You are on page 1of 34

Pancreatita acuta

Def: P.A.= espresia anatomo-clinica a procesului de autodigestie
pancreatica si peripancreatica, declansat de activarea
intraglandulara a enzimelor proprii.

Etiologie:
1) L.B. – 40-60% F/B = 2/1
2) Alcoolul 30-40% B/F = 3/1
3) Factori metabolici – hiperlipidemie, hiperglicemie ( diabet ),
hiperparatiroidie, hipercalcemie.
4) Infectia – microbiana, virala, parazitara, levuri
5) Traumatisme pancreatice
6) Factor iatrogen: - medic – steroizi, imunosuspresoare,
tetracicline, diuretice
- explorari paraclinice: ERCP, punctie
- interventii chirurgicale
7) Factor genetic
8) Idiopatica 10-15%
Teorii patogenice
1) Mec. Canalar obstructiv

- Obst -> staza retrograda ->activare enzimatica intracelulara ->
interstitial glandular
- Refluxul biliopancreatic
- Refluxul duodenopancreatic
- Alcoolul: - creste secretia pancreatica
- creste efectul toxic pancreatic
- spasm oddian

2) Mecanismul vascular

Primar: - posttraumatic
- boli vasculare
- hiperlipemii -> emboli
Secundar( mai frecvent): - raspunzator de extinderea necrozei
3) Teoria infectioasa -> mai ales rol secundar

4) Teoria nervoasa: - simpatic vasoconstrictie
- parasimpatic – creste secretia p.

5) Teoria alergica – vasodilatatie + creste permeabilitatea vasculara
->edem
Fiziopatologie
Etapa I : - activarea si autoactivarea enzimelor intraglandulare
Activatori: - catepsina lizozomala
- kinaze
- ac. Biliari -> tripsinogen -> tripsina ( prin
autodigestie) -> edem, hemoragie, necroza -> elib. Histamina ->efecte
locale ( inflamatie, necroza, hemoragie) si efecte generale ( hTA,
bronhospasm, pareza intestinala ).

- Tripsina -> stimuleaza eliberarea de kalicreina -> vasodilatatie, hTA,
durere, hiperpermeabilitate capilara.
- Tripsina -> proenzime -> enzime active
- Chemotripsina -> creste necroza, hemoragia
- Carboxipeptidaza -> creste necroza pancreatica si peripancreatica
- Lipaza -> necroza intra si retroperitoneala, citosteatonecroza
- Fosfolipaza A -> efecte citotoxice, hemolitice
- Elastaza -> tromboze si hemoragie
- Amilaza creste in sange si urina
Desi insulele Langerhans initial sunt respectate, in PA extinsa exista leziuni -
> hiperglicemie prin hipoinsulinemie

Etapa a II-a:

- Difuziune regionala
- Inflamatie + necroza -> spatiu intra + retroperitoneal

Etapa a IIIa :

- Difuziune sistemica -> cale portala + limfatica -> exudate + leziuni
specifice in tot organismul -> soc pancreatic determinat de :
- durere + ileus paralitic
- hipovolemie
- hipotensiune
Morfopatologie

Leziuni A.P. – glandulare
- Edem
- Inflamatie
- Necroza glandulara
- Hemoragie
Clasificarea clinico-evolutiva Atlanta

Forma usoara: 75-80%, P.A. edematoasa potential reversibila
A.P. : - edem
- volum crescut al pancreasului
- citosteatonecroza
- colectii lichidiene periglandulare
- fara afectare de sisteme si organe

Forma severa : disfunctia altor sisteme si organe ( MODS – sind de
disfunctie organica multipla).
- Necroza pancreatica sterila sau infectata
- Volum crescut
- Zone necrotice cenusii violacee, moi, friabile
- Colectii lichidiene acute
- Pseudochist pancreatic acut
- Abces pancreatic
Leziuni A.P. extrapancreatice:
- Ascita serohemoragica
- Pleurezie stg
- Pericardita
- Ulceratii, HDS
- Fistule
- Encefalopatie
- Hepatita - toxemica
- Nefropatie -
Diagnostic clinic

- Stabilirea dg de P.A.
- Stabilirea etiologiei
- Evaluarea severitatii
- Prezenta sau absenta infectiei.

Debut: - brusc – dupa o masa copioasa dar nu obligatoriu
- durerea – in bara, intensa, nu cedeaza la antialgice
- varsaturile cvasi prezente -> dezechilibre H-E
- ileus paralitic – dat de procesul inflamator, necrotic de la baza
mezenterului si sp.retroperitoneal
- tulb respiratorii – tahipnee, sughit, pleurezie stg, iritatia
frenicului, limitarea miscarilor diafragmului.
Forme severe:

- Agitatie -> coma = encefalopatie enzimatica
- Facies vultuos
- Insuficienta hepato-celulara ( icter )
- Semne de soc: - hTA
- puls filiform
- transpiratii
- oligoanurie
Examen obiectiv
- Inspectie – abdomen usor destins, echimoze 1% periombilical (
semn Cullen), flancuri ( Gray-Turner), subicter – calculi CBP,
compresia CBP, insuficienta hepatocelulara.

- Palpare:

- Sensibilitate etaj abdominal superior -> aparare musculara ->
contractura generalizata
- Impastare epigastrica
- Masa tumorala epigastrica palpabila
- Durere la palpare – hipocondrul stg – semn Mallet-Guy
- unghiul costo-vertebral stg – semn Mayo-Robson
- Percutie: - hipersonoritate -> ileus paralitic

- Ascultatie : lipsa zgomotelor peristaltice

- Punctia peritoneala: -> lichid serohemoragic bogat in amilaze si lipaze
Diagnostic paraclinic
Laborator:
- Amilazemia 3-5x peste N primele 2-12h
- Normalizare 4-7 zile = remisiune, = epuizare pancreatica
- Cresterea peste 7-10 zile = complicatii
- Exista izoamilaza pancreatica crescuta specifica ce exclude sursele
extrapancreatice
- Amilazuria crescuta – persista mai mult
- Lipaza serica creste 20 -30x N 2 sapt
- Tripsina serica crescuta
- Amilaza, lipaza cresc in lichidul pleural, peritoneal
- Proteina C reactiva -> prognosticul P.A.
- cresterea > 10 mg/dl = pancreatita ac.
- >21mg/dl zilele 2-4 = P.A.
- > 12mg/dl sfarsitul I sapt severa
- hemoleucograma: - leucocite crescute, anemie
- Hiperglicemie – caracter pasager initial
- daca persista -> disfunctii pancreatice
- Hipocalcemie – moderata -> fixarea Ca
- crescuta – citosteatonecroza
- Cresc TGO/TGP, FA, bilirubina, TC -> in etiologia biliara
- Modificari ale ionogramei : - scad K, Na -> pierderi – edeme, varsaturi
- K crescut – elib din necroze
- Creste ureea -> IRA – functionala
- organica
Rx. Abdominala simpla:
- Distensia primei anse = ansa santinela
- Nivele hidroaerice – ileus paralitic
- Revarsat intraperitoneal- opacifiere abdominala decliva
- Calculi radioopaci ( L.B., L. Wirsung).

Rx. Gastro-duodenala cu bariu : - nu se efectueaza in urgenta
si in prezenta I.H.A.
- Largirea potcoavei duodenale, scaderea unghiului Treitz
- Stenoza ( incompleta-completa/ acuta, piloro-duodenala)
- Ascensionarea marii curburi gastrice.
Rx. Toracic: - revarsat pleural bazal stg
- imobilitatea hemidiafragmului stg
- zone de atelectazie, opacitati hilare, accentuarea desenului
bronhovascular
Echo abdominala:
- L.B., pancreas – volum, edem, sechestre, lichid peritoneal de staza
CT:
- Cea mai valoroasa, + iv sc
- Colectii, fuzee retroperitoneale, vol ,structura, lichid peritoneal
- I CT la 48-72h – repetare la 7-10 zile in PA severe

ERCP:
- La 48-72h de la debut
- -> litiaza coledociana ->extractie
- Punctie aspirativa ghidata ECHO sau CT in colectii, necroze

Laparoscopie de diagnostic:
- Citosteatonecroza
- Lichid intraperitoneal
- Pancreasul prin bresa gastro-colica

Angiografie selectiva

Scintigrafie – de exceptie
Diagnostic diferential

- Abdomen acut
- U-P
- Peritonita acuta
- O.I
- I.E.M
- S.E. U.R
- A.A.R
- Torsiune organ
- P.Cr.
- T.P
- IMA, IEP, pneumonie bazala stg
- Delirium tremens
- Colica saturnina
Forme clinice

- Clasica = ’’marea drama abdominala’’ Dieulafoy 40-50%
- Pseudoperitonitica - forma frusta
- Pseudoocluziva - fulminanta
- Colecistopancreatita - forma cu tulb. neuropsihice
Diagnostic de gravitate
P.A. usoara – disfunctii organice minime
- remisiune fara complicatii
- Ranson < 3 MSOF absent
- morfologie – edem

P.A. severa – MSOF si/sau complicatii locale ( abces, necroza,
pseudochist).
- Ranson > 3
Scorul Ranson
La internare : La 48h:
- > 55 ani - Ht scazut > 10%
- Glicemie > 200mg% - creste ureea cu >5mg%
- Leucocite>16000/mm3 - calcemie<8mg%
- LDH>350 UI - PaO2<8mg%
- TGO>250 USF ( 6X N) - deficit de baze>4mEg/l
- sechestre lichidiene>6l
Scor: - <3= PA usoara
- 3-5= PA severa,risc de complicatii
- >5= PA grava
- >7= deces 100%

- Semn pozitiv = 1punct
Scorul Balthazar
- Dupa aspect CT – exista 5 clase:
A. – P. normal
B. - P. marit de volum, colectii lichidiene, i.pancreatica
C. - B+ infiltrarea grasimii perirenale
D. - C+ colectie lichidiana unica la distanta
E. - B+ >/= 2 colectii la distanta sau prezenta de bule de gaz
pancreatice/peripancreatice
A, B = evaluarea favorabila
C,D,E = risc de abceseee
Complicatii
Complicatii locale:

Sechestrul pancreatic:
- Delimitarea necrozelor glandulare
- Apare a 2-a sapt
- Unic sau multiplu
- 40% -> infectie -> abces
Dg -> persistenta durerii
-> tulb dispeptice
-> ECHO, CT

Trat – chirurgical = sechestrectomie digitala
Pseudochistul pancreatic:
- Colectie intra sau peripancreatica, fara perete propriu, organizat de
tesutul din jur
- Continut – lichid+detritusuri
- Tablou clinic – la 2-3 sapt de la debutul P.A.
- dureri epigastrice
- scadere ponderala
- tumora palpabila
- Dg – ECHO – CT

Complicatiile pseudochistelor de pancreas:
- Infectie
- Hemoragie I.C.
- Ruptura intraperitoneala
- Compresiuni digestive, biliare,splenoportale

- In absenta complicatiilor -> evacuare si vindecare spontana prin drenaj
Wirsung
- Proces de maturatie parietala 6-8sapt - anastomoza
Abcesul pancreatic:
- Colectie purulenta data de sechestru/pseudochist
- La 2-6sapt – sindr septic sever
- dureri etaj abdominal sup
- tumora palpabila
- edem parietal
- zona de impastare

- Dg – ECHO – CT -> sediu – fuzee
- punctie aspirativa ghidata
- culturi

- Complicatiile abceselor - > perforatii, hemoragii, soc toxico-septic.
Alte complicatii ale P.A.:
- Mecanice – icter mecanic, stenoza antrala-dd
- Hemoragice – i.perit -> a. splenica,coronara, P. dorsala
- HDS -> gastrita,duodenita,CID
- Tromboze vasculare ( splenice, portale, mezenterice)
- Fistule pancreatice, digestive

Complicatii viscerale:
- Ischemie miocardice
- Tulburari neuropsihice
- IRA ( oligurie <500ml/24h, creatinina >2mg%)
- Insuf resp ac ( PaO2<50mmHg)
- Dereglari metabolice ( creste glicemia, scade calciu)
Tratament

- MEDICAL – terapia primara in toate
- precoce, de la debut

Obiectivul:
1. Analgezia – NU morfina
- Xilina 1%, Procaina – perf iv.
- Bupivacaina – peridurala cont.
- Antispastice
- Analgetice – algocalmin, perfalgan

2. Reechilibrarea hidroelectrolitica:
- Solutii saline izotone, glucozate
- Subst plasmatici, plasma, sange, MER
- Controlul PVC, diurezei
- Electroliti- sol molare in functie de ionograma
3. Declansarea secretiei pancreatice:
- Suprimarea alimentatiei p.o.
- Aspiratie nazogastrica
- Blocanti H2 – inhibitori pompa de protoni
- refrigeratie gastrica scade tonusul vagal
- ATROPINA iv, sc < 4mg/24h
- Probontina, somatostatina, glucagon, octreotid 100 μq X3/zi o sapt.

4. Tratament enzimatic:
- Trasilol – Gordox – precoce 4-6h 80.000-1.000.000U/24h – protectie
asupra tesutului glandular neafectat
- Efect controversat

5. Tratament antiinfectios:
- Previne suprainfectia sechestrelor, angiocolita, contaminarea exogena
- AB spectru larg – cefalosporine, aminoglicozide.
6. Alimentatia:
- P.A. usoara – po -> 3-7zile progresiv
- P.A. severa – parenteral
- sonda de alimentatie> Treitz
- jejunostoma

7. Tratamentul afectiunilor viscerale concomitente:
- IRA – oxigenoterapie, mucolitice, IOT
- IRA – perfuzie renala,diureza>1000ml
- diuretice, dializa
- Insuf hepatica – vitamine, Aspatofort, tratam litiazei CBP
- Insuf miocardica – coronarodilatatoare, tonicardiace
- Encefalopatie enzimatica – sedative
- Profilaxia ulcerelor de stress – antiH2, inhibitori pompa de protoni,
antiacide
Tratament chirurgical
Indicatii – necroza infectata
- necroza sterila cu P. persistenta sau fulminanta
- complicatiile P.- hemoragii, perforatii org. cavitare

Obiectiv: - controlul focarului primar (necroza, sepsis)
- prevenirea complicatiilor
- conservarea parenchimului pancreatic

Tratament: - debridare
- necrozectomii – inchise/deschise/abdomen
semideschis/inchis+lavaj continuu
-tratam – endoscopic - laparoscopic
- drenaj percutan sub ghidaj ECHO-CT
Urgenta imediata: ( < 8h)
- simpt.abd.ac -> P.A. severa NH
- Evacuarea colectiilor, hematoamelor
- Lavaj
- Colecistectomie, drenaj transcistic/Kehr
- Capsulotomii – decolare dd-pancreatica

Urgenta amanata ( 8h-7zile) -> P.A. – biliara
- indicatii: - ERCP – 48-72h sau 12h la angiocolita
- obstructii papilare
- perit chim/bacteriana ( perforatii)
- hemoragii, R. perit, stenoze dig, ocluzie

Urgenta intarziata ( 8-21zile)
- indicatii: - necroze,sechestre -> necrozectomii, lavaj
- colecistectomie laparoscopica
- Operatie la 3-6sapt -> pseudochiste de pancreas, abces de pancreas (
morbiditate 65% la interventia precoce).