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CUIDADOS PALIATIVOS EN LAS Dr. Luis M.

Cornejo
Servicio de Geriatría, HILT.
ENFERMEDADES NO ONCOLÒGICAS Coordinación Nacional de
Cuidados Paliativos
CUIDADOS PALIATIVOS 1
OBJETIVOS
Definir el alcance y los objetivos de los cuidados paliativos y su interrelación con las
fases evolutivas de las enfermedades
Comparar los diferentes criterios para enfermedad crónica progresiva avanzada y
los instrumentos de apoyo.
Identificar los diferentes criterios para los estadios avanzados de las enfermedades
crónicas no oncológicas. Criterios NECPAL
Enunciar los modelos de atención para los cuidados Paliativos.

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FALLECER EN EL HOSPITAL: LA CRISIS OCULTA...

 Estudio «SUPPORT» ( 4301 pacientes en condiciones criticas)


 Más del 50% de las veces los médicos ignoraron deseos previos de no
reanimación de los pacientes.
 38% de los pacientes fallecidos pasaron 8 días en promedio en UTI,
inconscientes.
 En los últimos tres días de vida el tratamiento para el dolor fue tan deficiente
que 50% de los familiares de pacientes conscientes observaron que sus parientes
tuvieron dolor moderado a severo desatendido, más de la mitad del día.
 Una tercera parte de las familias de pacientes, reportaron la pérdida de todos
sus ahorros en tratamientos que no aumentaron sobrevida ni calidad de vida.

JAMA 274:1591-98,1995.

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¿QUÉ QUIEREN LOS PACIENTES?
 No tener dolor
 En paz con Dios
 Presencia de la familia
 Estar mentalmente bien
 Que se sigan los tratamientos escogidos
 Dejar finanzas en orden
 Sentir que la vida valió la pena
 Resolver conflictos
 Morir en su hogar

Steinhauser et al JAMA 2000

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CUIDADOS PALIATIVOS
 Representan los cuidados enfocados en el paciente y su familia para
alcanzar calidad de vida, previniendo y tratando el sufrimiento y el
dolor, a través de la determinación de las necesidades físicas,
intelectuales, emocionales, sociales y espirituales.
 Reglamentados en Panamá por la Ley 68 del 20 de noviembre del
2003 y el Decreto Ejecutivo 1458 del 2012.
 Permiten formular pronóstico, manejo de complicaciones al final de
la vida y alivios de síntomas (cáncer y las enfermedades crónicas
avanzadas).
 En expansión por el Programa Nacional de Cuidados Paliativos.

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OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Reafirmar la importancia de la vida.
Compromiso con el enfermo y su familia.
Alivio del dolor y otros síntomas.
Establecer un proceso que no acelere la llegada de la muerte, ni la
posponga.
Integrar aspectos psicológicos y espirituales.
Sistema de apoyo a la familia para enfrentar la enfermedad y duelo.

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FASES DE INTERVENCIÓN EN LA ENFERMEDAD
Fase de tratamiento Preventivo
Fase Tratamiento Curativo o de Control
Fase de Tratamiento Paliativo
Fase de Cuidados paliativos
Avanzados(“Hospice Care”)

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CUIDADOS PALIATIVOS Y CUIDADOS PALIATIVOS AVANZADOS

 Los cuidados paliativos se aplican a pacientes que cada vez tienen


menos opciones curativas a lo largo de su enfermedad, e incluyen
calidad de vida, soporte a la familia y alivio de síntomas. Pueden
iniciarse desde el inicio de los síntomas de una enfermedad seria
que disminuya pronóstico vital.

 Los Cuidados Paliativos Avanzados (“Hospice Care”), son los


cuidados ofrecidos cuando el paciente está en una fase crónica
progresiva muy avanzada, (tiempo de vida <6 meses).

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CRITERIOS PARA ESTADIO DE ENFERMEDAD CRÓNICA
PROGRESIVA AVANZADA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
CUIDADOS PALIATIVOS

1. Existencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.


2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3. Aparición de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales
y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, muy
relacionado con la presencia explícita o no de la muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses
6. Compromiso de órgano blanco

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¿A QUIÉNES DEBE CONSIDERARSE PARA
CUIDADOS PALIATIVOS?
Para pacientes que se encuentran en las etapas avanzadas o finales de
una o varias enfermedades oncológicas y no oncológicas.
La prevalencia de dolor es elevada en las personas adultas mayores y se
incrementa en los últimos 4 meses de vida. El dolor está presente en más
de un cuarto de los ancianos en los últimos 2 años de vida.
Existe dificultad para determinar cuando un paciente con enfermedad
avanzada no maligna entra en fase avanzada.
Debido a esta dificultad es fundamental realizar una Valoración
Multidimensional Individualizada (VMI), con criterios específicos.

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DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD CRÓNICA AVANZADA
PROGRESIVA

Diverso grado de
Gradual afectación de la
autonomía

Enfermedad de Hacia la muerte


curso progresivo en medio plazo
Enfermedad
incurable
avanzada

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CUIDADOS TRATAMIENTO DE CUIDADOS
PALIATIVOS SÍNTOMAS PALIATIVOS
CONTROL DEL DOLOR AVANZADOS PARA
TERMINAL FINAL DE LA VIDA
CUIDADOS EN
DOMICILIO/HOSPITAL
ENFERMEDADES
CALIDAD DE VIDA
CRÒNICAS EN
ORIENTACIÓN SOBRE ENFERMEDADES
CUALQUIER ESTADO
SITUACIONES AGUDAS TERMINAL CON
BIENESTAR PRONOSTICO < 6 MESES
PSICOSOCIAL DE VIDA
PUEDE RECIBIR ASISTENCIA
TRATAMIENTOS ESPIRITUAL
CURATIVOS ATENCIÓN
INTERDISCIPLINARIA TRATAMIENTO
SOPORTE AL CURATIVO NO ES UNA
NO SE REQUIERE
CUIDADOR OPCIÒN
PRONÒSTICO

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INSTRUMENTOS DE APOYO

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ÍNDICE DE KARNOFSKY
Categorías Generales Grado Actividades

100 Actividad Normal . Sin evidencia de enfermedad

Capaz de realizar actividades normales, no requiere cuidados


especiales 90 Actividad Norma. Signos y síntomas leves de enfermedad

80 Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos o síntomas de


enfermedad

70 Cuida de sí mismos pero es incapaz de llevar a cabo una


actividad o trabajo normal

Incapaz de trabajar puede vivir en casa y cuidarse con ayuda


variable 60 Necesita ayuda ocasional de otros pero es capaz de cuidar de sí
mismos para la mayor parte de sus necesidades.

50 Requiere ayuda considerable de otros y cuidados especiales


frecuentes.

40 Incapacitado. Requiere cuidados especiales

30 Severamente incapacitado. Indicación de hospitalización aunque


no hay indicios de muerte inminente

Incapaz de auto cuidarse. Requiere cuidados especiales


susceptibles de hospitalización .
20 Gravemente enfermo. Necesita asistencia activa de soporte
Probable avance rápido de enfermedad.

10 Moribundo

0 Fallecido

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ESCALA DE LAWTON-BRODY

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ESCALA DE DESEMPEÑO PALIATIVO - PPS
NIVEL PPS AMBULACIÓN ACTIVIDAD & AUTOCUIDADO INGESTIÓN NIVEL DE CONSCIENCIA
EVIDENCIA DE
ENFERMEDDAD

100 % Completa Normal Completa Normal Normal

90 % Completa Actividad normal Completo Normal Normal


Alguna evidencia
de enfermedad

80 % Completa Actividad normal Completo Normal o Normal


con esfuerzo. Disminuida
Alguna evidencia
de enfermedad

70 % Disminuida Incapacidad para Completo Normal o Normal


trabajar/enferme Disminuida
dad significativa

60 % Disminuida Incapacidad para Asistencia ocasional Normal o Normal o confuso


labores es necesario Disminuida
hogareñas/enferm
edad hogareña

50 % Predominantement Incapacidad para Asistencia Normal o Normal o confuso


e sentado cualquier considerable Disminuida
/acostado trabajo/enfermed necesaria
ad extensa

30 % Encamado Inmovilismo, Cuidados totales Normal o Normal o +/- confuso, somnoliento


enfermedad Disminuida
extensa

20 % Encamado Inmovilismo , Cuidados totales Pequeños sorbos Normal o +/- confuso, somnoliento
enfermedad
extensa

10 % Encamado Inmovilismo, Cuidados totales Limpieza oral Normal o +/- confuso, somnoliento
enfermedad solamente
extensa

0 % muerto
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CRITERIOS PARA CUIDADOS PALIATIVOS AL MOMENTO DE LA
ADMISIÓN
(WEISSMAN DE, ET AL. J. PALLIAT MED 2011;14 )
Criterio Definición
Sorpresa No se sorprendería que el paciente muera
en 6-12 meses.
Readmisiones frecuentes Readmisiones frecuentes por la misma
causa
Síntomas complejos Síntomas complejos, soporte emocional
Falla para progresar Declinación funcional deletérea
Documentos de voluntades anticipadas Consulta con la familia
Soporte socio-familiar limitado Sobrecarga del cuidador o carencias
Pronóstico limitado Múltiples criterios deben estar presentes:
cáncer metastático, estado terminal de las
enfermedades crónicas

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MUCHOS ANCIANOS, NO ONCOLÓGICOS, CERCANOS AL FINAL
PUEDEN SER RECONOCIDOS POR ESTOS INDICADORES:

 Sobrepasaron su expectativa de vida


 El tiempo de evolución del proceso causante de la enfermedad.
 Su reserva funcional ya no existe.
 Comorbilidades avanzadas o Síndromes Geriátricos múltiples: demencia/
Fragilidad avanzada.
 Discapacidad y/o Inmovilismo.
 Úlceras por presión múltiples o complicadas
 Desnutrición avanzada

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DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD CRÓNICA PROGRESIVA
AVANZADA

Alta frecuencia de
trastornos cognitivos, de
la conciencia.
Delirio

Deterioro físico intenso, Dificultad en relación a


debilidad extrema la ingesta

Precede a la muerte de Situación Pronóstico de vida en


forma gradual
de Agonía horas o días.

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NECPAL CCOMS-ICO©

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NECPAL CCOMS-ICO© V3 -2016

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CONDICIONES GERIÁTRICAS Y ESTADÍOS FINALES EN ENFERMEDADES
NO ONCOLÓGICAS.

Demencias y enfermedades neurodegenerativas.


Inmovilismo: Fase III
EPOC: Estadio IV
ECV
Cirrosis Hepática Avanzada
ICC: Grado IV
ERC : Grado V
HIV-SIDA
ELA
Falla Para Progresar
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DEMENCIA

En estadio FAST 7C


Dependencia total: incapacidad para
deambular, vestirse o bañarse por si mismo;
incontinencia urinaria/fecal
Comorbilidades que requieren tratamiento
médico
Disfagia/Desnutrición
Complicaciones como infecciones, neumonía por
broncoaspiración, úlceras por presión grado 3-4,
fiebre recurrente (a pesar de tratamiento
antibiótico)
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ESTADIO FAST 7, DECLIVE COGNITIVO MUY
SEVERO

FAST 7C, criterio para Cuidados


Paliativos
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA GRADO
V

No poder incluirlo en diálisis (demencia,


diabetes, coma, edad avanzada, ECV ).
Anuria post diálisis.
Creatinina mayor o igual a 8.
Aclaramiento de creatinina menor o igual 15
ml/minuto.

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INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
ESTADIO IV DE LA NYHA

La terminalidad viene dada al ser refractaria al tratamiento


médico y no es subsidiaria para trasplante cardiaco.
Fracción de eyección menor o igual a 30 %.
Disnea grado IV de la NYHA
Persistencia de los síntomas de la ICC a pesar del tratamiento
con diuréticos, vasodilatadores e IECAS.
Insuficiencia cardiaca refractaria y arritmias supraventriculares
o ventriculares resistentes al tratamiento arrítmico

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA AVANZADA

Disnea discapacitante en reposo, con pobre respuesta


a broncodilatadores, con FEV después de
broncodilatadores < 30 % del predictivo.
Hipoxemia en reposo al aire ambiente con PO2 menor
o igual a 55 mm, saturación de oxígeno menor de 88 %
o PCO2 mayor o igual a 50 mmHg.

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CIRROSIS HEPÁTICA AVANZADA.
ESTADIO CHILD C

TP > 5 seg. de control


 INR> de 1.5
Albúmina < 2.5g/dl.
Ascitis refractaria, peritonitis bacteriana
espontánea; síndrome hepato-renal con oliguria y
concentración de sodio <10 Meq/l;
Encefalopatía hepática refractaria; sangrado
por varices esofágicas no tratable.

CUIDADOS PALIATIVOS 34
FALLA PARA PROGRESAR

IMC<22 que no responde a soporte


nutricional enteral.
Índice de Karnofsky < o = a 40 %
 PPS menor o igual a 40 %,
Albúmina < 2.5 g/dl.

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INMOVILISMO FASE III

 Actitud de flexión global.

 Desacondicionamientos máximos de mecanismos motores y neuropsíquicos.

 Ausencia total de desplazamiento global del cuerpo en la cama.

 Tono muscular reducido con acentuación de actividad flexora.

 Permanece en la posición en que se deje.

 Doble incontinencia.

 Úlcera por presión grado III/IV y albumina <2.5g/dl.

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PACIENTES CON HIV

 Bacteriemia por Mycobacterium Avium Complex.

 Leuco encefalopatía multifocal progresiva.

 Sarcoma de Kaposi visceral refractario.

 Insuficiencia Renal en ausencia de diálisis.

 Infecciones refractarias por Criptosporidium.

 Toxoplasmosis refractaria.

 Insuficiencia Hepática Avanzada.


CUIDADOS PALIATIVOS 37
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA

Disminución crítica de la capacidad respiratoria debajo del


30%.
Disnea significativa durante el descanso, con oxigenoterapia.
Enfermos que rechazan entubación, traqueotomía o respiración
asistida.
Rechazan alimentación artificial para mantener la vida.
Pérdida de peso, deshidratación e hipovolemia.
Neumonía por broncoaspiración recurrente.

CUIDADOS PALIATIVOS 38
ENFERMEDAD DE PARKINSON

 Estadio 5 de Hoenh y Yahr.


 Deterioro cognitivo.
 Síntomas complejos y difíciles de controlar.
 Problemas en el habla con dificultad para comunicarse.
 Disfagia progresiva.
Neumonía por bronco aspiración recurrente, disnea o dificultad
respiratoria.

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MODELOS DE LAS INTERVENCIONES PALIATIVAS EN ENFERMEDAD CRÓNICA PROGRESIVA
AVANZADA

MODELO
INTEGRADO
• Mayormente cáncer 70/30
• Centrado en la enfermedad • Mayormente no cáncer 85/15
• Tardío • Centrado en la Persona
• Reactivo/ despues de una crisis • Temprano
• Fragmentado • Preventivo /Planificado
• Cuidado Integrado/interdisciplinario

MODELO ACTUAL

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CALIDAD DE LA ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA
1. Tratar los síntomas físicos y emocionales.
2. Promover función y autonomía hasta el final.
3. Indagar sobre voluntades anticipadas.
4. Agresividad de los cuidados cerca de la muerte.
5. Satisfacción del paciente y sus familiares.
6. Calidad de vida en general
7. Sobrecarga del cuidador
8. Estimar tiempo de sobrevida
9. Proveer cuidados continuados
10. Tratar el duelo.
«The American Geriatrics Society Ethics Committee «

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TRANSICIÓN DE CONCEPTOS - CUIDADOS PALIATIVOS - SIGLO XXI
Cambiar de Cambiar a
Enfemedad Terminal Enfermedad cronica progresiva avanzada
Pronóstico de semanas o meses Pronóstico de vida limitado
Todas las condiciones y enfermedades
Cáncer
Conceptos crónicas progresivas

Cuidado coordinado, compartido,


Dicotomía Curativa o Paliativa
combinado, colaborativo
Tratamiento específico o Tratamiento específico Y tratamiento
Modelo de
tratamiento paliativo paliativo como lo necesite
Cuidado y de
Identificacion temprana en la comunidad
Organización Identificación tardía
y en todos los escenarios.R
Rol pasivo de los pacientes Plan de cuidado avanzado
Cuidado Fragmentado Cuidado Integrado

Enfoque de cuidado paliativo en


Servicios de Cuidados Paliativos
cualquier lugar
Perspectiva
Acciones en todos los escenarios de
de Servicios especializados
cuidado de la salud
Planeación
Enfoque Institucional Enfoque comunitario
Servicio individual Enfoque de sistema
CUIDADOS PALIATIVOS 42
CONCLUSIONES FINALES
Todo profesional de la salud, en cualquier nivel de atención, debe tener conocimiento
básico para la identificación y la atención de los pacientes con criterios de cuidados
paliativos oncológicos y no oncológicos.
La transición epidemiológica y demográfica aumenta constantemente la prevalencia
de enfermedades crónicas entre la población en general.
Los criterios para reconocer el estadio final de las enfermedades no oncológicas
deben poder ser identificados por los médicos tratantes para un cambio de enfoque
paliativista centrado en las necesidades del individuo y su familia, sustentado en
Calidad de Vida.

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El alivio del sufrimiento y la cura de la enfermedad deben ser vistas
como las principales obligaciones de la profesión médica. El fracaso
en comprender la naturaleza del sufrimiento resultará en una
intervención médica que (aunque sea técnicamente adecuada) no
solamente no aliviará el sufrimiento, sino se constituirá en otra fuente
de sufrimiento por si misma.

Cassel Eric NEJM 1982; 306: 639-45.

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