You are on page 1of 25

LAPORAN JAGA

10 MEI 2018

Dian Tunjung Wija Antaresta


30101306916
NO Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruang

Wound toilet
Wound dressing
Tn. S Vulnus Laserasi regio cruris HL 2, silk no 4, tapper
1 RJ
(38 Th) sinistra needle
Amoxicilin 500 mg 3x1 tab
Ponstan 500 mg 1x1 tab
NO Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruang

2 Tn. A.F Vulnus punctum pedis Wound toilet RJ


( 40 Th) dextra Lincomycin tab 500 mg 2x1 tab
Inj.ATS 1500 IU i.m
Ponstan 500 mg 1x1 tab
NO Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruang

Wound toilet
Tn. S Vulnus Laserasi palmar Wound dressing
3 RJ
(43 Th) sinistra Amoxicilin 500 mg 3x1 tab
Ponstan 500 mg 1x1 tab
NO Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruang

Wound toilet
Ny. D.B Vulnus ekskoriatum pedis
4 Bioplacenton tube gel 15 g sue RJ
(35 th) dextra
Na diclofenac 25 mg 2x1 tab
NO Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruang
5 An.A Vulnus Laserasi regio Wound toilet RJ
(16 Th) manus dextra ±5 cm e.c. Wound dressing
kena kaca pintu Cefadroxil 500 mg 2x1 tab
Asam mefenamat 500 mg 3x1 tab
HD 6, plain catgut 4.0, tapper
needle
HL 6, silk 4.0, tapper needle
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Supir Truk
Alamat : Jepara
Agama : Islam
Ruangan : Baitul Salam 1 (B-9)
Jenis Pasien : Umum
KELUHAN UTAMA

Nyeri kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung


dengan keluhan nyeri kepala. Keluhan dirasakan
terus menerus. Keluhan timbul kurang lebih 30
menit SMRS setelah kepalanya terbentur bak truk
saat pasien menali terpal akibat terpleset. Pasien
sempat tidak sadarkan diri setelah kepalanya
terbentur. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah
1 kali SMRS, pandangan mata kabur disangkal,
riwayat trauma kepala (-), keluar cairan dari
telinga dan hidung (-), demam (-), lemah anggota
gerak (-), sesak (-). Saat di bangsal pasien
mengeluh pusing berputar jika menggerakkan
kepala (+).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat keluhan sama (-)  Riwayat operasi kepala (-)
 Riwayat trauma kepala (-)  Riwayat stroke (-)
 Hipertensi (-)  Riwayat konsumsi obat-
 Penyakit jantung (-) obatan (-)
 DM (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


 Riwayat keluhan sama (-)  Riwayat operasi kepala (-)
 Riwayat trauma kepala (-)  Riwayat stroke (-)
 Hipertensi (-)  Riwayat konsumsi obat-
 Penyakit jantung (-) obatan (-)
 DM (-)

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI


 Bekerja sebagai supir truk
 Merokok sehari ±1 bungkus
PRIMARY SURVEY
 Airway and Cervical Control
• Pasien bisa berbicara lancar dengan suara yang jelas.
• Look
Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-)
• Listen
Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel
Tidak terdapat deviasi trakea
• SpO2 100%
• Assessment
Airway clear

 Breathing
• Look
Nafas spontan, jejas (-), frekuensi nafas 20 x/menit, pengembangan
dinding dada simetris.
• Listen
Suara nafas vesikular (+/+)
• Feel
Krepitasi (-), sonor diseluruh lapang paru
• Assessment
Breathing clear
 Circulation
• Look
Telapak tangan dan kaki tampak kemerahan, tak
tampak luka, tak tampak deformitas.
• Feel
Akral hangat, CRT < 2 detik, Nadi 69x/menit,
reguler, isi cukup
• Movement
Gerak bebas (+)
• Tekanan Darah 115/67 mmHg
• Assessment
Circulation clear

 Disability
• Pupil Isokor (3 mm/3mm)
• GCS E4V5M6

 Exposure
Tidak terdapat kelainan
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Kesadara Tanda Status Gizi


Umum n vital

TD : 115/67
mmHg
Composmentis TB : 163 cm
Tampak Nadi :
sakit 67x/menit
sedang
VAS 6 RR : 20x/menit
GCS
BB : 63 kg
E4V5M6
Suhu : 36,5°C
STATUS GENERALIS

 Kepala : mesocephal, vulnus laseratum berbentuk tidak


teratur di regio parietal ukuran ±10x5 cm dasar
luka berupa calvaria, nyeri tekan (+)
 Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-)
 Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor (3 mm/3 mm)
 Telinga : otorhea (-)
 Hidung : simetris, deformitas (-), rhinorea (-)
 Bibir : simetris, sianosis (-), laserasi (-)
 Gigi : lengkap, maloklusi (-), bengkak (-)
 Leher : deviasi trakhea (-), pembesaran KGB (-), massa (-)
 Thoraks
Inspeksi : simetris, nafas tertinggal (-), masa (-), tampak
edema di sternoclavicula joint dextra,
Palpasi : fremitus fokal simetris kanan kiri, nyeri
tekan (+)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : wheezing -/-, ronchi (-/-)

 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi
Perut cembung, massa (-)
 Auskultasi
Bising usus (+) normal, metallic sound (-)
 Perkusi
Timpani , pembesaran organ (-), pekak sisi pekak alih (-)
 Palpasi
Massa (-), nyeri tekan(-), murphy sign (-)
EKSTREMITAS

Ektremitas Superior Inferior


Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2 detik < 2 detik
DIAGNOSA KLINIS
 Cidera kepala ringan
 Vulnus Laserasi regio parietal berbentuk tidak teratur ukuran
±10x5 cm dengan dasar luka berupa calvaria
 Hipoglikemia
 Hiperkloremia
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hematologi
 X-Foto Thorax
HASIL LABORATORIUM
Parameter Hasil Rujukan
Hb 14,4 13,2-17,3 g/dl
Ht 44,8 33 – 45 %
Leukosit 10,07 3,8 – 10,6 ribu/uL
Trombosit 176 150 – 440 ribu/uL
Gula Darah Sewaktu 46 (L) 75-110 mg/dl
Golongan Darah/Rh B/+ -
APTT/PTTK 22,7 21,8-28,0 detik
Kontrol 25 21,1-28,5 detik
PPT 11,5 (H) 9,3-11,4 detik
Kontrol 10,6 9,3-12,5 detik
HBsAg Kualitatif Non Reaktif
Ureum 29 10-50 mg/dl
Creatinin 1,17 0,7-1,3 mg/dl
Natrium 143,7 135-147 mmol/L
Kalium 3,61 3,5-5 mmol/L
Chloride 108,3 (H) 95-105 mmol/L
X-FOTO THORAX

Kesan:
 Cor tidak membesar
 Pulmo tidak ada kelainan
 Tak tampak gambaran fraktur
os.costa ataupun os. clavicula
DIAGNOSIS

 Diagnosa Primer
Cidera Kepala Ringan dengan Cephalgia
 Diagnosa Sekunder

-
 Diagnosa Tersier

-
TATA LAKSANA

 Infus RL 20 tpm
 Inj. Dexketoprofen 1A (50 mg) i.v

 Inj. Ranitidin 50 mg i.v

 Inj. Piracetam 1 gr/8 jam i.v

 Inj. Citicolin 500 mg/12 jam i.v

 Hecting luar 9

 Mertigo 3x1 tab

 Diet nasi
TERIMA KASIH