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Fisiología de la coagulación

El mecanismo hemostático

Dr Luis Fernando Carranza López


Residente de 1° año de cirugía general
Fisiología plaquetaria
Aspectos históricos

 1882, Bizzozzero identificó a la plaqueta como elemento


independiente de la sangre.

 1888, Eberth y Schimmlebusch describieron la


importancia de la plaqueta en la formación de tapón
hemostático.

 1925, Aschoff demostró que el evento inicial de la


hemostasia no era la formación de la fibrina sino la
agregación plaquetaria.
Fisiología de la coagulación
Definición

• Sistema primario de defensa del organismo que tiene como principal


función mantener la integridad vascular y al mismo tiempo evitar la
perdida de sangre al exterior.

• Se puede desencadenar por diferentes mecanismos que tienen en


común, la generación de trombina y la formación de un coagulo estable
e insoluble.

• Tiene cuatro fases y un mecanismo de control.


Mecanismos De Hemostasia

 Prevención de la pérdida de sangre.


 A) Espasmo vascular.
 B) Tapón plaquetario.
 C) Formación de un coágulo.
 D) Proliferación de tejido fibroso.
Fisiología de la coagulación
Fases de la hemostasia


 Fase vascular
 Mecanismo de  Fase plaquetaria
coagulación  Fase plasmática

 Mecanismo fibrinolítico  Fase fibrinolítica

 Mecanismo de control  Fase de control


de la coagulación
Fisiología de la coagulación
Fase vascular

Vasoconstricción
 Efecto neurogénico
 Efecto miogénico

Vasodilatación
 Mediada por cininas
 Mediada por prostaglandinas
A) Espasmo vascular

Contracción
Trauma Tromboxano
de musculo
vascular A2 y plaquetas
liso

Disminución
de flujo
sanguineo
Características físicas
y químicas de las
plaquetas.
Fisiología plaquetaria

 Elementos formes de la
sangre más pequeños.

 Miden de 2 a 4 micras de
diámetro.

 Se originan por
fragmentación del
Megacariocito en la médula
ósea, o dentro de los
capilares.
Fisiología plaquetaria

 Vida media de 8 a 12 días.

 Valores normales de
150,000 a 450,000 por µL.

 En reposo es un disco
aplanado que carece de
núcleo.

 En su interior REL y
Aparato de Golgi, asi como
moléculas de
tromboastenina, actina y
miosina.
Fisiología plaquetaria

 Mitocondrias
 Sistemas enzimáticos
productores de PGI
 Factor estabilizador
de fibrina.
 Factor de
crecimiento.
 Membrana celular
llena de
glucoproteinas, y
fosfolípidos.
 Son destruidas por
los macrófagos en el
bazo.
Fisiología plaquetaria
Estructura de la membrana plaquetaria

 Membrana celular de una bicapa de fosfolípidos.


 Glicoproteínas (GP) de membrana, receptores extra e
intercelulares:
 GPIa, adhesión a la colágena en forma directa.

 GPIb/IX, adhesión a la colágena sub-endotelial, vía

factor vWF.
 GPIIb/IIIa, sitio de unión para moléculas adhesivas con

estructura Arg-Gli-Asp-X (receptor RGDX) como


Fibrinógeno, vWF, Fibronectina y Vitronectina.
Fisiología plaquetaria
Estructura interior plaquetaria

Organelos
 Gránulos Alfa
 Fibrinógeno, Trombospondina

 Factor V plaquetario, Factor von Willebrand

 Beta-tromboglobulina, Factor 4 plaquetario

 Gránulos Densos
 Calcio

 Serotonina

 ADP plaquetario

 Mitocondrias
Fisiología Plaquetaria
Adhesión

Tres posibles mecanismos:


 Adhesión a fibronectina vía la
GPIc/IIa.
 Adhesión a la colágena
subendotelial tipos I y III vía
la GPIb/IX usando como co-
factor al vWF.
 Adhesión a la colágena en
forma directa (sin vWF) vía la
GPIa.
Formación de una mono capa de
plaquetas, tapón primario
Fisiología Plaquetaria
Cambio de forma

 Mecanismo dependiente de
energía (ATP) y del calcio
intra plaquetario.
 Conversión de la actina
monomérica a filamentosa.
 Interacción de la actina con
la miosina.
 Ocasiona:
 Formación de

pseudópodos
 Centralización de los

gránulos plaquetarios.
B) Mecanismos del tapón
plaquetario
C) Formación del Coagulo

 Inicia a los 15-20 seg


hasta 1-2 minutos.
 3-6 minutos después
de la rotura del bazo,
se rellena con un
coagulo.
 20 mins – 1 hora el
coagulo se retrae.
Organización fibrosa o disolución
del coágulo
 1) Invasión de fibroblastos, para formar tejido
conjuntivo. Tejido fibroso en 1-2 semanas.
 2) Disolución del coágulo.
Factores de coagulación
Protrombina-Fibrinógeno

Protrombina: Fibrinógeno:
La protrombina tiene una Su concentración en
concentración normal en plasma es de 100-700
plasma, la cual es de 15 mg/dl.
mg/dl. Se produce a nivel
Se forma a nivel hepático.
hepático. Es
dependiente de la
vitamina K.
Mecanismo de la coagulación de
la sangre.
• Durante el taponamiento plaquetario sucede:
a) Activación de la cascada de la coagulación.
b) Formación de activadores de protrombina, en
presencia de Ca iónico.
c) Aparece la trombina y actúa sobre el fibrinógeno.
d) Se forma la fibrina.
Retracción del coágulo

 A los 20-60 minutos el coágulo se contrae y se


exprime el suero. Esto debido a la plaquetas.
 Las plaquetas liberan factor estabilizador de la
fibrina, promoviendo la retracción.
 La activación plaquetaria de miosina, actina y
tromboastenina, exacerba la retracción.
Fisiología de la coagulación
Fase plasmática

Dependientes de la vitamina K
• Factor II, factor VII, factor IX, factor X, proteína C,
proteína S

Independientes de la vitamina K
• El resto de los factores

Lábiles
• Factor V, factor VII y factor VIII

Estables
• El resto de los factores
Inicio de la coagulación

 Inicia con 3 mecanismos:


- Trauma de la pared vascular u otros tejidos.
- Trauma en la sangre.
- Contacto de la sangre con endotelio dañado o con
el colágeno u otros elementos fuera de un vaso.

Activador de
protrombina
Activador de protrombina

 Vía extrínseca.
 Vía intrínseca.
Vía extrínseca
Vía intrínseca
Fisiología de la coagulación
Vía común
VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA
FXII FXIIa

FXI FXIa FT
FVII FVIIa

FIX FIXa
Ca2+
FVIIIa
Fosfolípidos

Factor FVa
Factor Xa Ca2+
X
Fosfolípidos

FXIII

Factor II Factor IIa


(protrombina) (trombina)

FXIIIa

(soluble) (insoluble)
El mecanismo de fibrinolisis
Definición

 Sistema de regulación de la hemostasia que se encarga


de la disolución de los coágulos.

 Remueve la fibrina, previene la oclusión de los vasos y


restablece el flujo sanguíneo normal

 Esta constituido por el plasminógeno, la forma inactiva de


la plasmina, una serie de inhibidores y de activadores.
Mecanismo de fibrinolisis
Activadores

Existen tres tipos diferentes de activadores:


 Extrínsecos (endógenos)
1. Activador tipo tisular (t-PA)
2. Activador tipo urocinasa (u-PA)
De cadena simple (scu-PA) o Prourocinasa
De cadena doble (tcu-PA) o urocinasa
 Intrínsecos
1. Factor XIIa
 Exógenos
1. Estreptocinasa (SK)
2. Complejo acyl-plasminogeno (apsac)
Mecanismo de fibrinolisis
Inhibidores

Existen dos diferentes inhibidores:

1. Alfa-2-antiplasmina

2. Inhibidor del activador del plasminógeno (PAI)


PAI-1, el mas común
PAI-2, encontrado en la placenta.
Fisiología de la coagulación
Fase fibrinolítica

Plasminógeno
Activadores Inhibidores

Urocinasa Anti-Plasmina
Estreptocinasa Farmacológicos
Activador tisular Anti-Activadores
Dependiente del
Factor XII

Plasmina

Degrada Inactiva Activa

Fibrinógeno
V, VIII XII
Fibrina
Fisiología de la coagulación
Fase fibrinolítica

Malla de Endotelio
fibrina Dímero
D

Fibrinolisis
Complejo
Plasminógeno Plasmina + 2-
aTP inactivo
antiplasmina
IaTP Complejo inactivo
Endotelio
Fisiología de la coagulación
Control de la coagulación

Mecanismos involucrados

 Flujo de la sangre
 Depuración hepática
 Mecanismos de retro-alimentación en la coagulación
 Fibrinolisis
 Sistemas anticoagulantes naturales
Fisiología de la coagulación
Control de la coagulación
VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA
Antitrombina
FXII FXIIa

FXI FXIa FT
FVII FVIIa
Inhibidor de
FIX FIXa la vía del
Ca2+ factor tisular
FVIIIa
Proteína
Fosfolípidos Proteína
S
S
TrombomodulinaProteína
C TrombomodulinaProteína
C
FVa
Factor Xa Ca2+
Factor X Fosfolípidos Cofactor II de
la Heparina

Antitrombina FXIII

Protrombina Trombina

FXIIIa

(soluble) (insoluble)
Fisiología de la coagulación
Control de la coagulación

Mecanismos anticoagulantes naturales

 Heparina - Antitrombina-III
 Sistema proteína C - proteína S - Trombomodulina
 Inhibición del complejo factor VIIa - factor tisular
Fisiología de la coagulación
Control de la coagulación

Antitrombina-III

Función: inhibidor de proteasas de serina: factor Xa,


Trombina y otras mas.

Peso molecular: 65,000 Daltons

Concentraciones plasmáticas: 12 a 25 mg/dl

Vida media: 2.5 días

Metabolismo: 2 a 3 días
Fisiología de la coagulación
Control de la coagulación

Trombina

Heparina F XIa

Antitrombina III Inactiva

FIXa

FXa
Fisiología de la coagulación
Control de la coagulación

Proteína C

Función: pro enzima, forma activada: proteína Ca.


Es una Proteasa de serina.
1. Anticoagulante: inactiva al factor V y al VIII
2. Profibrinolítica: inactiva al inhibidor del activador
Tisular del plasminógeno.

Peso molecular: 62,000 Daltons


Concentración plasmática: 2.7 a 6.0 mg/l, PROMEDIO: 4
mg/l
VIDA MEDIA: 6 a 8 HORAS
Fisiología de la coagulación
Control de la coagulación

F Va

Inactiva
F VIIIa
Proteína S

Proteína C Proteína Ca

Trombina
Trombomodulina
Célula Endotelial
Fisiología de la coagulación
Control de la coagulación

Proteína S

Función: cofactor de la proteína C en asociación con la


Trombomodulina. Circula en dos formas: libre
y unida a la proteína C4b del complemento.

Peso molecular: 70,000 Daltons


CONCENTRACION PLASMATICA: 25 mg/l
Vida media: no determinada.
Fisiología de la coagulación
Fase plasmática

Modelo celular

 Iniciación
 Propagación
 Amplificación
Fisiología de la coagulación
Fase de iniciación

Lesión en pared vascular


permite el contacto
entre la sangre y las
células subendoteliales

Se expone el Factor
Tisular (TF) y se une al
FVII el cual es
posteriormente
convertido en FVIIa

El complejo entre el
TF y el FVIIa activa a los
FIX y FX

FXa se une al FVa en la


superficie celular
Fisiología de la coagulación
Fase de propagación

El complejo FXa/FVa
convierte pequeñas
cantidades de
Protrombina en trombina

La pequeña cantidad de
trombina generada
activa a los FVIII, FV, FXI
y plaquetas localmente.
FXIa convierte al FIX
en FIXa

Las plaquetas activadas


fijan FVa, FVIIIa y FIXa
Fisiología de la coagulación
Fase de amplificación

El complejo FVIIIa/FIXa
activa al FX en la
superficie de las plaquetas
activadas

El FXa en asociación con


el FVa convierte grandes
cantidades de protrombina
en trombina generando un
“impulso de trombina”

Este “impulso de trombina”


lleva a la formación de un
Coágulo estable de fibrina
Resumen

1. La Hemostasia inicia con la interacción entre el TF y


el FVIIa en la superficie de las células
subendoteliales.

2. La pequeña cantidad de trombina generada durante


la fase de amplificación activa a las plaquetas
localmente, y en su superficie se llevan a cabo las
reacciones subsecuentes.

3. El “brote” o “impulso” de trombina que se genera,


resulta en la formación de un coágulo estable e
insoluble.