UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR

ORREGO
CUIDADO DE ENFERMERÍA
AL PACIENTE CON
TRAUMATISMO ENCÉFALO
CRANEANO

ENFERMERÍA EN SALUD DEL INTEGRANTES

ADULTO III - Bejarano Reyes, María. - Gutiérrez Chanta, Shirley
- Herrera Reyes, Lizet - Lagos Calderón, Angie
DOCENTE: Ms. Miriam Marín Araneda - Tello Alejandría, Karen
- Temoche Culquicondor, Cinthia
• Explica las funciones del cerebro.
• Define Traumatismo encéfalo craneano
• Identifica a nivel internacional, nacional y local la epidemiologia de TEC.
• Determina la etiología de TEC.
• Determina los Factores de Riesgo de TEC.
• Analiza la fisiopatología del TEC.
• Determina la Clasificación de TEC.
• Fundamenta los signos y síntomas del TEC.
• Identifica la importancia clínica de las pruebas diagnosticas del TEC.
• Describe el tratamiento del TEC.
• Explica las complicaciones de un TEC.
• Menciona la Valoración de Enfermería en el Cuidado de TEC.
• Enuncia correctamente los Diagnósticos de enfermería en los 3 niveles.

CAPACIDADES
• Demuestra motivación e interés
aportando ideas durante el desarrollo
de la sesión de aprendizaje -
enseñanza.

• Participa con actitud crítica y reflexiva

durante la sesión de aprendizaje.

ACTITUDES
VIDEO:
https://www.youtube.com/watch?v=UsvlAsB-hLA
Según la OMS : EL TEC es
una afectación del cerebro
causada por una fuerza
externa que puede producir
una disminución o disfunción
del nivel de conciencia y
conlleva una alteración de
las habilidades cognitivas,
físicas y/o emocionales del
individuo.
Según Mario Rodríguez
Murillo: El TEC es una
lesión causada por
fuerzas bruscas de
aceleración,
desaceleración,
produciendo un estado
de inconciencia de 20
minutos o menor.
 Según Farreras Rozman:
El termino TCE son todos
aquellos pacientes con
lesiones traumáticas que
afecten a tejidos blandos de
la cabeza y/o de la cara, al
esqueleto craneofacial o al
encéfalo,
independientemente de que
presenten o no afección
neurológica.
conciencia, que conlleva una
Según Jorge Nogales
Gaete: Traumatismo
encéfalo cráneo es como
una afectación del cerebro
causada por una fuerza
externa que puede producir
una disminución o
alteración del estado de
alteración de la habilidades
cognitivas o del
funcionamiento físico.
 A NIVEL MUNDIAL:
En España mueren de manera inmediata por accidente de tráfico más de 4000 personas al
año.siendo el 90% que se deben a lesiones de la cabeza.
En USA se producen 1.2 millones de muertes por accidente de tránsito.

A NIVEL NACIONAL:
En el Perú, según el informe de la OPS de 1998, los traumatismos son la 2da causa de
mortalidad con una tasa de 29.3 por 1000,000 habitantes, siendo el TEC es causante de la
tercera parte de las muertes por trauma.

A NIVEL LOCAL:
Trujillo, es considerada como la segunda cuidad del país en donde ocurre más accidentes de tránsito;
por ende el número de muertes y lesiones causadas por este daño han alcanzado cifras alarmantes. Un
estudio realizado en los hospitales: de 67 personas que fallecieron por TEC en accidentes de tránsito, el
88% son varones mientras que el 12 % son mujeres. Así mismo del total de personas fallecidas, el
59.7% son menores a 30 años mientras que el 40% son mayores a 30 años.
ACELERACIÓN
Esto se produce cuando la cabeza
sigue en movimiento en línea
recta

El tejido cerebral se ve afectado por

los cambios que se producen en la
aceleración y la desaceleración
DESACELERACIÓN

Cuando esto se
Si la cabeza choca contra un
detiene bruscamente ,
objeto inmóvil y se detiene se
la cabeza continua su
produce lesión de
movimiento.
desaceleración.

En los tejidos
blandos de las zonas
laterales del cerebro.
PENETRACIÓN o Objeto agudo en movimiento rápido
PERFORACIÓN: contra la cabeza o viceversa.
(Ejemplo: un proyectil de arma de
fuego que encuentra una cabeza).

GOLPE CONTRA
GOLPE Las lesiones de
un golpe Se dan en el
tejido cerebral
FACTORES DE RIESGO

Consumo
Edad excesivo de
Enfermedades
alcohol.
neurológicas.

Ambiente Accidentes
 FISIOPATOLOGÍA
LESIÓN
PENETRANTE
MECANISMOS DE LESIÓN
CEREBRO
LESIÓN POR
EL FENOMENO
DE CONTACTO

LESIÓN POR
ACELERACION-
DESACELERACION

LESIÓN POR
ROTACIONAL
 • cuando un cuerpo extraño atraviesa de forma
forzada la bóveda craneal lesionando las capas
LESIÓN PENETRANTE meníngeas, vasos sanguíneos cerebrales, y el tejido
cerebral.

LESIÓN POR EL FENÓMENO • cuando el objeto golpea la cabeza con un palo,

DE CONTACTO botella, etc

• se producen cuando la cabeza sigue un movimiento

LESIONES DE ACELERACIÓN – en línea recta.
DESACELERACIÓN • El tejido cerebral se ve afectado por los cambios que
se producen en la aceleración y desaceleración

• se producen cuando el movimiento de la cabeza

LESIONES DE ROTACIÓN genera una fuerza de rotación que desgarra el tejido
cerebral.
LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

Es el daño directo causado por el impacto del

LESIONES PRIMARIAS trauma o por los mecanismos de aceleración-
desaceleración

HEMORRAGIA
FRACTURAS CONMOCIÓN CONTUSIÓN
INTRACRANEAL
DEL CRÁNEO CEREBRAL CEREBRAL
FRACTURA DE CRÁNEO

es la ruptura de Se pueden dar

uno o más en: lineal,
huesos que deprimida,
forman el cráneo conminuta, etc.

CONMOCIÓN CEREBRAL

Ocurre cuando Este repentino como resultado

un golpe provoca movimiento da la interrupción
que la cabeza se puede causar de la función
mueva que el cerebro se cerebral normal
violentamente golpee contra el
para adelante y cráneo
para atrás
CONTUSIÓN CEREBRAL

• Es un tipo de daño • puede estar asociada

cerebral adquirido, es con micro
un trauma en el hemorragias
tejido cerebral. múltiples,
pequeños vasos
sanguíneos con fugas
en el tejido cerebral.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

ocurre cuando de una

Ello resulta en
forma espontánea y repentina hipertensi
sangrado que se
súbita hay ruptura ón intracraneal y un
acumula en
de un vaso probable accidente
el parénquima
sanguíneo dentro cerebrovascular he
cerebral causando:
del cerebro morrágico
 LESIONES
SECUNDARIAS
HEMATOMA SUBDURAL
ocurre al haber acumulación de
sangre debajo de la cubierta del
cerebro (llamada duramadre). La
sangre proviene de pequeñas
venas que se han roto.
Se desarrolla como consecuencia de la injuria
primaria, desarrollando sangrados, edemas,
hiperemia, trombosis y otros procesos
HEMATOMA EPIDURAL
Es una hemorragia arterial que HEMATOMA INTRACEREBRAL
se sitúa entre el cráneo y la
son acumulaciones de sangre
duramadre, La hemorragia se
dentro del cerebro o entre el
origina con mayor frecuencia por
cerebro y el cráneo. Proviene de
un desgarro de la arteria
la ruptura de vasos cerebrales.
meníngea media o una de sus
ramas.
 Dificultad
Pérdida de la Anomalías
para abrir los
conciencia pupilares
ojos

Síndrome de
Cefalea post – Convulsiones
conmoción

Lesiones en
Confusión el cuero Vómitos Vértigo
cabelludo

Reflejo
Amnesia Mareos corneal Hemiparesia
ausente
CONMOCIÓN CEREBRAL

Actuar de manera algo

confusa, sentirse
incapaz de Náuseas y vómitos Ver luces centelleantes
concentrarse o no
pensar con claridad

Pérdida de la memoria
(amnesia) de hechos
Estar soñoliento, difícil
ocurridos antes de la Sensación de haber
de despertar o cambios
lesión o "perdido el tiempo"
similares
inmediatamente
después

Pérdida del
Anormalidades en el
Dolor de cabeza conocimiento durante
sueño
un lapso bastante corto
 HEMATOMA EPIDURAL

Confusión Pupila dilatada en un ojo Náuseas o vómitos Mareo

pérdida del
conocimiento, luego un
Debilidad en parte del
Somnolencia o período de lucidez
cuerpo, generalmente
Dolor de cabeza (fuerte) alteración del nivel de mental y después un
en el lado opuesto al de
lucidez mental rápido deterioro de
la pupila agrandada.
nuevo hasta
la inconsciencia
 HEMATOMA SUBDURAL

Dificultad con
Lenguaje Dolor de Letargo o Pérdida del
el equilibrio o
confuso cabeza confusión conocimiento
la marcha

Náuseas y Problemas del

Entumecimiento Crisis epilépticas Debilidad
vómitos habla
 • Pueden dar trastornos de fuerza
(hemiparesia), de sensibilidad, de campo
HEMATOMA
visual, de lenguaje, etc. Si son grandes
INTRACRANEAL:
pueden provocar coma o muerte.
FRACTURA BASE DE CRÁNEO
Equimosis
periorbitaria:
Signo de
mapache
(ojos).
Rinorragia. Rinoraquia.

Otorraquia.
Hematoma
en la apófisis
Otorragia. mastoide:
Signo de
Botle.
PRESIÓN INTRACRANEANA (PIC)

Cefalea.

Vomito explosivo.

Papiledema.

Según la Triada de CUSHING: signos y

síntomas si existe incremento de la
presión intracraneal.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE FOCALIZACIÓN:

•Dolor de
cabeza

•Vomito
•Papiledema
explosivo
 muestran lesiones
RADIOGRAFIA
óseas y lesiones
DE CRANEO lineales

TOMOGRAFIA AXIAL aporta información

COMPUTARIZADA DE mas especifica sobre
CRANEO ( TAC ) lesiones intracraneales
RESONANCIA MAGNETICA
Y ANGIOGRAFIA
CEREBRAL

Sensible en lesiones
mayores de 72 horas.

EXAMENES
HEMATOLOGICOS

Hemoglobina, hematocrito,
electrolitos, glucosa, urea y
creatinina
 TRATAMIENTO INICIAL

VÍA AÉREA, Se debe intubar a los pacientes clasificados con 8 ó

VENTILACIÓN menos en la Escala de Glasgow

No se flexiona la columna
cervical, debido a que se deben
tratar como si tuvieran lesión
cervical
 ESTABILIZACIÓN Generalmente las víctimas de politraumatismos con
gran frecuencia presentan hipotensión y anemia
HEMODINÁMICA

Se deben evitar todos los movimientos Para la estabilización hemodinámica se utilizan

innecesarios del paciente ya que durante diferentes soluciones tanto cristaloides como
estos se pueden presentar periodos de coloides, entre ellas poligelatinas, dextrano e
hipotensión. hidroxietil, almidón
 TRATAMIENTO POSTERIOR
TRATAMIENTO
RESPIRATORIO:
El paciente en coma no está
anestesiado y por lo tanto
requiere analgesia y sedación
para prevenir aumento de la
presión intracraneal.
Requiere además relajación
muscular y ventilación
mecánica
MONITORIZACIÓN Y
MANEJO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO DE PRESIÓN
INTRACRANEAL: Las complicaciones
inmediatas o de primeros
El tratamiento de la presión
días, son el edema cerebral
intracraneal se debe iniciar
solo o asociado a hematomas
cuando llega a 20 mmHg
o hemorragias
se utilizan relajantes musculares,
sedación, manitol, barbitúricos,
hiperventilación, retiro de
líquido cefalorraquídeo por
medio de punción ventricular,
furosemida, solución salina
hipertónica, hipotermia y otras
medidas
COMPLICACIONES
 El 50% de los pacientes con respiración espontánea
HIPOXIA: presentan hipoxia y el 40% del total de pacientes acaban
desarrollando un proceso neumónico

Por la disminución de los reflejos de la vía aérea y a la

NEUMONÍA:
aspiración de contenido gástrico

Caracterizado por congestión vascular pulmonar marcada,

EN EL SIST. EDEMA PULMONAR: hemorragia intra-alveolar y líquido rico en proteínas
RESPIRATORIO

Debida a la inmovilidad a la que se encuentran sometidos

estos pacientes, situación que favorece la aparición de
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
trombosis venosa profunda
 HIPERNATREMIA Diabetes insípida

como consecuencia de la lesión o necrosis de la

hipófisis posterior al TCE severo, también se asocia
con la lesión de nervios craneales.

HIPONATREMIA

Tras el trauma, el edema cerebral puede estimular una liberación

excesiva de (ADH), lo que provocaría retención de agua e , y
aumento de la PIC.
 EN LA CAVIDAD CRANEAL

HIPERTENSIÓN VASOESPAMO EDEMA

COAGULOPATÍAS INFECCIONES
INTRACRANEAL CEREBRAL CEREBRAL

• El aumento de • Causado por la • el edema • Por la liberación • pueden ser

la PIC produce hemorragia separa los de extradurales
herniación subaracnoidea, capilares de las tromboplastina (osteomielitis),
cerebral, que si disminución del células desde el tejido subdurales
no es revertida flujo sanguíneo cerebrales, con cerebral (empiema),
provoca lo que se hace lesionado subaracnoideo
isquemia más difícil el (meningitis) o
cerebral difusa aporte de intracraneales
oxígeno y (absceso).
nutrientes
 LESIONES DE LOS PARES
EPILEPSIAS:
CRANEALES: FISTULA DEL LIQUIDO NEUMOENCEFALO:
Las crisis convulsivas que CEFALORAQUIDEO:
constituyen una Es una colección de aire
se presentan después de un
complicación frecuente de se deben al desgarro de la dentro de la cavidad
(TEC) se clasifican en
las fracturas de la base del dura madre y de la intracraneal, casi siempre en
convulsiones tempranas y
cráneo, el nervio facial es el aracnoides el espacio subaracnoideo,
tardías.
más afectado
 Debidas al establecimiento de un estado
hiperdinámico, causado por un aumento en la
EN EL SISTEMA liberación de catecolaminas, produciendo:
aumento del gasto cardíaco, frecuencia, tensión
CARDIOVASCULAR: arterial, consumo de oxígeno y aumentando el
riesgo de isquemia miocárdica
VALORACION
DE
ENFERMERIA
VALORACION INMEDIATA:
•CFV (SaO2)
•Canalizar Vía periférica
•Reposo en ángulo de 30º
•Posición adecuada
•Evaluar Escala de Glasgow
dentro de los 15 primeros
minutos
VALORACIÓN
MEDIATA
 Patrón 1: Percepción – manejo de salud
Enfermedades previas: enfermedades neurológicas con convulsiones, cardiacas
y otras; hospitalizaciones previas, tratamiento que esta recibiendo:
anticonvulsivantes, digitalicos y otros, estilo de vida: consumo de tabaco,
alcohol, drogas.

 Patrón 2: Rol y relaciones

Valoración de la comunicación y patrón de interacción social: ambiental, familiar,
ambiente laboral, cambios de conducta, nivel de dependencia al de
independencia en las actividades de la vida diaria.
 3.- Patrón Cognitivo -perceptual:

NEUROLOGICO
Estado de conciencia : alerta, embotamiento, somnolencia, confusión
, letargia , sopor y coma; valoración de capacidad de respuesta:
aplicación de la escala de como Glasgow.
ESCALA DE
GLASGOW
Orientación : tiempo , espacio y persona
Función intelectual o cognitiva: memoria (fija o inmediata, retiene o
reciente y recuerda o pasada); razonamiento abstracto; discernimiento;
capacidad de atención.
Disfunciones sensitivas: agnosia visual, táctil.
Disartria o afasia.
Disfunciones del lenguaje: motora (afasia de expresión, de Broca);
sensitiva (afasia de comprensión, de Wernicke).
Pares craneales
Signos meníngeos: signo de Kernig (valorar irritación meníngea); rigidez
de nuca.
Reflejos: pupilar, corneal, babinsky, deglución, palpebral y tusígeno.
Motora: equilibrio; coordinación de los movimientos corporales; postura y
marcha; la fuerza (manos y brazos, piernas y tobillos).
Sensibilidad: paresias en miembros superiores e inferiores.
Masa muscular; tono, fuerza.
Movimientos involuntarios: temblores, fasciculaciones.
DECORTICACIÓN.- Postura
anormal en la que la persona
esta rígida con los brazos
flexionados hacia adentro, con
los puños cerrados sostenidos
hacia el pecho y las piernas
derechas

POSTURAS ANÓMALAS
DECEREBRACIÓN.- Es una
postura corporal anormal,
manifestada por la extensión
rígida de los brazos y piernas,
inclinación de los dedos de los
pies hacia abajo y arqueo hacia
atrás de la cabeza.
SIGNOS DE DETERIORO
CEREBRAL
TRIADA DE
CUSHING

Signos de presión
intracraneal
elevada

Hipertensión Bradipnea Bradicardia

valorar presencia de cefaleas, mareos y vértigos.
Valorar actividad convulsiva.
Valorar drenajes por oído, nariz.
Valorar presencia de equimosis palpebral y eqimosis retroauricular
sobre la mastoides.
 Patrón 6: Actividad – ejercicio
Valorar permeabilidad de la via aérea: control de las secreciones, posición de la
lengua, tubos respiratorios (TOF, TET, traqueotomía); valorar las respiraciones:
tipo, frecuencia; valorar pasaje de aire en los campos pulmonares.

RESPIRATORIO:
Valorar frecuencia respiratoria, tipo, pasaje de aire en los campos pulmonares;
permeabilidad de la vía aérea; presencia de secreciones; valorar dosaje de
gases arteriales, valorar SaO2, RX de torax.

CARDIOVASCULAR
Valorar frecuencia cardiaca, PA, pulsos carotideos, periféricos, hipotermia,
edema periocular, equimosis, valorar presencia de hematomas alrededor de la
cabeza, valorar el estado neurovascular.
 Patrón 4: Nutricional – metabólico
Valorar Nauseas y vómitos, temperatura, signos de deshidratación: turgencia de
la piel, mucosas orales, lengua, sed, valorar dosaje de electrolitos: sodio,
potasio, cloro, valorar la integridad de la piel y mucosas orales, BH, problemas
de masticación y deglución, SNG, hematemesis.

 Patrón 5: Eliminación
Valorar volumen urinario: anuria, oliguria, poliuria, valorar signos de retención
urinaria: distención abdominal, valorar relajación de esfínteres, valora
evacuación intestinal normal: presencia de ruidos intestinales, valorar resultado
de muestra de orina: signos de infección por permanencia de sonda foley, valora
drenaje, apósitos: volumen y características.
 Patrón 7: Reposo - sueño
-valorar trastorno del sueño, factores que afectan el sueño, inversión del patrón
de sueño.

 Patrón 9:Afrontamiento – tolerancia al estrés

Valorar signos de ansiedad, depresión, impotencia, agresividad; conocimiento y
percepción de su enfermedad.

 Patrón 9: Autopercepción – autoconcepto

Valorar la preocupación sobre su cuerpo, su autoestima se ve alterado porque
depende de los demás, grupo de apoyo.
 Patrón 10: Sexualidad: Valora priapismo, valora la perdida de la función
sexual.

 Patrón 11: Valores – creencias: Valora su espiritualidad

DIAGNÓSTICOS
DE
ENFERMERÍA
I NIVEL
RIESGO A TEC R/C DESCONOCIMIENTO DE LOS
FACTORES DE RIESGO.
• OBJETIVO: Población lograra disminuir riesgos y prevenir un tec.
• ACCIONES DE NEFERMERIA:

 Brindar atención individualizada, de calidad y libre de riesgos.

 Mantener un ambiente terapéutico.
 Propiciar un entorno adecuado y seguro.
 Ofrecer cuidados que conserven y protejan la autonomía, dignidad y derechos de la persona.
 Ofrecer atención considerada y respetuosa.
 Brindar información oportuna, actual y comprensible.
 Mantener la coherencia, empatía, afecto no posesivo y comunicación eficaz.
 Asegurar la privacidad y curiosidad de la persona.
 Ayudar en la toma de decisiones.
II NIVEL
PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C EL AUMENTO DE LA
PRESIÓN INTRACRANEANA S/A PÉRDIDA DE AUTORREGULACIÓN
DEL FLUJO SANGUÍNEO Y PRESENCIA DE EDEMA CEREBRAL.
• OBJETIVO: Prevenir la hipertensión endocraneana y así evitar las lesiones secundarias
del sistema nervioso central.
• ACCIONES DE ENFERMERIA:
Ubique la cabeza y el cuello en posición anatómica sin flexión o extensión para favorecer
el retorno venoso yugular.
Valorar el estado de conciencia por medio de la Escala de Coma de Glasgow cada hora.
Examinar pupilas: tamaño, simetría, reacción a la luz.
Mantenga la vía aérea permeable, hiperventile con oxígeno al 100%.
Observar cualquier mirada anormal y presencia de ojos de muñeca al valorar el reflejo
oculocefálico.
Valorar los reflejos corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y sensitivo.
Valorar funciones vitales.
Observar la presencia de cualquier drenaje por oídos o nariz.
Evitar movimientos bruscos para evitar el aumento de la PIC.
Monitorear gases arteriales, mantenga la PaCO2 entre 17 y 20 mm Hg. y la PaO2 mayor
o igual a 80 mm Hg si se utiliza ventilación mecánica.
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO R/C PÉRDIDA
DE LA VOLEMIA E/P PIEL Y MUCOSAS PÁLIDAS.
• OBJETIVO: Asegurar la estabilidad hemodinámica y el control de hemorragias.
• ACCIONES DE ENFERMERIA:
 Inspeccionar en el paciente la presencia de hemorragias y su causa en ambos lados del
cuerpo.
 Evaluar la circulación: color de la piel, pulso, presión arterial, llenado capilar, nivel de
conciencia, gasto urinario, temperatura de la piel.
 Realizar extracción de muestras de sangre antes de administrar los líquidos.
 Realizar infusión de sangre o sus derivados tibios según orden médica.
 Limpiar las heridas y comprobar su extensión, profundidad y posible infección, lave con
solución salina tibia y cubra con apósitos estériles.
 Controlar la hemorragia causada por el trauma haciendo una adecuada hemostasia.
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C AUSENCIA DE FLUJO DE
AIRE, INESTABILIDAD DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS,
PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA
• OBJETIVO: Usuario mejorará el patron respiratorio ineficaz progresivamente.
• ACCIONES DE ENFERMERIA:
 Evaluar patrón respiratorio, frecuencia respiratoria y movimientos torácicos, presencia de
respiración.
 Evaluar la ventilación con la expansión torácica, la auscultación de los orificios de
entrada y salida del aire (boca y nariz) y en la línea medio axilar en donde la masa
muscular es escasa.
 Realizar extracción de cuerpos extraños como restos de alimentos, secreciones, piezas
dentarias, fragmentos óseos, entre otros.
 Elevar la cabecera a 30º ó 35º del plano horizontal.

 Manter la cabeza en posición neutra, no rotar

 Administrar oxígeno al 100%.
 Monitorizar la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno.
 Si es necesario prepare el equipo para la intubación: succionador, oxígeno, cánula de
Guedel o nasofaríngea, medicamentos, equipo de monitorización, tubos de varios
tamaños, laringoscopio con valvas adecuadas.

 Si el paciente no está politraumatizado, realice maniobra de inclinación de la cabeza con

elevación del mentón.

 Si está politraumatizado o hay sospecha de lesión medular, realice maniobra de tracción

mandibular y coloque collar rígido.
 ANSIEDAD R/C HOSPITALIZACIÓN Y ESTADO DE
SALUD E/P FACIES DE PREOCUPACIÓN Y
MANIFESTACIONES VERBALES.
• OBJETIVO: Usuario aprenderá técnicas de relajación para disminuir la ansiedad.
• ACCIONES DE ENFERMERIA:
Valorar el grado de ansiedad: Estado de alerta, capacidad para entender, respuesta ante la situación.
Entablar una relación empática y comunicación horizontal con la paciente.
Dejar que el paciente exprese sus sentimientos y dudas
Valorar gestos y / o vocablos del paciente durante la entrevista, que indiquen ansiedad y su nivel.
Explicar la evolución del estado de salud.
Brindar educación sobre los procedimientos que requiere el paciente por su estado de salud.
Enseñar técnicas de relajación como respiración y distractores como leer periódicos, revistas, etc.
Brindar apoyo emocional al paciente
Valorar la relación con sus familiares.
 ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD TISULAR R/C
REPOSO EN CAMA, HEMIPARESIA, HEMIPLEJIA E
INMOVILIDAD
• OBJETIVO: Paciente lograr mantener integridad tisular ante su estancia en el hospital.
• ACCIONES DE ENFERMERIA:
 Valorar todas las superficies cutáneas sobretodo donde hay prominencias óseas.

 Cambio de posición al paciente cada 2 horas.

 Baño diario y lubricación de la piel por medio de cremas humectantes.

 Ayudar al paciente a trasladarse de la cama a una silla tres veces al día, si tiene la
capacidad física.
 RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C DISMINUCIÓN DEL
NIVEL DE CONCIENCIA, DETERIORO DE LA
DEGLUCIÓN
• OBJETIVO: Usuario disminuirá el riesgo a aspiración progresivamente
• INTERVENCIONES:
Retirar todo objeto como por ejemplo si tiene dentadura postiza.
Elevar la cabecera de la cama, en posición semifowler.
Aspirar secreciónes
Vigilar la aparición de síntomas como tos, disnea, que indiquen dificultad
para masticar alimentos.
Verificar colocación de sonda nasogástrica antes de la alimentación.
Se administrarán pequeñas cantidades de alimento cada vez.
 RIESGO A INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS R/C
PRESENCIA DE SONDA VESICAL
• OBJETIVO: Usuario disminuirá el riesgo a infección de vías urinarias mediante los
cuidados de enfermería.
• INTERVENCIONES:
Valorar la permeabilidad de la sonda.
Observar características de la orina.
Control adecuado de balance hídrico.
Mantener una adecuada higiene y secado de genitales evitando tirar de la sonda.
Mantener la bolsa por debajo del nivel de la cintura, para evitar reflujo de la orina
hacia la vejiga.
Cambiar sonda vesical según criterio hospitalario.
 RIESGO DE INFECCIÓN R/C ALTERACIÓN DE LAS
BARRERAS NATURALES DEL ORGANISMO S/A
HERIDAS ABIERTAS.
• OBJETIVO: Utilizar técnica aséptica en todos los procedimientos para disminuir el riesgo de
infecciones intrahospitalarias
• ACCIONES DE ENFERMERIA:
 Mantener la técnica aséptica en la manipulación de las heridas y demás procedimientos invasivos.
 Controlar la temperatura corporal cada dos horas, avise la presencia de picos febriles.
 Realizar toma de hemocultivos según criterio médico.
 Administrar antibióticos según orden médica. Busque en la piel sitios de infección: rubor, calor o
secreciones, en la entrada de catéteres.
 Realizar aseo oral con antiséptico o solución bicarbonatada para disminuir la incidencia de
neumonía nosocomial.
 Mantener piel y mucosas limpias.
III NIVEL
MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO R/C
DÉFICIT DE CONOCIMIENTO SOBRE EL TRATAMIENTO Y/O
PROCESO DE REHABILITACIÓN.
• OBJETIVO: Usuario lograra mejorar su nivel de conocimiento con respecto a su
tratamiento.
• ACCIONES DE ENFERMERIA:
 Brindar educación sobre los procedimientos que requiere el paciente por su estado de
salud.

 Explicar la importancia del uso de monitores, tubo orotraqueal, catéteres y otros.

 Explique la evolución del estado de salud del niño.

 Permita la participación de la familia en los cuidados básicos del niño (baño, cambio de
pañal, humectar la piel, etc.)
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Organización mundial de salud. Definición de traumatismo cráneo encefálico[Consultado el 13 de setiembre
del 2017] Disponible en:http://www.who.int/bulletin/volumes/87/4/08-052290/es/
Farreras R. Medicina interna. Traumatismo craneal. Vol II. 18ª edición. España, 2006, pag.1700.
F. Murillo Cabezas, Mª A. Muñoz Sánchez. Traumatismo craneoencefálico. Principios de urgencias,
emergencias y cuidados críticos. Samiuc. 1999.
Organización mundial de salud. Epidemiologia a nivel mundial de TEC [Consultado el 13 de setiembre del
2017] Disponible en:http://www.who.int/bulletin/volumes/87/5/09-030509/es/
F. Murillo Cabezas, Mª A. Muñoz Sánchez. Traumatismo craneoencefálico. Principios de urgencias,
emergencias y cuidados críticos. Samiuc. 1999.
BRIAR, LASSERSON. Lo Esencial en Sistema Nervioso. 2° edición. Editorial Elsevier. España. 2004. Pág.: 3-7.
NIEUWENHUYS Rudolf. El Sistema Nervioso Central Humano. 4° edicion. Editorial Panamericana. España.
2009. Pag.: 841-849.
Nanda (2015 - 2017). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificaciones. Editorial TH Hederman,
S.Kamitsuru