bangun tidur. Pasien
mengatakan keluhan berkurang jika beristirahat dengan berbaring terlentang. Pasien mengatakan
sakit yang dirasakan masih bisa ditahan namun pasien mengatakan aktivitas sehari – harinya
sedikit terganggu.
Keluhan dirasakan bertambah berat pada saat beraktivitas khususnya pada saat berdiri,
berjalan dan duduk terlalu lama. Pasien menyebutkan bahwa keluhannya menyebabkan pasien
tidak dapat berjalan lama, hanya sekitar 30 menit. Keluhan ini juga disertai nyeri yang dirasakan pada
kedua lututnya.
 Keluhan nyeri lutut ini telah dirasakan oleh pasien selama kurang lebih 3 bulan yang lalu,
awalnya dirasakan hanya pada kaki kanan namun sekarang pada lutut kirinya mengeluhkan nyeri. Rasa
nyeri yang dirasakan pasien berupa rasa perih, muncul secara tiba-tiba, dan tidak menjalar ke daerah
anggota badan lainnya. Nyeri muncul apabila pasien berjalan di jalan yang menurun, naik tangga,
berdiri lama, dan terasa lebih nyeri apabila pasien berdiri dalam waktu yang lama. Untuk meredakan
rasa nyerinya biasanya pasien beristirahat dan meminum obat antinyeri dari dokter. Karena rasa
nyerinya pasien tidak lagi dapat melakukan pekerjaan rumah yang mengharuskan pasien untuk beridiri
dalam waktu yang lama seperti memasak serta menyapu, dan pasien memakai kursi jika sedang solat.
Untuk keluhan nyeri lutut ini pasien telah berobat ke dokter dan diberikan obat antinyeri yang pasien
tidak ingat namanya. Keluhan nyeri dirasakan membaik setelah pasien mengkonsumsi obat tersebut,
tetapi nyeri tetap muncul kembali apabila pasien berdiri lama.
 Keluhan nyeri bokong ini tidak disertai disertai dengan demam, nyeri kepala hebat, mual
dan muntah, penurunan berat badan, adanya kesemutan dan menyangkal adanya baal. Pasien
menyangkal nyeri pinggang disertai nyeri saat buang air kecil, pasien juga menyangkal pernah
melakukan tindakan operasi sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki tekanan darah tinggi
sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat asam urat yang tinggi. Pasien menyangkal memiliki penyakit
diabetes, kolesterol tinggi dan tidak terdapat riwayat penyakit apapun dari keluarganya.
 Pemeriksaan Fisik :
– Keadaan umum: Tampak sakit sedang
– Kesadaran : Kompos Mentis
– Gait : Antalgic
 Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/90 mmHg
- Nadi : 84x/menit
- Pernafasan : 22x/menit
- Suhu : 36.5°c
PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala :Konjungtiva anemis - / -, Sklera ikterik - / -

 Leher : Pembesaran KGB tidak teraba
 Thoraks : bentuk dan gerak simetris
- Jantung : bunyi jantung murni , regular, murmur (-)
- Paru-paru : VBS kiri = kanan, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
 Abdomen : Datar, lembut, Hepar/Lien tidak teraba, Bising usus (+)
 Tulang belakang : tidak ada deformitas, tidak ada gibus
 Ekstremitas : NT + bokong kanan dan kiri
STATUS NEUROLOGIS

Tanda Iritasi Radiks Fungsi motorik

 Laseque : +/+  Kekuatan Kontraksi (Skala 0-5)
 Kernigs : -/-
5 5
 Patrick : -/-
4 5
Piriformis test : +/-
Keadaan Otot
 Tonus : baik/baik
 Massa : normal
 Nyeri tekan : + pada bokong
kanan dan kiri
Pemeriksaan Genu:
Inspeksi :
- Deformitas : varus
- Patellar kemerahan : -

Palpasi :
• Krepitasi +/+
• Nyeri tekan +/+
• Patelar grinding +/+
Fungsi sensorik Reflek patologis
 Raba Halus : +/+  Babinski : -/-
 Chaddock : -/-
Refleks fisiologis  Oppenheim : -/-
 Bicep : +/+  Gordon : -/-
 Tricep : +/+  Scheiffer : -/-
 Patella : +/+
 Achilles : +/+ Otonom
BAB (+), BAK (+), Keringat (+)
 Diagnosis Banding :
- Low Back Pain ec Piriformis Syndrome + Osteoarthritis Genu Bilateral
- Radiculopathy lumbar

 Diagnosis Kerja :
Low Back Pain ec Piriformis Syndrome + Osteoarthritis Genu Bilateral
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Imaging modalities
- X-ray Lumbosakral AP/Lateral
- CT scan
- MRI
- X-ray Genu AP/Lateral
Penatalaksanaan

Non Farmakoterapi
 Edukasi mengenai penyakit yang diderita
 Konsul rehab medik untuk dilakukan fisioterapi

Farmakoterapi
• Meloxicam 15 mg tab 1x 1
PROGNOSIS

 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
ANATOMI SPINE
BAGIAN TULANG LUMBAR
JOINT TULANG LUMBAR
OTOT
 Otot dengan origin dari spinae lumbar
 Anterior
 Psoas
 Quadratum lomborum

 Posterior
 Latisimus dorsi
 Paraspinalis

(ekstensor spine)
OTOT
 Abdomen
NERVE
DEFINISI

• Suatu gejala yang dapat terlokalisasi

diantara iga ke 12 dan inferior gluteal folds,
dengan atau tanpa adanya nyeri pada
tungkai dengan berbagai sebab,

• Keluhan ini dapat demikian hebatnya

sehingga pasien mengalami kesulitan dalam
pergerakannya
EPIDEMIOLOGI

50-80%% terjadi Wanita>60 tahun

pada orang Pria=wanita memiliki resiko
dewasa lebih tinggi

Urutan kedua
400.000 kasus
tersering setelah
karena pekerjaan
nyeri kepala
FAKTOR RESIKO
ETIOLOGI

 Disk hernia
 Stenosis spinalis lumbalis
 Fraktur tulang belakang
 Tumor metastatik
 Osteomyelitis
KLASIFIKASI

Berdasarkan waktu

Acute LBP Subacute LBP Chronic LBP

(4 minggu) (2-6 bulan) (> 6 bulan)
 Nyeri muncul
seketika,
terlokalisir, spasme
Traumatik
Lingkup kerja
terbatas

Lumbal
Degeneratif spondilosis,
Berdasarkan
etiologi Osteroarthritis

Inflamasi Reumatoid arthritis

Neoplastik
 Skoliosis,
Kongenital
displastik

Infeksi vertebral
Infeksi disk
Berdasarkan
etiologi
Lumbal strain
Muskuloskeletal akut dan kronis,
LBP mekanis

Abdominal aortic
Vaskular aneurysm, renal
artery thrombosis
PEMERIKSAAN

• Site, Onset, Characteristic,

Radiating
• Associating, Timing,
Excacerbation, Severity
Anamnesa • Gejala sistemik : mual
• Efek terhadap aktivitas, tidur
• Pengobatan dan terapi
sebelumnya
 • Gait dan koordinasi
• Refleks otot
Pemeriksaan • Atrofi ototlsegue
neurologis • Kekuatan otot
• Pemeriksaan sensorik
• Tes
 • Radiografi
Pemeriksaan • CT scan
pendukung • MRI
• EMG
INTERVENSI REHAB MEDIK PADA LBP

Edukasi
proper body
Terapi latihan
mechanics

Saat berdiri, jalan,

posisi duduk, posisi Penggunaan
tidur, hindari olahraga ortosis
kontak satu lawan satu

Terapi
Farmakoterapi
modalitas
PROGNOSIS
LBP akut : 60% penderita kembali ke
fungsi semula dalam 1 bulan

LBP subakut : 90% penderita kembali

dalam 3 bulan

LBP kronik : sedikit kemungkinan

membaik
PIRIFORMIS SYNDROME
ANATOMI PIRIFORMIS MUSCLE

Otot piriformis berorigo pada

permukaan anterior sacrum, biasanya
pada level vertebra S2 – S4, atau
mendekati kapsul sacroiliaca joint.
Otot ini berinsersio pada bagian
medial superior dari trochanter mayor
melalui tendon yang mengelilinginya
dimana pada beberapa individu
bersatu dengan tendon obturator
internus dan gemellus
 Otot ini dipersarafi oleh saraf spinal
S1 dan S2, dan kadang-kadang juga
oleh L5.
Otot piriformis termasuk group otot
external rotator hip bersama 5 otot
lainnya yaitu obturator externus dan
internus, gemellus superior dan
inferior, dan quadratus femoris.
Otot piriformis berfungsi sebagai eksternal rotator, menopang otot
abduktor, dan fleksor sendi pinggul, memberikan stabilitas postural selama
ambulasi dan berdiri
 DEFINISI

Gangguan neuromuskular terjadi ketika sciatic nerve terkompresi atau

teriritasi oleh m. piriformis yang menyebabkan nyeri, kesemutan dan
baal pada bokong dan ke sepanjang sciatic nerve ke arah paha bawah
hingga kaki.
 EPIDEMIOLOGI

 6% dari pasien LBP di diagnosis terkena sindroma piriformis

 Laki laki 6:1 perempuan
 >50% kasus disebabkan karena trauma
 Puncak usia 40-50 tahun.
ETIOLOGI
 Primer sindrome piriformis memiliki
penyebab anatomik
 Sekunder sindrome piriformis terjadi
sebagai akibat dari adanya penyebab yang
memicu kondisi ini seperti makrotrauma,
mikrotrauma, efek massa ischemic dan
lokal iscemic.
FAKTOR RESIKO

 Trauma pada bokong atau regio gluetal

 Pemain ski, supir truk, pemain tennis dan orang yang bersepeda jarak jauh
memiliki resko tinggi.
 Pada orang-orang dengan “morton foot”, prominent head metatarsal
menyebabkan instabilitas memicu kontraksi eksternal hip selama berjalan.
 Variasi anatomi dari sciatic nerve terhadap m. piriformis adalah penyebab
berkembangnya sindroma ini.
MEKANISME

Berdasarkan etiologi  penyebab primer dan sekunder .

 Penyebab primer terjadi akibat kompresi saraf langsung akibat trauma atau faktor
intrinsik musculus piriformis, termasuk variasi anomali anatomi otot, hipertrofi
otot, inflamasi kronik otot, dan perubahan sekunder akibat trauma seperti
perlengketan.
 Penyebab sekunder termasuk gejala yang terkait lesi massa dalam pelvis, infeksi,
anomali pembuluh darah atau simpai fibrosis yang melintasi saraf, bursitis tendon
piriformis, inflamasi sacroiliaca, dan adanya titik-titik picu myofascial.
 Penyebab lain dapat berasal dari: pseudoaneurysma arteri gluteus inferior,
sindrom piriformis bilateral terkait dengan posisi duduk yang berkepanjangan,
cerebral palsy terkait dengan hipertonus dan kontraktur, arthroplasti panggul
total, dan myositis ossificans.
Otot piriformis dapat menjadi stres dan
inflamasi yang disebabkan oleh mekanika
tubuh yang buruk dalam kondisi kronis atau
cedera akut sehingga mengakibatkan
terjadinya iritasi pada saraf sciatic yang terletak
di bagian proksimal otot piriformis. Saraf sciatic
yang teriritasi dapat terjadi diantara anterior ke
otot piriformis atau posterior ke obturator
internus/ gemelli compleks pada ischial
tuberosity.
MANIFESTASI KLINIS
DIAGNOSIS

 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
Palpasi
Pasien akan merasakan nyeri pada greater sciatic notch, sendi sacroilliac dan sepanjang
otot piriformis
Test ( Piriformis sign, lasegue sign, freiberg sign, beatty sign dan pace sign)
• Pemeriksaan penunjang
Neurofisiologi test  electromiografi (EMG), hasil : normal pada otot bagian proksimal
piriformis dan abnormal pada otot bagian distal
Radiography memiliki keterbatasan untuk mendiagnosis piriformis sindrom, dengan MRI
dan CT scan akan terdapat pembesaran dari otot piriformis.
1. Piriformis sign
Kontraksi otot piriformis  ipsilateral external hip
rotasi
Ketika pasien relaksasi dengan posisi supinasi,
ipsilateral kaki ekternakl rotasi
Kaki akan terasa nyeri jika digerakkan ke midline
2. Lasegue sign
3. Freiberg sign
Pasif internal rotasi nyeri +
4. Pace sign
Tes FAIR ( flexi, adduksi, dan internal rotasi), dilakukan dalam
posisi lateral recumbent, dengan sisi yang terkena naik,
pinggul di tekuk dengan sudut 60 derajat, dan lutut ditekuk
dengan sudut 60 – 90 derajat. Saat menstabilkan pinggul,
penguji internal rotasi dan adduksi pinggul dengan
memberikan tekanan ke bawah ke lutut.
Sebagai alternatif, tes FAIR dapat dilakukan dengan pasien
terlentang atau duduk, lutut dan pinggul tertekuk, dan
pinggul dirotasi medial, sementara pasien menolak upaya
pemeriksa untuk memutar dan menarik pinggul secara
eksternal.
5. Beatty test
Pasien berbaring pada sisi yang tidak
nyeri, kemudian mengangkat dan
memegang lutut superior sekitar 4 inchi
dari meja pemeriksaan.
Jika nyeri  +
DIAGNOSIS BANDING
EXERCISES
EXERCISES FOR PIRIFORMIS SYNDROME FOCUS ON STRETCHING AND STRENGTHENING THE HIP MUSCULATURE.
OSTEOARTHRITIS
DEFINISI
Osteoartritis adalah suatu penyakit sendi degeneratif yang berkaitan
dengan kerusakan kartilago sendi, merupakan suatu penyakit
kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan tidak
diketahui penyebabnya, meskipun terdapat beberapa faktor resiko
yang berperan.
EPIDEMIOLOGI

• >21% dewasa di US
• Penyebab kecacatan kedua setelah penyakit jantung
iskemik pada pria usia > 50 tahun yang
menyebabkan gangguan dalam bekerja.
• Meningkat pada usia 60 tahun
• Wanita > Pria
FAKTOR RISIKO
1. Usia
 Prevalensi dan beratnya penyakit osteoartritis semakin meningkat dengan
bertambahnya umur.
2. Jenis kelamin
 wanita lebih sering terkena osteoartritis pada sendi lutut
 laki-laki lebih sering terkena osteoartritis paha, pergelengan tangan dan leher.
3. Pekerjaan
 pekerjaan berat maupun pemakaian satu sendi yang terus-menerus berkaitan
dengan peningkatan risiko osteoartritis.
4. Kegemukan: peningkatan beban pada sendi
5. Suku bangsa
 osteoartritis genu lebih sering ditemukan pada orang Asia,
 osteoartritis panggul lebih sering pada orang Kaukasia.
 osteoartritis paha lebih jarang pada kulit hitam dan asia dibanding
kaukasia.
6. Genetik
 adanya mutasi pada gen prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk
unsur-unsur tulang rawan seperti kolagen tipe IX dan XII, protein
pengikat atau proteoglikan
7. Faktor lain
 tingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan risiko
timbulnya osteoartritis.
 Trauma
MANIFESTASI KLINIS
1. Nyeri sendi (bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat
istirahat)
2. Penurunan ROM
3. Kekakuan sendi
4. Krepitasi
5. Pembengkakan sendi
6. Perubahan gaya berjalan dan gangguan fungsi sendi
7. Tanda inflamasi akut sendi : peningkatan suhu, nyeri tekan,
gangguan gerak, kemerahan
SPECIAL TEST
• patellar grinding
Patella
• patellar tracking
• anterior drawer test
ACL
• lachman test
• posterior drawer test
PCL
• posterior sag sign

MCL • valgus stress test

LCL • varus stress tesrt

• Apley's grinding
Meniscus
• McMurray's test
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Digunakan 2 sisi (AP dan lateral)
staging system of Kellgren

Cardinal Sign Osteoarthritis:

• Penyempitan celah sendi yang
sering asimetris (lebih berat pada
bagian yang menanggung beban)
• Peningkatan densitas (sklerosis)
tulang subkondral)
• Kista tulang
• Osteofit pada pinggir sendi
• Perubahan struktur anatomi sendi
STADIUM OA
DIAGNOSIS OA GENU DARI AMERICAN COLLAGE OF
RHEUMATOLOGY
Klinis Klinis dan Lab Klinis dan
Radiologi
Nyeri lutut + Nyeri lutut + Nyeri lutut +
minimal 3 dari 6 minimal 5 dari 9 minimal 1 dari 3
kriteria berikut : kriteria berikut : kriteria berikut :
•Umur > 50 tahun •Umur > 50 tahun •Umur > 50 tahun
•Kaku pagi < 30 •Kaku pagi <30 •Kaku pagi < 30
menit menit menit
•Krepitus •Krepitus •Krepitus
•Nyeri tekan •Nyeri tekan
•Pembesaran •Pembesaran +
tulang tulang
•Tidak panas •Tidak panas OSTEOFIT
pada perabaan pada perabaan
•LED < 40 mm/jam
•RF < 1: 40
•Analisis cairan
sendi normal
 TERAPI
Tujuan terapi :
 Mengurangi rasa sakit,
 Meningkatkan fungsi aktivitas hidup sehari-hari dan mobilitas,
 Mencegah dan memperbaiki kelainan bentuk
• Mencegah perkembangan penyakit.

77
TERAPI

Flexibility Strengthening

joint
modalities
protection
DAFTAR PUSTAKA

 Anatomi Klinis Dasar: Keith L. Moore

 By John W. Norbury, MD; Jamie Morris; Kelly M. Warren, et all. Diagnosis and
Management of Piriformis Syndrome. Practical Neurology May/june 2012
 Durrani Z, Winnie AP. Piriformis muscle syndrome: an underdiagnosed cause of sciatica. J
Pain Symptom Manage 1991; 6(6):374–379.
 Mehta S, Auerbach JD, Chin KR. Extra-spinal disorders: Piriformis Syndrome. April 2006.
[cited 2009 May 5]. Available from URL: http:// www.imissurgery.com/pdf/Slipman-Ch123-
Piriformis%20Syndrome.pdf
 Subhasis Ranjan Mitra, Souvik Roy, Alok Sovon Dutta, Arijit Ghosh, Rajib Roy, Amit Kumar
Jha. “Piriformis Syndrome: A Review”. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences
2014; Vol. 3, Issue 14, April 07; Page: 3804-3814, DOI: 10.14260/jemds/2014/2362
 Boyajian-O’Neil L, McClain R, Coleman M and Thomas P. Diagnosis and Manajement of
Piriformis Syndrome: An Osteophatic Approach. JAOA. November 2008
TERIMA KASIH