You are on page 1of 15

Identitas Pasien

• Nama : Tn. A G
• Umur : 44 thn
• Alamat : Pasir Jambu
• Pekerjaan : Buruh
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Tanggal pemeriksaan: 25 Desember 2016
Keluhan Utama: Nyeri perut sejak 2 minggu yang lalu.

Pasien mengeluhkan nyeri perut di semua bagian sejak 2 minggu yang lalu. Nyerinya
melilit dan seperti di peras. Nyeri perut dirasakan hilang timbul. Semakin lama keluhan
bertambah berat, keluhan disertai mual, muntah apabila masuk makanan sehingga tidak
ada makanan yang masuk, perut kembung serta belum buang angin (kentut) dari 2 minggu
yang lalu. 1minggu yang lalu perutnya bertambah kembung. Terdapat perubahan BAB dari
2 bulan yang lalu, di mulai dari susah BAB (konstipasi), BAB yang berubah bentuk kecil-
kecil ukurannya, kemudian diare serta BAB berdarah dan berlendir dan kemudian 2
minggu terakhir pasien belum BAB hingga sekarang. Pasien menyangkal adanya gangguan
BAK. Pola makan pasien jarang makan sayur-sayuran dan buah-buahan.

Pasien menyangkal adanya demam, penurunan berat badan, penurunan nafsu


makan, riwayat operasi. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi, asma, hipertensi,
diabetes melitus, hepatitis, penyakit jantung
PHYSICAL EXAMINATION

• Keadaan umum : Sakit sedang


• Kesadaran : kompos mentis
• GCS : 15 (E4/M6/V5)
• Tanda-tanda vital:
• Suhu : 36.7C
• Nadi : 97 x/menit
• Respi : 22 x/menit
• Tensi : 140/90 mmHg
• Kulit: Turgor cukup
• Kepala:
• Muka: Simetris, tidak ada pembengkakan
• Rambut: bersih, tidak rontok, tidak kusam
• Mata bersih, penglihatan jelas, bola mata simetris, Reaksi pupil +/+ (isokor), conjuntiva anemic, sklera tidak
ikterik
• Hidung: simetris, intack, septum deviasi (-), discharge (–), passase udara +/+
• Mulut: bibir merah muda, simetris dan lembab; gigi bersih; lidah bersih, pergerakan bebas, sensasi rasa ada, tidak
ada tremor; tdk ada pembesaran tonsil & uvula.
• Telinga kanan kiri bersih, pendengaran jelas
• Leher : simetris, tidak ada deviasi, tidak ada pembesaran KGB, JVP tdk meningkat.
• Dada: dinamis, simetris, napas thoracoabdominal
• Paru-paru: Irama napas teratur, VBS +/+, rho -/-, whez –
• Jantung: Irama jantung teratur, BJ I-II murni, murmur –
• Extremitas atas: Simetris, Edema -/-, Cyanosis -, CR <2s
• Extremitas bawah: Simetris, Edema -/-, Cyanosis -, CR <2s
STATUS LOKALIS
a/r Abdomen
• Inspeksi: Distensi abdomen (+), Darm Cuontour (+), Darm Steifung
• Palpasi: NT (+), NL (-), tidak terdapat pembesaran hepar dan spleen, muscle rigidity (-).
• Auskultasi: Bising usus (+), hiperperistaltik, metallic sound (-)
• Perkusi: Hipertimpani

Rectal Toucher
Ampula rekti kolaps (+), Permukan licin (+) Nyeri (-), Massa (-), Feses (+), Darah (+), Pus (-)
Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi (Hemoglobin, Leukocyte,


Eritrosit, Hematokrit, Trombosit) dan Kimia Klinik (Ureum, Kreatinin, Gula
darah sewaktu, AST (SGOT), ALT (SGPT))
• X-Ray Thorax AP
• BNO 3 posisi: Abdomen AP, Abdomen AP Upright, Abdomen Series Lateral
Decub
LABORATORY EXAMINATION
Hematologi
Darah Rutin
• Hemoglobin : 15.1 g/dL (12.0-16.0 g/dL)
• Leukocyte : 9900 sel/uL (3.800-10.600 sel/uL)
• Eritrosit : 5.07 juta/uL (3.6-5.8 juta/uL)
• Hematokrit : 42,4 % (35-47 %)
• Trombosit : 382.000 sel/uL (150.000-440.000 sel/uL)

Kimia Klinik
• Ureum : 41 mg/dL (10-50 mg/dL)
• Kreatinin : 0.96 mg/dL (0.7-1.13 mg/dL)
• Gula darah sewaktu : 123 mg/dL (70-200 mg/dL)
• AST (SGOT) : 45 U/L (10-34 U/L)
• ALT (SGPT) : 19 U/L (9-36 U/L)
BNO
• Distribusi udara berlebih dalam usus dengan dinding yang
menebal. Air fluid level (+) step ledder. Tidak tampak
pneumoperitoneum.
Kesan:
• Curiga ileus obstructive
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• ILEUS OBSTRUCTIVE LETAK RENDAH ec DD CARCINOMA COLON


MANAGEMENT
Prognosis
• Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
• Qua ad Functionam : Dubia ad Bonam
• Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam