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ANATOMÍA FUNCIONAL DEL HÍGADO

Hígado
 Peso: 1200-1500 gr.
Órgano más grande.
 Anatómicamente:
Lóbulo hepático
derecho e izquierdo,
que a su vez se
subdividen en
segmentos.
Organización

 Lobulillo
hepático:
Unidad anatómica
del hígado. En su
centro se ubica la
vena central.
 Acino hepático:
• Unidad funcional del hígado.
• Alrededor del sistema vascular
aferente.
• Zona 1: Hepatocitos más
cercanos a las arteriolas
hepáticas, mejor oxigenados y
más protegidos de la hipoxia.
• Zona 3: Hepatocitos más
alejados de las arteriolas, menos
oxigenados y más susceptibles a
la hipoxia.
• Zona 2: Entre las descritas.
Células:
Hepatocitos:
• 60% de la masa
hepática.
• Secretan bilis hacia el
canalículo biliar y
esta secreción
confluye a conductos
biliares más grandes.
• Funciones metabólicas,
endocrinas y secretoras.
• Ricas en retículo
endosplásmico liso y rugoso
(para la síntesis y
metabolismo de proteínas y
lípidos)
• Organelos de Golgi trasporte
de bilis.
• Glicogénesis, glicogenolisis
y gluconeogénesis.
 Células epiteliales:
• Conforman el 3-5% de la masa hepática.
• Revisten los conductillos y conductos
biliares
• Tienen funciones de absorción y secreción.

 Macrófagos hepáticos o células de Kupfer:


• Se ubican en el espacio sinusoidal.
• Función: Vigilancia y defensa. Eliminación
y degradación de partículas o bacterias.
CIRCULACIÓN HEPÁTICA

 75% procede del tubo digestivo


(estómago, intestino grueso, bazo y
páncreas) a través de la Vena Porta.
Aporta el 50% del O2 al hígado y es
venosa.
 25% procede de la circulación sistémica
a través de la Arteria Hepática . Aporta el
50% del O2 al hígado y es arterial.
 La sangre sale del hígado a través de las
Venas suprahepáticas – Vena Cava
SISTEMA BILIAR
 Formado por células
epiteliales.
 Va de conductillos
biliares que se van
fusionando (canalículos)
y luego al conducto
biliar común (colédoco).
 El colédoco drena al
duodeno (el esfínter de
Oddi regula el paso de
bilis al duodeno).
FUNCIONES DEL HÍGADO

 Digestión
 Detoxificación
 Biosíntesis
 Energía del Metabolismo
 Otras Funciones
Digestión
Secreción de Bilis
 Composición
 Sales y ácidos biliares
 Lecitina (fosfolípido)
Colesterol
 Bilirrubina (pigmento biliar)
 Sustancias detoxificadas
 NaHCO3

 Función: Emulsionar grasas para


su absorción a nivel del intestino.
 Circulación enterohepática
Detoxificación

Conversión de ciertas sustancias en formas


menos tóxicas mediante adición de un
grupo polar con la acción de enzimas.
 Amonio Urea
 Degradación de ciertas hormonas.
 Conversión de determinadas drogas y
toxinas en formas inactivas para su
excreción por bilis y orina (ej. bilirrubina).
Biosíntesis

 Síntesis de proteínas plasmáticas y


lipoproteínas
 Síntesis de todas las proteínas
plasmáticas excepto inmunoglobulinas.
 Síntesis de proteínas transportadoras
del colesterol y ácidos grasos.
Metabolismo energético

Metabolismo de glucosa, ácidos grasos y


cetonas.
 Almacenamiento de la glucosa en
forma de glucógeno.
 Conversión de aminoácidos en ácidos
grasos y glucosa.
 Síntesis y degradación de lípidos.
Metabolismo carbohidratos
Objetivo: Mantener glicemia en niveles adecuados.
 Glicogénesis: Almacenamiento exceso de glucosa
en forma de glucógeno.
 Glicogenolisis: En hipoglicemia, el hígado activa
vías que depolimerizan el glucógeno y exporta
glucosa a sangre y tejidos.
 Gluconeogénesis: Cuando se acaba reserva de
glucógeno se activan enzimas hepáticas que
sintetizan glucosa a partir de aminoácidos y
carbohidratos no-hexosas (fructosa, galactosa).
Metabolismo grasas
 Oxidación de triglicéridos para producir energía.
 Síntesis lipoproteínas (VLDL).
 Síntesis colesterol y fosfolípidos

Empaquetados con Excretados a bilis como


lipoproteíns colesterol o post-
conversión a ac.biliares
Otras funciones

 Conversión y almacenamiento
de hierro, moléculas hemo y
transferrina.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Definición
Incapacidad del hígado para cumplir las
funciones descritas.
 Aguda: En un paciente previamente sano
y en un corto periodo de tiempo. Necrosis
masiva de los hepatocitos.
 Crónica: En una persona con una
enfermedad hepática previa. Pérdida
gradual de función de los hepatocitos.
CIRROSIS HEPÁTICA
CIRROSIS

• Definición
• Es el estadio final de las enfermedades hepáticas
crónicas, caracterizada por fibrosis y nódulos de
regeneración lo cual compromete en forma
arquitectural y hemodinámica la funcionalidad
hepática, y asociada o no a hallazgos clínicos de
hipertensión portal y defectos en la síntesis
hepática.
Cirrosis
• Proceso hepático difuso con fibrosis y
formación de nódulos
• Muchas causas; resultado final similar
Necrosis
Fibrosis
Regeneración
Cirrosis
• Disminución síntesis
• Alteraciones vasculares: Hipertensión
portal
• La cirrosis hepática es un factor
predisponente para el desarrollo de
carcinoma hepatocelular, con un
riesgo del 20% a los 5 años.
Causas de fibrosis y cirrosis

Etiología
La lesión hepática no se relaciona con el tipo
de bebida, sino con su CONTENIDO EN
ALCOHOL, así la dosis más peligrosa está
por encima de 80 gr de alcohol diarios
durante al menos 5 años de consumo
continuado.
Ejemplo:
300 c.c. de Whisky
800 c.c. de vino
2000 c.c. de cerveza
El mecanismo, es complejo, y va desde el
efecto Hepatotóxico directo de Acetildehido
(metabolito en el que se transforma en
ETANOL), hasta procesos de fibrogénesis,
mediados por Citoquinas, Alteraciones
mitocondriales, retención de agua, estado
hipermetabólico y aumento de la grasa
hepática.
Existen Cofactores, como con el sexo
(Mujeres), genéticas.
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
Cirrosis micronodular
• Pequeños nódulos de regeneración con desestructuración de
lobulillos y gruesos tabiques fibrosos
• Suele existir hepatomegalia, propio de la cirrosis alcohólica.

Cirrosis macronodular
• Septos y nódulos de tamaños variables, con presencia de
lobulillos no alterados.
• El tamaño hepático es variable, más pequeño cuanto más
evolucionada esté la fibrosis.
• Es propia de la cirrosis posthepatíticas.

Cirrosis mixta: Cirrosis micronodulares que con el tiempo la


regeneración hepatocelular da una apariencia macronodular.
CIRROSIS: PATOGENIA

• Tras la necrosis hepatocelular se produce una


fibrogénesis debido a un aumento de los
fibroblastos:
 mioblastos, células de Ito, células
endoteliales del espacio de Disse, se
transforman en productoras de colágeno.
• Existe una producción excesiva de colágeno,
fibronectina, laminina, glicoproteinas y
proteoglicanos que desestructuran la matriz
hepática, la arquitectura lobulillar y vascular con la
colagenizacion de los sinusoides.
PROGRESIÓN DE LA FIBROSIS
• El hígado normal esta compuesto por
colágena tipo I y III que se concentra en la
vías portales. La estructura de la colágena
(reticulina) entre los hepatocitos se compone
de colágena tipo IV en el espacio de Disse.
• El hígado cirrótico contiene de 2 a 6
veces más cantidad de colágeno. La
enzima colagenoprolihidroxilasa
requerida para la hidroxilación de la
prolina a colágeno esta aumentada,
se produce más del que se destruye.
• La principal fuente de colágeno en la célula
ITO (lipocito), que normalmente funciona
como célula de almacenamiento graso de
vitamina A, durante la cirrosis se activan,
pierden su almacenamiento de ésteres de
retinil y se trasforman en células tipo
fibroblasto.
ITO
DIAGNÓSTICO
Criterios clínicos (S70%, E100%)

 Indicadores de consumo de alcohol crónico: hipertrofia parotidea,


rinofima, neuropatia periférica, contractura palmar de Dupuytren

 Sintomas sistemicos: fatiga crónica, calambres musculares,


insomnio, impotencia sexual,disminución de la libido.

 Indicadores de hiperestrogenismo: eritema palmar, aranas


vasculares, telangiectasias, hipogonadismo, perdida de vello
corporal, ginecomastia, amenorrea, dismenorrea.

 Indicadores de Hipertension Portal (HTP): ascitis, circulación


colateral, esplenomegalia, varices esofágicas, hemorroides.

 Indicadores cirrosis descompensada: HDA variceal, encefalopatia


hepática, ascitis, ictericia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS (I)
• Síntomas generales: astenia, perdida de peso, febricula
• Signos cutáneos:
• Arañas vasculares
• Telangiectasias
• Eritema palmar
• Uñas frágiles, blanquecinas, en vidrio de reloj y estriaciones
• Piel seca, atrófica
• Hipertrofia parotídea y retracción palmar de Dupuytren en la
cirrosis alcohólica
• Circulación colateral en la pared abdominal
• Síntomas dispépticos: anorexia , nauseas, flatulencia, dolor
abdominal difuso
Circulación colateral
Ascitis
Palma hepática
TELANGIECTASIAS ARACNIFORMES
MANIFESTACIONES CLÍNICAS (II)
Alteraciones endocrinas (por exceso de estrógenos
circulantes):
• atrofia testicular
• disminución de la libido
• ginecomastia
• disminución del vello axilar y púbico
• trastornos del ciclo menstrual.
 Alteraciones de la coagulación:
• petequias, equimosis, hematomas,
• epistaxis, gingivorragias
Cuadros infecciosos:
• La más frecuente : infección urinaria
• Las más graves: PBE y la bacteriemia espontánea
MANIFESTACIONES CLÍNICAS (III)
 Hepatoesplenomegalia:
• en un 50 % el hígado está agrandado borde duro, superficie
nodular no doloroso a la palpación
• puede detectarse esplenomegalia.
 Ictericia:
• hemolisis excesiva: hiperesplenismo, mecanismos inmunitarios o
toxicidad del alcohol
• insuficiencia hepatocelular: alteración de la captación y
conjugación
• colestasis: distorsión de los ductus biliares o coledocolitiasis
 Descompensación hidrópica:
• ascitis
• hidrotorax
• edemas en áreas declives
Criterios bioquímicos
• Indicadores de HTP:
o Pancitopenia (plaquetopenia/leucopenia)
o Hipergammaglobulinemia policlonal
• Indicadores de Fibrosis hepatica:
o Indice TGO/TGP entre 1 y 2
• Indicadores de Insuficiencia hepática:
o Protrombina, factor V, albumina, bilirrubina, colesterol.
• Indicadores de disfunción circulatoria:
o Sodio serico/urinario, creatinina serica
Criterios ecográficos (S85-90%)

• Indicadores de fibrosis avanzada/cirrosis hepática:


o Estructura heterogénea o hiperecogenica
o Bordes irregulares, nodular
o Afinamiento de las venas suprahepaticas
o Tamaño puede estar aumentado o disminuido
Indicadores de HTP:

o Esplenomegalia (volumen >350 cc)


o Calibres de las venas esplenica y porta

o Ascitis
o Circulación colateral

o Doppler:
- Dirección del flujo (hepatopeto o hepatofugo)
- Aplanamiento de la onda de flujo
- Trombosis de la vena porta o suprahepaticas
Criterios endoscópicos
• Varices esofágicas
• Varices esófago - gástricas
• Varices gástricas aisladas
• Gastropatia de HTP leve o severa
• Varices intestinales y ano-rectales
Criterio histológico

La punciona biopsia hepática (PBH) no se utiliza para hacer


el diagnostico de cirrosis.
Indicaciones actuales:
• Insuficiencia de órganos con indicación de
transplante.
• Duda diagnostica

Histológicamente se caracteriza por fibrosis y nódulos de


regeneración.
Clasificación
A. Compensada
Curso asintomático, larga evolución y excelente
sobrevida.
B. Descompensada
Presencia de alguna de las complicaciones
mayores.
• Ascitis
• Hemorragia variceal
• Encefalopatía hepática.
Estadificación (D’aminco 2006)
Determinación de la severidad
Se puede determinar a través de distintos factores pronósticos:
• Aparición de complicaciones
o Ascitis
o Infecciones (PBE, urinaria, pulmonar)
o Hemorragia digestiva por HP
o Encefalopatía hepática
o Síndrome hepatorrenal tipo 1 y 2
o Síndrome hepatopulmonar
o Hiponatremia dilucional
o HCC
• Factores independientes (RIN, FV)
• Modelos pronósticos
o Child-Pugh
o MELD
Score MELD (model of end-stage liver
disease)
Utiliza como variables la creatinina, bilirrubina
y RIN. Determina la mortalidad a corto plazo
(3 meses) por lo cual es el score que se usa
en la distribución de órganos para el trasplante
hepático. Existen
distintas variantes de MELD como el MELD
sodio, el Δ MELD (diferencia entre el MELD
actual y el de 30 días antes), MELD XI
(excluye RIN, se lo utiliza en pacientes
cirróticos anticoagulados).
El desarrollo de hipertensión portal (HTP) es la
complicación más frecuente:

 Hemorragia por rotura de varices esofágicas.


 Ascitis y trastornos de la función renal.
 Peritonitis bacteriana espontánea [PBE]
 Gastropatía y colopatía de la HTP
 Encefalopatía hepática, síndrome hepatopulmonar
 Síndrome hepatorrenal.

Representan la principal causa de muerte y de


trasplante hepático en los pacientes cirróticos.
FISIOPATOLOGÍA:

Según la ley de Ohm, la diferencia de presión


hidrostática entre los dos extremos de un vaso
(presión de perfusión) viene determinada por la
interrelación entre dos factores: el flujo sanguíneo
(Q) y la resistencia vascular que se enfrenta a este
flujo (R) se expresa por la ecuación: Gradiente de
presión = Q x R.
Los factores que influyen en la resistencia vascular
vienen relacionados por la ley de Poiseuille: R = (8 n
L) / r4 , donde “n” es el coeficiente de viscosidad de la
sangre, “r” es el radio del vaso y “L” su longitud. Dado
que la longitud de los vasos no cambia y la viscosidad
de la sangre se mantiene constante, el factor que más
influye en la resistencia vascular es el radio del vaso.

La presión portal puede aumentar como


consecuencia de un aumento del flujo portal,
un aumento en la resistencia vascular
intrahepática (RVIH) o una combinación de
ambos.
Fisiopatología
de la
hipertensión
Portal
secundaria a
cirrosis hepática.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR
VARICES GASTRO-ESOFAGICAS:

• Constituye la complicación más grave,


con mayor tasa de mortalidad 37%
• Y con un riesgo de resangrado del 70%
• Cuando el gradiente de presión en las
venas suprahepáticas (GPSH=Presión
suprahepática enclavada - la presión
suprahepática libre) es mayor de 10
mmHg, se desarrollan vasos colaterales
porto-sistémicos.
Epidemiología
• La presencia de várices esofagogástricas en
aproximadamente el 50% de los pacientes con
cirrosis.
• Presentes en el 40% de los pacientes cirróticos Child
A y en el 85% de los pacientes Child B y C
• El incremento de tamaño (várices chicas a várices
grandes) es de 10 a 15% por año
• La tasa anual de sangrado variceal es de 5-15%
(várices grandes 15% anual)
• La mortalidad en cada caso es del 20%, medida a las
6 semanas del episodio agudo
• El 60% resangra durante el primer año del episodio
agudo, con una mortalidad de 33%
• La cirrosis hepática de origen alcohólico es la principal
causa de HTP en nuestro medio.
COLATERALES
ASCITIS (VARICES)
Clasificación
• Várices Esofágicas (2 clasificaciones)
oChicas: diámetro < 5 mm
oGrandes: diámetro > 5 mm
oGrado I: desaparecen con la
insuflación
oGrado II: no desaparecen con la
insuflación y ocupan menos de 1/3 de
la luz.
oGrado III: no desaparecen con la
insuflación y ocupan más de 1/3 de la
luz.
Várices Gástricas Aisladas
oIGV 1: várices aisladas en techo gástrico
(sospechar trombosis aislada de la vena
esplénica).
oIGV 2: várices aisladas localizadas en
cuerpo, antro, píloro o duodeno.
Gastropatía de HTP
oLeve: mucosa eritematosa con patrón en
mosaico.
oSevera: mucosa con patrón en mosaico y
puntos rojos.
Varices esofágicas grandes
Los factores de mal pronóstico son:

• Magnitud de la pérdida hemorrágica.


• El grado de insuficiencia hepática.
• La aparición de complicaciones como:
 Las infecciones,
 El fracaso multiorgánico
 La recidiva hemorrágica.
Diagnóstico
Se establece con certeza cuando durante la
endoscopía se observa:
• Várice con sangrado activo
• Várice con signos de reciente sangrado
(coágulo fresco, coágulo adherido, tapón
plaquetario)
• Presencia de sangre fresca en la cavidad
gástrica las várices son las únicas lesiones
potencialmente sangrantes detectables por
endoscopía.
Tratamiento Hemostático
1. Farmacológico
a. Terlipresina
b. Octreótido
2. Endoscópico
a. Ligadura con bandas elásticas
b. Esclerosis
c. Cianoacrilato
d. Prótesis metálicas autoexpandibles(*)
3. Balón de Sengstaken-Blakemore
4. Descompresión de la HTP
a. TIPS
b. Shunts quirúrgicos
5. Transplante Hepático
Tratamiento farmacológico
• Los fármacos utilizados son: terlipresina,
octreótido (ambos disponibles en nuestro
medio), somatostatina y vasopresina.
• Producen vasoconstricción esplácnica,
disminución del flujo sanguíneo hepático y
por lo tanto disminución de la presión portal.
• En el consenso sobre HDA variceal
(BAVENO V) se recomienda realizar bolos
con drogas vasoactivas (terlipresina u
octreótido) ante la sospecha de hemorragia
variceal.
Derivación porto-sistémica
intrahepática transyugular (DPPI)

• Técnica realizada por radiología


vascular intervencionista.

Cirugía derivativa:
• Indicado tras el fracaso de las medidas
farmacológicas y endoscópicas en
pacientes con una buena reserva
funcional hepática.
Tratamiento
1. Actuación en la hemorragia por varices esofágicas.
En ~40 % de los casos el sangrado cede
espontáneamente, pero la tasa de recidivas tempranas
(hasta 5 días) después del sangrado es ~60 %. El
tratamiento endoscópico con ligaduras al mismo tiempo
previene las recidivas del sangrado.
2. Otros métodos usados:
a) β-bloqueante no selectivo (carvedilol 6,25-12,5
mg/d, nadolol 40-240 mg/d, propranolol 80-320 mg/d.
Disminución del ritmo.
b) Realización de shunt portosistémico intrahepático
transyugular (TIPS). Indicaciones: sangrados de varices
esofágicas (que no se pueden), ascitis resistente al sangrado
de las varices gástricas fúndicas que no se pueden controlar,
síndrome hepatorrenal tipo 2 con ascitis.
PROFILAXIS DE HDA
Profilaxis primaria:
• Sin antecedentes previos de sangrado por
varices.
• Administrando beta-bloqueantes no
cardioselectivos como el propranolol y el
nadolol, los cuales producen una
disminución del flujo sanguíneo portal y
colateral.
Profilaxis Secundaria:
• Con episodios previos de sangrado.
• La administración de beta-bloqueantes
(propranolol o nadolol).
• Hay dos variantes, la esclerosis de varices y la
ligadura con bandas.
• Cuando fracasan las anteriores se debe valorar
las técnicas de derivación vía quirúrgica o por
radiología intervensionista.
GASTROPATIA DE LA
HIPERTENSION PORTAL

• Se describe como la
evidencia endoscópica de
un patrón mucoso en
mosaico con o sin la
presencia de puntos rojos
en el estómago.

• Histopatológicamente
aparece una dilatación
vascular mucosa y
submucosa.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Presencia de varices en otras


localizaciones denominadas varices
ectópicas.
Una incidencia del 1-3%, las más
frecuentes son:
• Las anorrectales
• Duodenales
• Yeyuno e íleon
• Colon, recto
• Peritoneo
ASCITIS

• Presencia de líquido en la cavidad peritoneal


• Es la complicación más frecuente.
• Existe un riesgo del 30% a los 5 años de
desarrollar ascitis en los pacientes con
cirrosis compensada, lo cual disminuye la
supervivencia.
ASCITIS

• Es la causa más frecuente de


descompensación de la cirrosis (50%
en 10 años). La sobrevida de los
pacientes con ascitis es de 85% al
año de aparición descendiendo a
56% a los cinco años.
Clasificación
a) Según volumen

Grado 1. Ascitis ecográfica no detectable por exploración clínica


Grado 2. Ascitis detectable por exploración clínica
Grado 3. Ascitis a tension

b) Según severidad

o Ascitis no complicada.
Ascitis en ausencia de PBE, hiponatremia severa y SHR.

o Ascitis refractaria (10% de los casos).

• Resistente a diuréticos: no responde a restricción de sodio y combinación


de diuréticos en dosis máxima (400 mg de espironolactona-160 mg de
furosemida).
• Intratable con diuréticos: aparición de efectos adversos graves (creatinina
>2 mg/dl, encefalopatía hepática en ausencia de otro precipitante, Nap
<125 meq/L, Kp >6 o <3 meq/L.
DIAGNÓSTICO

• Signos Clínicos
• Ecografía, TAC y Resonancia Magnética
abdominales
• Paracentesis diagnóstica:
Se debe realizar en todos los pacientes con
ascitis.
3. Evaluación del líquido ascítico
• Recuento celular: si es > de 250 PMN es diagnóstico de
PBE
• Cultivo: debe inocularse 10 ml en frasco de hemocultivo
• Medición de proteínas totales y albúmina. GASA>1,1
diagnóstico de HTP (presión portal mayor a 10 mmHg)
TRATAMIENTO

• Tratamiento de la ascitis grado I: dieta hiposódica


(50 mEq/día) y espironolactona 100 mg/día.
• Tratamiento de la ascitis grado II: Líquido ascítico
entre 3 y 6 litros. El tratamiento es la restricción
salina y los diuréticos.
• Tratamiento de la ascitis grado III: Presentan una
media de 10 litros de líquido ascítico y el tratamiento
de elección consiste en la realización paracentesis
evacuadora con reposición de albúmina.
• Tratamiento de la ascitis refractaria: Es
la ascitis grado II o III que no responde a
tratamiento médico. Aparece en el 5-10%
de los pacientes cirróticos con ascitis. El
tratamiento es la paracentesis evacuadora
total , repetición, con reposición de
albúmina. En los pacientes que no
responden a lo anterior está indicada la
colocación de un TIPS.
Peritonitis bacteriana espontánea

Introducción
• Infeccion monomicrobiana del liquido ascitico
• Prevalencia 10-30% de los cirroticos internados
• Mortalidad 20%

Fisiopatogenia
o Translocación bacteriana a los linfáticos desde la luz
intestinal, bacteriemia seguida de colonización e
infección del liquido ascítico.
o La etiología mas frecuente son BGN (70%)
particularmente E. coli.
• Tratamiento antibiótico:
Todo paciente con neutrófilos > de 250/ mm3
en líquido ascítico debe iniciarse tratamiento
antibiótico empírico. El tratamiento de elección
hoy día es la Cefotaxima.

• Profilaxis secundaria:
Todos los pacientes que han presentado un
episodio de PBE está indicada la prevención
de nuevos episodios mediante la
administración de Norfloxacino.
INSUFICIENCIA RENAL EN CIRROSIS
Definición de falla renal
Creatinina sérica >1,5 mg/dl o aumento >50% de su valor basal.

Causas
• Infecciones bacterianas
(PBE, neumonía, ITU, asociada a catéteres) → 24%
• Shock séptico → 20%
• Hipovolemia (hemorragia digestiva, diarrea,
vômitos, diuréticos) → 19%
• Enfermedad renal intrínseca (ERI) (glomerulopatias
por HCV, HBV, HTA, DBT) → 13%
• Síndrome hepatorrenal (SHR) → 12%
• Tóxicos → 3%
• Otros → 9%
Factores de riesgo para desarrollar falla
renal

• Ascitis

• Hiponatremia dilucional

• Infección bacteriana

• Hemorragia digestiva

• Retención severa de sodio

• Hipotensión arterial
Patogenia de las alteraciones renales funcionales en la cirrosis
Síndrome Hepatorrenal
Definición

• Insuficiencia renal funcional que ocurre en pacientes con


enfermedad hepática avanzada e hipertensión portal, en
ausencia de evidencia clínica, bioquímica y anatómica de
otras causas de falla renal.

• Probabilidad de desarrollar SHR en pacientes con cirrosis


y ascitis es 18% al año y 39% a los 5 año.
DIAGNÓSTICO:

Criterios mayores:
1. Baja tasa de filtración glomerular, creatinina sérica mayor de
1.5 mg/dl o un aclaramiento de creatinina de 24 horas
menor de 40 ml/min.
2. Ausencia de shock, infección bacteriana, pérdidas de
líquidos o tratamiento con nefrotóxicos.
3. Ausencia de mejoría sostenida de la función renal tras la
suspensión de los diuréticos y la expansión del volumen
plasmático con 1.5 l de un expansor del plasma.
4. Proteinuria inferior a 500 mg/día y ausencia de alteraciones
ecográficas indicativas de uropatía obstructiva o
enfermedad renal parenquimatosa.
Criterios menores:
1. Volumen urinario inferior a 500ml/día.
2. Sodio urinario inferior a 10 mEq/l.
3. Osmolaridad urinaria mayor que la
osmolaridad plasmática.
4. Sedimento de orina con menos de 50
hematíes por campo.
5. Concentración de sodio sérico menor de 130
mEq/l.
Clasificación :Existen 2 tipos:

• Tipo 1 (agudo):
o Alteración rápida y progresiva de la función renal definida como un aumento
de la creatinina sérica inicial a un nivel >2,5 mg/dl o una reducción de 50% o
mas del aclaramiento de la creatinina a un nivel <20 ml/min en un periodo
menor de 2 semanas
o Se desarrolla a partir de un evento precipitante, principalmente infecciones
bacterianas como PBE, hepatitis aguda alcohólica, paracentesis de gran
volumen sin expansión con albumina, hemorragia variceal
o Tiene disfunción multiorganica severa (riñón, corazón, cerebro, glándulas
suprarrenales e hígado)
o Se asocia con una tasa de mortalidad al mes >50%

• Tipo 2 (crónico):
o Deterioro de la función renal de inicio insidioso y lentamente progresivo (de
semanas a meses)
o Creatinina sérica oscila entre 1,5 y 2,5 mg/dl
o Ocurre en pacientes con relativa preservación de la función hepática
o Su principal consecuencia clínica es la ascitis refractaria al uso de diuréticos
o Se asocia con mejor pronostico que SHR tipo 1
• Terlipresina
o Dosis: 1 mg c/ 4-6 hs EV
o Se indica en combinación con albúmina
• Albúmina
o Dosis: 1o dia 1 g/kg de peso,
• Diálisis

TIPS
o Es un tratamiento alternativo, especialmente en pacientes con
SHR tipo 1

Trasplante hepático
• Constituye el tratamiento de elección en ambos tipos de SHR
• Sobrevida de pacientes con SHR tratados con trasplante
hepático es aproximadamente 85% al año y 60% a los 3 años.
Tratamiento
1) Suspender los fármacos nefrotóxicos y los que
disminuyan filtración glomerular, incluidos los AINE,
aminoglucósidos, IECA y ARA.
2) Solicitar hemocultivo, urocultivo y cultivo de esputo. En caso
de ascitis realizar paracentesis diagnóstica para descartar
PBE e iniciar antibioticoterapia empírica hasta descartarla.
3) En enfermos con ascitis a tensión realizar paracentesis
terapéutica acordándose del control de la presión arterial, de
la monitorización de PVC y de la reposición de volumen
circulante con infusión intravenosa de la solución
de albúmina.
4) En el SHR tipo 1 son eficaces los
vasoconstrictores: terlipresina iv. 1 mg cada 4-6 h, con
infusión de albúmina 20-40 g/d iv.
5) El trasplante de hígado es el mejor método del tratamiento.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

• Conjunto de alteraciones neuropsiquiatricas,


potencialmente reversibles.

• Es una de las complicaciones mayores y es un marcador de


mal pronostico.

• La EH manifiesta presenta una prevalencia del 30-45% de


los pacientes con cirrosis.

• La supervivencia se estima en 42% a 1 año y 23% a 3 años.


Fisiopatología

La causa es multifactorial:

 Alteraciones en la integridad anatómica del SNC


 Trastornos del metabolismo neuronal (hiperamoniemia,
ácidos grasos de cadena corta y mercaptanos)
 Anormalidades de la transmisión neuronal
(benzodiazepinas endogenas, falsos neurotransmisores
y aumento del tono gabaergico).
 Las células mas afectadas son los astrocitos, cuya
función es la desintoxicación del amoniaco a través de
la amidación del glutamato en glutamina, su
acumulación intracelular (aumento de la osmolalidad)
con la consecuente producción de edema intracelular.
PATOGENIA: HIPÓTESIS

• Formación de neurotoxinas: El amoníaco se


produce a partir de la degradación bacteriana
intestinal de aminoácidos, proteínas y urea.
• Aumento del tono gabaérgico que se produce
por el incremento del número y sensibilidad de
los receptores GABA/Benzodiacepinas o por la
presencia en sangre de sustancias semejantes a
las benzodiacepinas.
• Teoría de Fisher: Aumento de los amino-
ácidos aromáticos (triptófano, fenilalanina y
tirosina) respecto a los ramificados (leucina,
isoleucina y valina), lo cual llevaría a la
creación de falsos neurotransmisores.

• Otros: Disminución del glutamato, aumento


de citoquinas ( TNF-alfa e IL-2) y acúmulo de
manganeso a nivel del globus pallidus.
CAUSAS DESENCADENANTES
Mas del 80% de los pacientes tienen causas reversibles
Se pueden dividir según el mecanismo subyacente:

“ de la carga de nitrógeno:
• Exceso de proteinas en la dieta
• Constipacion
• Hemorragia digestiva
• Transfusiones sanguíneas
• Infección (PBE, respiratoria, urinaria)
• Insuficiencia renal
• Hipopotasemia
” del clearence de toxinas:
• Deshidratacion
• Diureticos
• Restriccion de fluidos
• Paracentesis
• Diarrea
• Anemia

” Neurotransmision alterada:
• Benzodiazepinas (BDZ)

” Dano hepatocelular:
• Abuso de alcohol
• Carcinoma hepatocelular
Electroencefalograma
• Hallazgos habituales: disminución de la frecuencia, aumento en la
amplitud de las ondas y ondas trifásicas y modificaciones en las ondas
de los potenciales evocados.

Pruebas de laboratorio
• Es fundamental el diagnostico de factores precipitantes.
• Descartar PBE en liquido ascítico.

Imágenes
• Se debe descartar la presencia de patología orgánica cerebral mediante
TC o RNM.
• Métodos pueden mostrar signos de atrofia y edema cerebral en
pacientes con EH.
• Con RNM se ha detectado aumento de depósitos de manganeso en
ganglios de la base y es característica la hiperintensidad a nivel del
globo pálido en T1.
Criterios de West Haven para EH manifiesta
Encefalopatia Hepática mínima o subclínica

Disturbio neurológico mas frecuente (60% de los pacientes


con cirrosis).

Diagnóstico

• No presenta síntomas clínicos manifiestos pero tiene


alteración en pruebas psicométricas tales como: test de
conexión numérica (NCT-A y NCT-B), test de diseño de
bloques, test de dígitos y símbolos.
TRATAMIENTO:

Medidas generales:
• Detección y corrección de factores
precipitantes.
• Evitar complicaciones
• Los grados III y IV de encefalopatía deben
ser hospitalizados.
• Dieta hipoproteica
• Lactulosa o latitiol
• Antibióticos
• Antagonistas de los receptores
GABA/Benzodiacepina: La administración
de flumacenil está en los casos en que
haya sido precipitado por la toma de
benzodiacepinas.
• Insuficiencia hepatocelular avanzada y
encefalopatía resistente al tratamiento debe
valorarse la realización de trasplante
hepático.
SÍNDROME HEPATOPULMONAR

Puede asociarse a: alteraciones mecánicas asociadas a


la presencia de ascitis o hidrotórax, infecciones, shunts
arterio-venosos intrapulmonares y el síndrome
hepatopulmonar.

Características del SHP:


• Enfermedad hepática crónica- hipertensión portal
• Aumento del gradiente alveolo-arterial de
oxígeno.
• Vasodilatación pulmonar.
El hidrotórax hepático puede
llegar a afectar al 10% de
los pacientes con cirrosis y
ascitis.
La causa más probable es el
paso de ascitis a la cavidad
pleural a través de pequeños
defectos diafragmáticos.
Consiste en un defecto de
difusión-perfusión debido a la
vasodilatación y reducción de
las resistencias vasculares
en las arterias pulmonares.
DIAGNÓSTICO:
Manifestaciones clínicas:
Un 18% de los casos presenta disnea, platipnea y
ortodeoxia (aumento de la disnea y de la hipoxia
con el ortostatismo), acropaquias y cianosis.

Gasometría arterial y pruebas de función


respiratoria:
La hipoxemia, puede aparecer una disminución de
la capacidad de transferencia de CO.
Radiografía de tórax:
Puede ser normal o presentar un
aumento de la trama vascular en
las bases pulmonares.

Ecocardiografía bidimensional
con contraste
Gammagrafía pulmonar con agregados de
albúmina marcados con Tc:
Detecta la presencia de vasodilatación
pulmonar o shunts pulmonares.

Arteriografía pulmonar:
Detecta la presencia de comunicaciones
arterio-venosas intrapulmonares verdaderas.
TRATAMIENTO:

• Oxigenoterapia.

• Tratamiento de elección es
transplante hepático.
CAUSAS DE MUERTE EN
PACIENTES CIRRÓTICOS:

• Insuficiencia hepática.
• Hemorragia digestiva.
• Hepatocarcinoma.
• Infecciones bacterianas.
PRONÓSTICO

• En la cirrosis compensada la supervivencia


es 80% a los 10 años
• En la cirrosis descompensada la
supervivencia es aprox. 30 % a los 3 años.
• Las causas más frecuentes de muerte es la
insuficiencia hepática, la hemorragia
digestiva, las infecciones y el
hepatocarcinoma.