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SINDROME

HEMOFAGOCÍTICO
ANDRÉS MANÉN
UPCP
HOSPITAL PUERTO MONTT
JULIO 2008
CASO CLÍNICO
• F. A. V. C.
• SEXO FEM
• FECHA DE NAC: 8/7/2005
• EDAD AL INGRESO: 2 años 1 mes
• DOMICILIO: Cochamó
• INGRESO: 30/8/2007
• EGRESO: 8/11/2007
CASO CLÍNICO
• Sin antecedentes mórbidos ni
familiares relevantes
• Fiebre de 5 días previo al ingreso
• Pancitopenia y elevación de
Transaminasas
• Erupción máculo papular confluente en
cara y EE
CASO CLÍNICO
• Diagnóstico: Eritema Multiforme
Mayor
• ECO Cardio Normal
• Ingreso UPCP (5/9): Tratamiento con
Gammaglobulina iv
• Egreso UPCP (7/9) en tratamiento con
Cefuroximo por OMA
• Mejoría hematológica
CASO CLÍNICO
• Mielograma (11/9)
• Reingreso UPCP (13/9) para tratamiento
con pulsos de Metilprednisolona
• Mielograma compatible con Sindrome
Linfohistiocitosis Hemofagocítico
• Fibrinógeno disminuido, TG aumentados
• IGM para Epstein Barr positivo
CASO CLÍNICO
• Tratamiento con Ganciclovir
• Tratamiento con Dexametasona y
Ciclosporina (21/9)
• Insuficiencia Cardiaca por Miocardiopatía
dilatada y Aneurisma coronario derecho
(28/9).
• Segundo tratamiento con Gammaglobulina
iv.
• Soporte ventilatorio y vasoactivo (Milrinona
y Dopamina)
CASO CLÍNICO
• Mejoría clínica y de laboratorio a las
3 semanas de tratamiento
• Recaída desde el 24/10
• TAC de tórax, TAC y ECO de
abdomen (25/10) normales
• Mielograma (26/10) Hemofagocitosis
CASO CLÍNICO
• Inicio Etopósido (2/11)
• Hemorragia digestiva masiva

• Fallece el 8/11/2007
EXÁMENES
30/8 5/9 13/9 21/9 28/9 12/10 23/10 29/10 2/11 6/11 8/11

Hto. 29 26,9 22,3 27,3 22,5 23,6 21,5 20,4 25 20,2 22,7

Hb 9,8 9,3 7,7 8,6 7,3 8,3 7,4 7 7,7 7 8

Leuco 2800 6520 1890 700 1000 14800 6100 2660 1600 1460 599

Plaq 84000 145000 22600 17000 8000 104000 133000 74100 25000 12400 12600

GOT 263 157 460 341 40 33 95 183 526

TG 502 434 373 93 161 141 99

Fbg 91 170 205

Ferriti >1000 >1000 669 >1000 >30000


na
OTROS EXÁMENES
• Mielograma: (11/9) Citología medular
característica de Síndrome
hemofagocítico.
(26/19) Hiperplasia de serie
eritropoyética
Hipoplasia serie granulopoyética
Hemofagocitosis
• HAV Ac, HBs Ag, HCV Ac, negativos (5/9)
• IgM virus Epstein Barr, positivo (5/9)
• Ag/Ac VIH, negativo (13/9)
OTROS EXÁMENES
• ECO Cardio: (4/9) Normal
(14/9) Normal
(28/9) Miocardiopatía dilatada
Insuficiencia Tricuspídea leve
Aneurisma coronaria derecha
(3/10) Aneurisma coronaria derecha en
regresión
Diskinesia de zona septal de VI
• TAC de Tórax Normal, TAC y ECO de
Abdomen moderada hépatoesplenomegalia
(25/10)
SINDROME
HEMOFAGOCÍTICO
Nomenclatura

• Histiocitosis: grupo de alteraciones


que tienen en común la proliferación
de células del sistema fagocítico
mononuclear.
Clasificación
• Alteraciones de comportamiento
biológico variable:
Alteraciones relacionadas con Células
Dendríticas (Histiocitosis de células
de Langerhans)
Alteraciones de los Macrófagos
• Alteraciones malignas
Linfohistiocitosis
Hemofagocítica (HLH)
• Familiar (FHLH o HLH primaria):
Autosómica recesiva
Asociada a disminución en el gatillo de la
apoptosis
20 a 40 % por mutación en el gen de la
perforina (defecto en citotoxicidad en NK
y linfocitos T)
Inicio y recaídas gatilladas por infecciones
Incidencia: 1,2/1.000.000 niños/año
(1:50.000 NV)
Linfohistiocitosis
Hemofagocítica (HLH)
• Sindrome hemofagocítico secundario (HLH
secundario o sHLH)
Sindrome de activación marofágica
(sistema fagocítico mononuclear)
Por infecciones (VAHS o IAHS)
Por enfermedades reumatológicas
Por enfermedades malignas (MAHS)
Por alteraciones metabólicas (sindrome de
sobrecarga lipídica)
Cuadro clínico
• Fiebre
• Hepatoesplenomegalia
• Citopenia
• Hipertrigliceridemia
• Hipofibrinogenemia
• Transaminasas y Ferritina elevadas
• Linfadenopatía, ictericia, erupción cutánea
y edema
Criterios diagnósticos
A) Clínico y de laboratorio (5 de 8):
• Fiebre
• Esplenomegalia
• Citopenia (2 o más series): Hb < 9;
Plaquetas < 100.000; Neutrófilos < 1.000
• Hipertrigliceridemia (265 mg/dl) y/o
hipofibrinogenemia (150 mg/dl)
• Hemofagocitosis en MO, bazo o ganglios
• Ferritina 500 mcg/l
• Receptor de IL-2 soluble 2.400 U/ml
• Actividad de células NK baja o ausente
Criterios diagnósticos
B) Diagnóstico molecular
Mutaciones en el gen de la perforina
(10q21)
Mutaciones en hMunc 13-4 (17q25)
Tratamiento
Manejo Agudo (semanas 1-8)
Terapia de sostén
• Antibióticos de amplio espectro
• Profilaxis con CTM (5 mg/Kg de TMT) 2-3
veces por semana
• Profilaxis antimicótica vo
• Tratamiento antiviral
• Ig iv (0,5 g/Kg) c/4 semanas
Tratamiento
• Etopósido: 150 mg/m2 iv 2 veces/sem (sem
1-2); 150 mg/m2 iv 1 vez/sem (sem 3-8)
• Dexametasona: 10 mg/m2/día (sem 1-2); 5
mg/m2/día (sem 3-4); 2,5 mg/m2/día (sem
5-6); 1,25 mg/m2/día (sem 7); suspender en
sem 8
• Ciclosporina A: 6 mg/Kg/día ajustar según
nivel plasmático
Tratamiento
Tratamiento de Mantención (sem 9-
40)
• Etopósido c/2 sem
• Dexametasona pulsos 10 mg/m2 por 3
días c/2 sem
• Ciclosporina A para mantener niveles
plasmáticos de 200 mcg/L
Tratamiento
Trasplante de MO:

Es el único tratamiento curativo en el


FHL
Estados clínicos
Respuesta clínica:
• Ausencia de fiebre
• Reducción de esplenomegalia
• Plaquetas > 100.000
• Fibrinógeno normal
• Descenso de niveles de Ferritina (25
%)
Estados clínicos
Resolución:
• Ausencia de fiebre
• Ausencia de esplenomegalia
• Sin citopenia
• Triglicéridos normales
• Ferritina <500 mcg/L
• LCR normal
Estados clínicos
Enfermedad activa

Reactivación
Literatura
GONZALEZ M., Benito, ROA A., Johanna y SCHMIDT S.,
Nadia. Síndrome de activación macrofagico en
pediatría: A propósito de cuatro casos. Rev. chil.
pediatr., abr. 2005, vol.76, no.2, p.183-192. ISSN
0370-4106.

VERDUGO L., Patricia, RODRIGUEZ Z., Natalie,


TORDECILLA C., Juan et al. Síndrome hemofagocítico
secundario en pediatría: Experiencia clínica en ocho
casos. Rev. chil. pediatr., ago. 2005, vol.76, no.4,
p.397-403. ISSN 0370-4106.
Literatura
Nahum, Elhanan MD; Ben-Ari, Josef MD; Stain, Jeremiya MD;
Schonfeld, Tommy MD
Hemophagocytic lymphohistiocytic syndrome: Unrecognized cause of
multiple organ failure.
Pediatric Critical Care Medicine. 1(1):51-54, July 2000.

Steinberg, Orna MD *; Yacobovich, Joanne MD +; Dgany, Orly PhD +;


Kodman, Yona MSc +; Livni, Gilat MD *; Rachmel, Avinoam MD *; Stein,
Jerry MD +; Yaniv, Isaac MD +; Tamary, Hannah MD + Prolonged
Course of Familial Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Journal of
Pediatric Hematology/Oncology. 28(12):831-833, December 2006.
Literatura
Morrell, Dean S. MD; Pepping, Marie A. MD; Scott, J. Paul MD;
Esterly, Nancy B. MD; Drolet, Beth A. MD Cutaneous
Manifestations of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis.
Archives of Dermatology. 138(9):1208-1212, September 2002.
Literatura
Gonzalez-Llano, Oscar; Jaime-Perez, Jose; Cantu-Rodriguez,
Olga; Mancias-Guerra, Consuelo; Gutierrez-Aguirre, Homero;
Herrera-Garza, Jose; Gomez-Almaguer, David
Successful father-to-son stem cell transplantation in a child
with hemophagocytic lymphohistiocytosis using a reduced-
intensity conditioning regimen.
European Journal of Haematology. 77(4):341-344, October
2006.
FIN