You are on page 1of 53

KONSEP DASAR TRIASE

Pelatihan TRIASE
EM nur Indonesia
PENDAHULUAN

• Triage tidak mudah atau simple
• Triage yang sebenarnya sangatlah komplek dan
comprehensif

2
DEFINISI
• Triase adalah proses pengambilan keputusan
yang kompleks dalam rangka menentukan
pasien mana yang berisiko meninggal,
berisiko mengalami kecacatan, atau berisiko
memburuk keadaan klinisnya apabila tidak
mendapatkan penanganan medis segera, dan
pasien mana yang dapat dengan aman
menunggu
• Proses triase diharapkan mampu menentukan
kondisi pasien yang memang gawat darurat,
dan kondisi yang berisiko gawat darurat.
DEFINISI
• Penilaian kondisi medis triase tidak hanya
melibatkan komponen ABC, tapi juga
melibatkan berbagai keluhan pasien dan
tanda-tanda fisik
• Penilaian kondisi ini disebut dengan penilaian
berdasarkan kumpulan tanda dan gejala
• Contoh sindrom yang lazim dijumpai di unit
gawat darurat adalah nyeri perut, nyeri dada,
sesak nafas, dan penurunan kesadaran
PENDAHULUAN
• Sebagian besar rumah sakit di Indonesia masih
menggunakan sistem triase "klasik".
• Sistem triase ini sebenarnya mengadaptasi sistem
triase bencana
• Kategori cepat dengan warna hitam, merah,
kuning, dan hijau. Hitam untuk pasien meninggal
• Merah untuk pasien gawat (ada gangguan jalan
nafas, pernafasan, atau sirkulasi), kuning untuk
pasien darurat, dan sisanya hijau.
TUJUAN
• Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi
mengancam nyawa
• Tujuan kedua adalah untuk memprioritaskan pasien menurut
keakutannya
• Pengkategorian mungkin ditentukan sewaktu-waktu
• Jika ragu, pilih prioritas yg > tinggi ATAU up triage untuk
menghindari penurunan triage
• Nondisaster: Untuk menyediakan perawatan sebaik
mungkin bagi setiap individu pasien
• Disaster: Untuk menyediakan perawatan yg lebih efektif
untuk pasien dalam jumlah banyak
Triage 6
TUJUAN
• Suatu proses yg mana pasien digolongkan
menurut tipe dan tingkat kegawatan
kondisinya
• Hal itu di atur untuk mendapatkan :
pasien yg benar ke
tempat yg benar pada
waktu yg benar dengan
tersedianya perawatan yg benar
PENILAIAN TRIASE
• Tingkat kegawatan
• Menilai urgensi kondisi pasien
• Urgensi berbeda dengan tingkat keparahan. Pasien dapat
dikategorikan memiliki kondisi tidak urgen tapi masih tetap
membutuhkan rawat inap
• Batas waktu menunggu, yaitu berapa lama pasien dapat
dengan aman menunggu sampai mendapatkan pengobatan
di IGD
• Sistim triase tidak dirancang untuk membuat diagnosis,
tetapi tindakan-tindakan penyelamatan nyawa sudah dapat
dimulai secara simultan, seperti tindakan pembebasan jalan
nafas, pijat jantung luar, penekanan langsung sumber
perdarahan, pemasangan cervical collar
Triage
adalah sesuatu yang menarik, tantangan
subspesialis dari perawatan emergensi

Perawat yang memimpin triage
• merupakan kewenangan perawat utk
mentriage pasien secara independen
• perawat triage membuat keputusan akhir dari
triage
• hanya perawat yang memiliki pendidikan
khusus yang diijinkan melakukan triage
Triage 9
Mengapa harus seorang perawat khusus
yang terlatih yang diijinkan melakukan
triage ?

• Dalam menentukan kategori
membutuhkan kompetensi dan
pertimbangan klinis

Triage 10
KATAGORI TRIASE
• Metode triase rumah sakit yang saat ini
berkembang dan banyak diteliti reliabilitas,
validitas efektivitasnya adalah
• Triase Australia (Australia Triage System/ATS)
• Triase Kanada (Canadian Triage Acquity
System/CTAS)
• Triase Amerika Serikat (Emergency Severity
Index/ESI)
• Triase Inggris dan sebagian besar Eropa
(Manchester Triage Scale)
KATAGORI TRIASE
LEVEL ESI WARNA MTS LEVEL CTAS KRITERIA ATS
LEVEL I MERAH RESUSITASI SEGERA
MENGANCAM
NYAWA
LEVEL II ORANGE EMERGENSI MENGANCAM
NYAWA
LEVEL III KUNING UREGEN POTENSI
MENGANCAM
NYAWA
LEVEL IV HIJAU SEMI URGEN SEGERA
LEVEL V BIRU TIDAK SEGERA TIDAK SEGERA
SISTEM TRIASE YANG
DIADOPSI DI INDONESIA
• Pertama, perawat triase dipandu untuk
melihat kondisi dan keparahan tanpa
harus menunggu intervensi dokter.
• Alasan kedua, pertimbangan pemakaian
sumber daya memungkinkan IGD
memperkirakan utilisasi tempat tidur.
• Ketiga, sistem triase ESI menggunakan
skala nyeri 1-10 dan pengukuran tanda
vital yang secara umum dipakai di
Indonesia.
PERKEMBANGAN TRIASE DI
INDONESIA
• Sistem Triase IGD banyak versi dan modifikasi
sesuai dengan kondisi masing-masing rumah
sakit
• ESI dan Singapore Patient Acuity Catagory
Scale (PACS), ATS Paling banyak di Adopsi dan
memodifikasi di Indonesia
• Paradigma pemilihan berdasarkan diagnosis
penyakit sudah mulai ditinggalkan karena rentan
delay dan mistriase
PACS 1
• Merupakan katagori pasien-pasien yang
sedang mengalami kolaps kardiovaskular
atau dalam kondisi yang mengancam
nyawa. Pertolongan pada katagori ini tidak
boleh delay
• Contoh : Major trauma, STEMI, Cardiac
Arrest
PACS 2
• Merupakan katagori-katagori pasien-
pasien sakit berat, tidur di brankard/bed,
dan distress berat tetapi keadaan
hemodinamik stabil pada pemeriksaan
awal
• Mendapat priorotas pertolongan kedua
dan pengawasan ketat karena cenderung
kolaps bila tidak mendapat pertolongan
• Contoh : stroke, closed fraktur tulang
panjang, dll
PACS 3
• Merupakan katagori pasien-pasien akut,
moderate, mampu berjalan, dan tidak
berisiko kolaps.
• Pertolongan secara effective di IGD
biasanya cukup menghilangkan atau
memperbaiki keluhan penyakit pasien
• Contoh : vulnus, demam, cedera ringan-
sedang, dan lain-lain
PACS 4
• Merupakan katagori pasien-pasien non
emergency. Pasien ini dapat dirawat di
poliklinik
• Pasien tidak membutuhkan pengobatan
segera, dan tidak menderita penyakit
berisiko mengancam jiwa.
EMERGENCY SEVERITY
INDEX (ESI)
• Sistem yang dikembangkan di Amerika
Serikat dan Kanada oleh PERHIMPUNAN
PERAWAT EMERGENCY DAN DOKTER
SPESIALIS EMERGENCY
• 5 skala Prioritas
PRIORITAS 1
• Label Biru, merupakan pasien-pasien
dengan kondisi impending life/limb
threatening problem sehingga
membutuhkan immediate life saving
intervention (Cito Tindakan)
• Parameter adalah semua gangguan
signifikan ABCD
• Contoh : Cardiac Arrest, status epileptikus,
koma hypoglikemia, dll
PRIORITAS 2
• Label Merah, merupakan pasien-pasien dengan
kondisi potential life, limb, or organ threatening
problem sehingga pertolongan pada pasien-
pasien mendesak (urgent) dan tidak dapat
ditunda
• Parameter : hemodinamik atau ABCD stabil
dengan kesadaran turun tapi tidak koma,
distress berat, dan high risk.
• Contoh : astma, akut abdomen, electric injury
PRIORITAS 3
• Label Kuning, merupakan pasien-pasien yang
membutuhkan in-depth evaluation, pemeriksaan
klinis menyeluruh
• Pasien Label kuning memerlukan dua atau lebih
Suber Daya/fasilitas perawatan IGD
• Prioritas 3-5 berkaitan dengan kebutuhan
Sumber Daya
• Contoh : sepsis (lab, EKG, Ro)
• Sepsis berat prioritas 2, sepsis syok prioritas 1
PRIORITAS 4
• Label Kuning, merupakan pasien-pasien
yang memerlukan satu macam sumber
daya perawatan IGD
• Contoh : BPH memerlukan pemassangan
cateter urine, VL memerlukan hecting
sederhana, dll
PRIORITAS 5
• Label Putih, merupakan pasien-pasien
yang tidak memerlukan sumber daya.
Pasien ini hanya memerlukan
pemeriksaan fisik dan anamnesis saja
tanpa pemeriksaan penunjang
• Pengobatan umumnya per oral atau rawat
luka sederhana
• Contoh : common cold, excoriasi, dll
PERBEDAAN
• ESI membagi kegawatdaruratan dalam dua
parameter, yakni parameter gangguan ABCD
dan parameter sumber daya. Gangguan yang
sedang berlangsung pada ABCD mendapat
prioritas pertama sedangkan gangguan ABCD
tidak langsung memperoleh prioritas ke dua
• Makin banyak sumber daya yang dibutuhkan
dalam manajemen suatu penyakit maka makin
serius penyakit tersebut
TRIASE AUSTRALIA
ATS 1 (0 Menit) :
1.Henti Jantung
2.Henti Napas
3.Resiko sumbatan jalan napas
4.Frekuensi pernapasan (RR) < 10x/menit
5.Distress / Kesukaran pernapasan yang sangat berat (extreme)
6.Tekanan darah < 80 (dewasa) atau syok pada anak/bayi
7.Tidak respon atau hanya respon nyeri (GCS < 9)
8.Kejang terus menerus atau berkepanjangan
9.Overdosis IV dan tidak responsif atau hipoventilasi
10.Gangguan perilaku berat dengan ancaman segera terhadap
kekerasan yang berbahaya
TRIASE AUSTRALIA
ATS 2 (10 Menit) :
• Resiko Jalan Napas – Stridor berat atau produksi air liur
berlebih yang membahayakan
• Distress / kesukaran pernapasan berat
• Gangguan Sirkulasi :
– Kulit berkeringat atau berubah warna karena perfusi yang
buruk Detak jantung < 50 atau > 150 (dewasa)Hipotensi
dengan gangguan hemodinamik Kehilangan darah hebat
• Nyeri dada kardiak
• Nyeri sangat hebat – apapun penyebabnya
• Kadar Gula Darah < 2 mmol/l
TRIASE AUSTRALIA
ATS 2 :
• Mengantuk, penurunan respon (GCS < 13)
• Hemiparesis / disfasia akut
• Demam dengan tanda-tanda letargi (semua umur)
• Terkena zat asam atau basa pada mata – membutuhkan irigasi
• Multitrauma mayor (membutuhkan respon cepat dari tim terorganisasi)
• Trauma lokal berat – Fraktur mayor, amputasi
• Riwayat penyakit resiko tinggi
• Konsumsi obat penenang atau zat toksik lainnya secara signifikan
• Envenomation (tergigit hewan beracun) yang signifikan / berbahaya
• Nyeri hebat yang memberi kesan adanya Pre eklampsia, AAA (Abdominal Aortic
Aneurysm) / Aneurisma Aorta Abdominalis, atau Kehamilan ektopik
• Perilaku / Psikiatrik: Kasar atau agresif
• Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain Membutuhkan
pengekangan
• Agitasi atau agresi berat
TRIASE AUSTRALIA
ATS 3 (30 menit) :
• Hipertensi berat
• Kehilangan cukup banyak darah – apapun penyebabnya
• Sesak napas sedang
• Saturasi O2 90 – 95
• Kadar Gula Darah > 16 mmol/l
• Riwayat kejang (saat ini sadar)
• Semua demam pada pasien imunosupresi misalnya pasien onkologi, Rx
steroid
• Muntah terus menerus
• Dehidrasi
• Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang singkat – saat ini
sadar
• Nyeri sedang sampai berat – apapun penyebabnya, yang membutuhkan
analgesik
TRIASE AUSTRALIA
ATS 4 (60 menit) :
• Perdarahan ringan
• Aspirasi benda asing, tanpa distress pernapasan
• Cedera dada tanpa nyeri pada tulang iga atau distress
pernapasan
• Kesulitan menelan, tanpa distress pernapasan
• Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
• Nyeri sedang, dengan beberapa faktor resiko
• Muntah atau diare tanpa dehidrasi
• Inflamasi atau benda asing pada mata – penglihatan normal
• Trauma ekstremitas minor – pergelangan kaki terkilir,
kemungkinan patah tulang
TRIASE AUSTRALIA
ATS 5 (120 menit) :
• Nyeri minimal tanpa ciri-ciri beresiko tinggi
• Riwayat penyakit resiko rendah dan saat ini
asimtomatik
• Gejala minor dari penyakit stabil yang ada
• Gejala minor dari kondisi dengan resiko rendah
• Luka minor – lecet kecil, laserasi ringan (tidak
membutuhkan jahitan)
• Dijadwalkan kontrol misalnya pada kontrol luka,
perban kompleks
Sistem Klasifikasi

Menggunakan nomor, huruf atau tanda

Prioritas 1 atau Emergensi
Pasien dgn kondisi mengancam nyawa,
memerlukan evaluasi dan intervensi segera
Pasien dibawa ke Ruang Resusitasi
Waktu tunggu nol

Triage 32
PRIORITAS 1
• Semua gangguan signifikan pada ABCD
• Contoh : Cardiac arrest, Status epileptic,
koma hypoglikemia, dll
Prioritas 2 / Urgent
• Pasien dgn penyakit yg akut
• Mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau
jalan kaki
• Waktu tunggu 30 menit
• Area Critical care/semi kritis
• Pasien-pasien hemodinamik atau ABCD stabil
dengan kesadaran turun tapi tidak koma (GCS
8 - 13), distress berat, high risk.
• Contoh : Serangan asma, akut abdomen,
electric injury
Triage 34
Prioritas 3 / Non Urgent
• Pasien yg biasanya dapat berjalan dgn
masalah medis yang minimal
• Luka lama
• Kondisi yang timbul sudah lama
• Area Ambulatory / Ruang P 3

Triage 35
Prioritas 0 / 4 Kasus kematian
• Tdk ada respon pada segala rangsangan
• Tdk ada respirasi spontan
• Tdk ada bukti aktivitas jantung
• Hilangnya respon pupil thd gerak

Tanda Mati Otak

Triage 36
Kode Warna International Dalam
Triage
• Hitam – Priority 0
(dead)
• Merah – Priority 1
• Jingga – Priority 2
• Hijau – Priority 3

Triage 37
Pengkajian triage
• Melibatkan tehnik pertanyaan yang benar utk
mendapatkan data subyektif yang cukup dari
pasien
• memiliki arti sebuah pengkajian yang hati -
hati dalam menilai data obyektif
• membutuhkan perawat yang mampu berpikir
kritis dalam menentukan prioritas
berdasarkan keakutannya

Triage 38
PENGKAJIAN TRIAGE

SOAP
SYSTEM

Triage 39
Tujuan
Untuk menguraikan pengkajian
sistem SOAP
Apakah SOAP itu ?
S = data subyektif
O = data obyektif
A = assess / penilaian
P = plan / perencanaan

Triage 40
S - Subyektif
• Beri pertanyaan utk menemukan keluhan
utama
• Informasi minimal dan analisa gejala
• Gunakan pertanyaan terbuka

Triage 41
Kasus trauma
• Tanyakan mekanisme cedera
kapan terjadi kecelakaan?
seberapa cepat kendaraan melaju ?
di mana dia duduk ?
apakah memakai pengaman ?
apakah kehilangan kesadaran ?

Triage 42
O - Obyektif

 evaluasi fisik
 data observasi penampilan pasien
 data pengukuran tanda vital :
- suhu - pernapasan
- nadi - tekanan darah
- saturasi oksigen
 data dari lokasi yang diperiksa
Triage 43
A - Assessment
• Mengkaji dan mengevaluasi kumpulan
data subyektif dan obyektif

P - Plan
• menegakkan prioritas & menempatkan
pasien sesuai kondisi
• melakukan tes > lanjut jika perlu
• intervensi spt O2, bidai, membalut

Triage 44
RINGKASAN
• Melakukan sebuah proses triage yang
sistematis
• Mengumpulkan data subyektif dan obyektif yang
cukup
• Mengkaji berdasarkan pada keakutan pasien
• Merencanakan intervensi yang sesuai
• Dokumentasi yang lengkap

Triage 45
Legal concern
• Catatan triage harus cukup lengkap untuk
kebenaran keputusan triage
- rekam medik merupakan dokumen
yang legal
- hal ini menyediakan urutan kejadian

Triage 46
DOKUMENTASI TRIASE

Triage 47
DOKUMENTASI TRIAGE
Tujuan
• untuk mendukung keputusan triage
• untuk komunikasi informasi dasar untuk
petugas lain
• untuk kebutuhan medikal legal

Triage 48
Apa yang harus di
dokumentasikan ?
• Waktu triage
• keluhan utama & gejala yang menyertai
• riwayat medis yang lalu
• riwayat alergi
• tanda vital + skala nyeri
• pengkajian subyektif & obyektif
• kategori keakutan

Triage 49
Apa yang harus
didokumentasikan?
• Tes diagnostik yang dilakukan
• intervensi yang telah diberikan
• disposisi
• re- evaluasi dan perubahan kondisi
pasien

Triage 50
KEY POINTS
• Menggambarkan keluhan utama seakurat
mungkin. Gunakan kata - kata yang bisa
dimengerti pasien
• Dokumentasikan hal - hal yang
mempersulit pencarian data spt hambatan
bahasa
• Dokumentasikan bila ada konflik antara
data subyektif dan obyektif

Triage 51
Tanggung jawab etik
Setiap pasien memiliki hak yang sama
untuk mendapatkan pelayanan dalam
proses triage

Keputusan triage
kehidupan pasien tergantung pada
keputusan triage yang kita buat

Triage 52