You are on page 1of 21

Rabu, 24 Oktober 2018

Tim Jaga :
PUL – OLE – OHO – DRA – SUP - WHS – DTA – JRN -
VAL
Pasien yang datang dan dikelola di IGD bedah sebanyak 12 pasien terdiri dari :
N Diagnosis Plan
o
1 Vulnus laserasi (T14.1) Wound toilet
 4 pasien Penjahitan luka
Amoxicillin 500 mg / 8 jam peroral
Asam mefenamat 500 mg / 8 jam
peroral
 Pulang

2 Fraktur panfacial S02.92XB) Jaga oral hygiene


(fraktur impresi Os frontal Pro rekonstruksi fraktur tulang
dextra et sinistra, Fraktur wajah elektif
os ZMC sinistra, Fraktur
os nasal)  MRK DSR
Vulnus Laserasi (T14.1)
(sudah dijahit) post KLL 2
minggu yll
 1 pasien
No Diagnosis Plan
3 CKR GCS E4M6V5 = 15 Oksigenasi
(S09.90XA) Head up 300
ec KLL sepeda motor 4 jam Observasi
SMRS  Pulang dengan pesan
 1 pasien
4 Penurunan kesadaran ec Oksigenasi
Glioblastoma multiforme Head up 300
WHO grade IV (C71.9) Observasi
regio frontal GCS Pasang NGT
E3M4Vafasia, on ER (24x), Ranitidine 50 mg/ 12 jam
riwayat craniotomy dasar intravena
tengkorak Agustus 2018 Dexamethasone 10 mg/ 8 jam
 1 pasien intravena

 R1B
No Diagnosis Plan
5 SOL regio temporo parietal Oksigenasi
sinistra c/ Abses serebri Head up 300
dd/ Glioblastoma, GCS Observasi
E1M4Vet
Ketorolac 30 mg/ 8 jam intravena
Ranitidine 50 mg/ 12 jam intravena
Dexamethasone 10 mg/ 8 jam
intravena
 1 pasien
MSCT kepala dengan kontras
Craniotomy drainase abses cito
 R1A

6 C/ fraktur genu dekstra post Pasang spalk


KLL sepeda motor 1 hari Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
yll intravena
 1 pasien X-Foto genu AP-Lat
Pro MSCT 3D genu
 R3A
No Diagnosis Plan

10 Trauma tumpul thoraks HD Oksigenasi


stabil (S29.9) Wound toilet
Vulnus ekskoriasi regio patella Observasi
dekstra (T14.0) X-Foto Thorax AP
 1 pasien Natrium diclofenac 50 mg/ 12 jam
peroral
 Pulang dengan pesan

11 MAR on colostomy post Oksigenasi


PSARP (10-10-2018) Jaga kehangatan
dengan retraksi stoma Pasang NGT
(K94.0)
Rawat stoma
 1 pasien
Pro lopografi elektif
 C1LD
No Diagnosis Plan
12 Observasi vomitus (R11.10) Oksigenasi
pasca tutup colostomy 2 Jaga kehangatan
minggu yll riwayat TAPT
ec megacolon kongenital Rehidrasi
(Q43.1), dehidrasi sedang Washout
(E86.0) Wound toilet
 1 pasien Observasi
 C1L1
Rabu, 24 Oktober 2018
Tim Jaga :
PUL – OLE – OHO – DRA – SUP - WHS – DTA – JRN -
VAL
Laporan Kasus (24/10/2018) (15.20)
Wanita 51 th, datang ke IGD RSDK dengan rujukan Puskesmas Karangawen
dengan penurunan kesadaran karena tumor otak, terpasang infus 1 jalur, dan
nasal kanul.

RPS
± 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh sakit kepala disertai demam, mual
(+), muntah (+), lemas pasien dibawa ke RS K.M.R.T Wongsonegoro,
dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala dikatakan ada tumor otak, kemudian
pasien disarankan untuk dilakukan operasi, pasien menolak karena
keterbatasan biaya.
± 2 hari yang lalu pasien tidak sadarkan diri lalu dibawa ke Puskemas
Karangawen. Karena keterbatasan sarana dan prasarana pasien dirujuk ke RS
Dr. Kariadi

RPD
Batuk pilek lama disangkal
Keluar cairan dari telinga disangkal
Sakit gigi disangkal
Pemeriksaan Fisik :
KU : ttidak sadar, GCS E1M4Vet
TV : RR : 30 x/mnt
N : 120 x/mnt reguler (isi/tegangan cukup)
T : 130/90 mmHg
t : 36,7°C (A)
SpO2 : 99 %

Kepala /Leher :
- Pupil anisokor Ø 3mm / 2mm, RC + /+
- Conj.palp tdk anemis, Otorrhea (-), rhinorrhea (-)
-Kaku kuduk (-)
-Trakea letak ditengah (+)
- JVP tidak meningkat
Thoraks :
Cor : I : IC tak tampak
Pa : IC teraba di SIC V, 2 cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dbn
A : Suara jantung I & II reguler, bising (-)

Pulmo : I : Simetris saat statis kanan = kiri


Simetris saat dinamis kanan = kiri
Pa : sulit dinilai
Pe : Sonor seluruh lap.paru
A : SD vesikuler, ST (-)
Abdomen :
I : jejas (-), datar
Pa : supel, NT (-)
Pe : tympani
A : BU (+)

Genitalia externa : perempuan, dalam batas normal, pasang kateter urethra


keluar urine 100 cc, kuning jernih  kosongkan
Extremitas :
Superior inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianotik -/- -/-
Oedem -/- -/-
Motorik 3-3-3/3-3-3 3-3-3/3-3-3
Sensorik sulit dinilai sulit dinilai

Pemeriksaan Penunjang
CT-scan kepala (RSUD KRMT Wongsonegoro tanggal 9-10-2018)
Diagnosis kerja (24/10/2018) (15.25)
Penurunan kesadaran GCS E1M4Vet ec SOL c/ Abses
serebri dd/ Glioblastoma multiforme regio temporo
parietal sinistra
Manajemen awal
IP.Dx: S : -
O:-

IP.Tx:
-Oksigenasi Intubasi ETT dengan O2 10 lpm
-Head up 30º
- Infus RL 20 tpm
-Ketorolac 30mg/ 8 jam intravena
-Ranitidin 50mg/ 12 jam intravena
-Dexamethason 10mg/ 8 jam intravena
-Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam intravena
-Craniotomi evakuasi abses CITO

IP.Mx:
Keluhan, keadaan umum, vital sign, GCS, laboratorium lengkap, MSCT kepala
dengan kontras

IP.Ex:
Informed consent, diagnosis, rencana pemeriksaan, rencana tindakan
Laboratorium (RS Kariadi, tanggal 24-10-2016 jam 17.00) :
• Hb : 15.3 gr % (13 – 16 gr%)
• Ht : 34.7% (35 – 47 %)
• Lekosit : 25.600/mmk (3,6 – 11 rb/mmk)
• Tromb : 305.000/mmk (150 – 400 rb/mmk)
• PPT/K : 11.7/10.3 det (11,1 – 12,4 det)
• APTT/K : 35.3/32.6 det (32,3 – 33,1 det)
• GDS : 99 mg/dL (80 – 140 mg/dL)
• Ur : 15 mg/dl (15 – 39 mg/dl)
• Cr : 0,6 mg/dl (0,5 – 1,5 mg/dl)
• Na : 144 mmol/l (136 – 145 mmol/L)
• K : 3.5 mmol/l (3,5 – 5,1 mmol/L)
• Cl : 106 mmol/l (98 – 107 mmol/L
Diagnosis
Penurunan kesadaran GCS E1M4Vet ec SOL c/ Abses
serebri dd/ Glioblastoma multiforme regio temporo
parietal sinistra
Laporan Operasi (25/10/2018) (07.00-08.30)
• Pasien posisi supine dalam GA
• Kepala miring kiri atas
• Buat marker insisi linier regio temporal kiri
• Asepsis antisepsis lapangan operasi
• Insisi sesuai marker, perdalam hingga periosteum
• Lakukan boor hole pada 1 tempat
• Tampak duramater tegang, pungsi abses  keluar pus
• Insisi bentuk “X” pada duramater
• Lakukan kortikotomi, tampak kapsul abses warna putih kekuningan, insisi
pada kapsul abses  keluar cairan warna putih kekuningan, bau (-) 
kirim ke bagian Mikrobiologi
• Ambil dinding kapsul  kirim ke bagian Patologi Anatomi
• Kontrol perdarahan dengan bipolar
• Jahit duramater
• Jahit luka operasi lapis demi lapis
• Operasi selesai
Diagnosis post operasi
Abses cerebri regio tempora parietal kiri GCS E1M4Vet
temporo parietal sinistra

post craniotomi evakuasi abses


R1A
Manajemen Post Op
Dx :S:-
O:-
Tx :
- Oksigenasi ETT dengan O2 10 lpm
-Head up 30º
- Infus RL 20 tpm
-Ketorolac 30mg/ 8 jam intravena
-Ranitidin 50mg/ 12 jam intravena
-Dexamethason 10mg/ 8 jam intravena
-Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam intravena
Mx : Keluhan, keadaan umum, vital sign, GCS, keadaan luka
operasi
Ex : Diagnosis, temuan operasi, rencana perawatan post operasi
Rabu, 24 Oktober 2018
Tim Jaga :
PUL – OLE – OHO – DRA – SUP - WHS – DTA – JRN -
VAL