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Dr.

Javier Vásquez Salas


Emergenciólogo
Hospital Central FAP

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Definición
 Alteración neurológica definitiva del
funcionamiento de una o varias zonas del
encéfalo como consecuencia de un trastorno
circulatorio cerebral
El ictus es una emergencia médica

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D.C.V. ISQUEMICO

Clasificación

•Aterotrombótico (4,4%)

ISQUÉMICO •Lacunar (12,5%)


(68,8%)
•Cardioembólico (33,5%)

•No se especifica etiologia (14%)

• Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional del AVE, 1992. Jorge Tapia et al.
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Estadísticas
 Perú
 Registros fraccionados
 Causa de ingreso a emergencia hospitalaria:
11.4%
 El ACV es la tercera causa de defunción
registrada en la Dirección de Salud del Callao
(7,2%) y es la cuarta causa de admisión de
pacientes al Servicio de Emergencia del
Hospital Sabogal
 Solo el 27.4% utilizaron algún sistema de APH.

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Recuerde
 Reincidencia :
- 4% a los 6 meses - 12% a los 2 años
- 7% a los 12 meses- 14% a los 3 años
 Fracaso en su prevención
 Falta de reconocimiento temprano de la
enfermedad neurológica.(se presentan 5.4
horas después)
 Secuelas neurológicas
 Ventana terapéutica para inicio de la
reperfusión corto

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Impacto Socioeconómico
 Causa más importante de incapacidad
prolongada en adultos. (20%)
 Segunda causa más común de demencia.
 Dentro de las tres primeras causas de
muerte.
- 30 días: 15 – 30%
- 6 meses 30%
 Costo estimado en EEUU es de 15 mil
millones anuales.

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APH - Pre “Diagnóstico”

 Examen amplio: retrasa el traslado


 Emplear escalas:
Cincinnati
Los Angeles
 Etiquetar: Probable ACV

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Algoritmo para Infarto Cerebral Agudo
Sospecha de Stroke

SMEL Evaluaciones y Acciones


• La evaluación inmediata realizada por el
SME debe incluir:
• Escala de Cincinnati (Prehospital) (incluye:
Dificultad para hablar, déficit motor y
asimetría facial).
• Alertar al hospital de un posible caso.
• Transporte Rápido al Hospital

Asistencia Inmediata: Evaluación Neurológica Inmediata:


<10 minutos de llegada < 25 minutos desde la llegada.
• Asegurar el ABCs, signos vitales. • Revise la historia del paciente.
• Provea oxígeno por cánula nasal. • Determine el inicio (< 3 horas es requerido para uso de fibrinolíticos)
• Obtenga acceso EV; obtenga muestras de sangre • Realice el examen físico.
(Hemograma, electrolitos, estudios de coagulación) • Realice la Evaluación Neurológica:
• Verifique glicemia; dar tratamiento si está indicado  Determine el nivel de conciencia (Escala de Glasgow)
• Obtenga EKG de 12 derivadas, verifique arritmias  Determine el nivel de severidad del stroke (Escala de Stroke
• Realice evaluación neurológica general NIH o Escala de Hunt & Hess)
• Alerte al Equipo de Stroke: neurólogo, radiólogo y al • Ordene una Tomografía no contrastada de urgencia.
Tecnólogo del Tomógrafo. Tiempo Puerta – TAC : Meta < 25 minutos desde el arribo
• Lea la TAC (T’ Puerta TAC leída: objetivo <45 minutos desde el arribo)
• Realice placa rayos-X Cervico Lateral (si el paciente tiene historia de
coma o trauma).

•www.reeme.arizona.edu •European Stroke Initiative 2005


Tiempo es Cerebro

Si en el dolor de pecho hay demora, aquí


hay más con menor ventana

Paciente sin ventana


para trombolísis 96%
•Theodore H. Wein; Laura Staub; Robert Felberg; et al.
•Stroke 2000; 31 : 1925-28.
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Factores que retrasan la llegada del
paciente al hospital

Edad avanzada.
Vive solo
Medico de cabecera
Familiares no reconocen en los síntomas
de ictus algo de urgencia.
Durante fin de semana
Madrugada

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PERÚ

 Estudios realizados en nuestro país para


pacientes que llegan antes de las 3 horas de
inicio de los síntomas:
 22.58% Lira-Mamani et al. Tiempo promedio
de llegada 22h57’19”
 29.80% Kawano-Castillo et al. Tiempo
promedio de legada 51h11’
•Lira-Mamani D, Concha-Flores G. Factores asociados al tiempo de llegada de pacientes con enfermedad cerebrovascular al servicio de
urgencias de un hospital peruano. Rev Neurol 2004; 39: 508-12.
•Kawano-Castillo J, Chuquilín-Arista M, Tipismana-Barbarán M, Vizcarra-Escobar D. Factores asociados a la demora del tratamiento
hospitalario de los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda. Rev Neurol 2007; 44: 264-8.
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Equipo Stroke

 Emergenciólogo
 Técnico de TAC
 Neurologo
 Neuroradiologo Intervencionista
 Intensivista

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•Pre Hospitalario Las 7 D’s de las DEMORAS

 Detección del comienzo de los signos de ACV.


 Despacho (envío de auxilio) del Servicio Médico
de Emergencia.
 Derivación a un hospital equipado para atender
ACV agudos.
 Dintel de la Puerta del Servicio de Emergencia.
•Hospitalario

 Datos, incluída la TAC y su interpretación.


 Decisión acerca de los fibrinolíticos.
 Drogas, administración y control post
medicación.

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Tiempos recomendados por el NIH
• Puerta - Atención Médica: 10 min.
• Puerta - TAC realizada: 25 min.
• Puerta a la TAC interpretada: 45 min.
• Puerta al inicio del tratamiento: 60 min.
• Acceso a neurólogo* 15 min.
• Acceso a neurocirujano 2 horas
• Admisión a cama con Monitoreo 3 horas

• * Por teléfono ó en persona


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MANEJO DE FACTORES AGRAVANTES

Oxígeno terapia: Si la saturación de O2 es < del 94%,


oxigenoterapia con mascara de Venturi al 30-50%

Tratar (bajar) la presión arterial si :

• PS > 220 y PD > 120 mm Hg ó PAM>130 mmHg. (NE III).

• PS>180 y PD>105 en casos de

•Encefalopatía hipertensiva

•Disección aórtica

•Insuficiencia renal aguda

•Edema agudo de pulmón

•Infarto agudo de miocardio

European Stroke Initiative 2005

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Manejo de la HTA
 La mayoría presenta HTA Usar:
post ACV Labetalol
 HTA post ACV no es
emergencia hipertensiva 10 – 20 mg IV en 1-2 min, repetir
 No hay evidencia que su c/ 10 min hasta 150 mg
control mejore el
pronostico Enalaprilato 0,6125-1.25 mg EV
 P.A. baja
espontáneamente Captopril 25mgr SL.
Evitar el uso de calcio antagonistas
por vía sublingual (nifedipino)
Nivel de Evidencia C

Mayo Clin Proc. Jun 2002;77,6:542


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¿Anticoagulación?
 “Basado en la evidencia,  No hay trabajo que
hasta la actualidad, la demuestre que
administración precoz de heparinizar full dose
antitrombóticos no es dentro de las 12 hs
recomendada” mejore los pacientes.
 Excepción: fuente
A. Chamorro. Management of cardioembólica
acute ischemis stroke. 1997
T. Broot J. Bogousslavsky recurrente.
Treatment of Acute ischemic Stroke
NEYM 2000 343 (10):
710-720
 AAS 165-325 mg/d
6ta Conferencia de iniciar dentro de las 48
Consenso en hrs.
Terapéutica
Antitrombótica.  SI profilaxis de TVP.
Chest, enero 2001
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ESTUDIOS DIAGNOSTICOS DE
EMERGENCIA
TAC CEREBRAL
 Confirmar el Dx. de ACV (HSA 5% normal)
 Signo Precoz: Hiperdensidad de la Art.
cerebral media

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Revise cuidadosamente la TAC!!!

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GOLD STANDART

Estamos preparados para solo


“ver” a los pacientes con ACV y
tratar su evolución o hacer algo
más?

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Estudios Trombolísis en ACV
 ECASS I - II Jama 1995 - 1998 (Europeo)
 ASK Jama 1996 (Australiano)
Prohibieron el uso de STK
 Mast I Mast E Lancet 1995
Primeros resultados favorables con rTPA.
Mejoría a largo plazo
 NINDS NEJM 95 – 99 1 eras tres horas a dosis 0,9
mg/kg. con rTPA
 Thrombolysis for acute ischaemic stroke In: The
Cochrane Library. 4, 2004. Aprobado por FDA 1996
Aprobado en Europa en abril de 2002
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Trombolísis Intravenosa en el Infarto Encefálico

CASES
•Canadian Activase for Stroke Effectiveness Study

•Feb 1999 – jun 2001


•Diseño idéntico al NINDS
•60 centros / 1132 pacientes

30% sin déficit / 3 meses (NIHSS=0)


•Resultados 46% independiente / 3 meses (mRS=0-2)
4.6% hemorragias (6%)

• Teal P. 11 th European Stroke Conference. Geneva 2002


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TROMBÓLISIS INTRAVENOSA EN EL INFARTO
ENCEFÁLICO

NIVEL DE EVIDENCIA
NIVEL I
FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN

GRADO A

•¡¡ Con protocolo NINDS !!

• Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke.


• Stroke. 2003; 34: 1056-83.

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Trombolísis Cerebral
 Objetivo
Reestablecer el flujo sanguíneo cerebral
y rescatar la zona de penumbra (Tejido
Isquémico) que rodea la zona de infarto
y que potencialmente puede recuperar
la función.

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INSTITUTO NACIONAL DE TRANSTORNOS
NEUROLOGICOS Y ACV

TPA 0,9 mg./K 10% bolo resto en infusión 1 H.

 Reduce un 37% la mortalidad


 Disminuye un 57% la incapacidad en adultos
 30% mas probabilidad de discapacidad nula
al 3 mes.
6ta Conferencia de
Consenso en
Terapéutica
Antitrombótica.
Chest, enero 2001
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Escala de NIH - 1998 American Academy of Neurology
ITEM NOMBRE RESPUESTA PTOS

1A NIVEL CONCIENCIA -Alerta 0


-Somnoliento, sin embargo se puede despertar. 1
-Letargia, obnubilado, requiere fuertes repetidos
estimulos o marcado movimientos, no estereotipados. 2
-Coma, flácido, sólo reflejo motor automático. 3
1B PREGUNTAS EDAD Y -Responde las dos correctamente. 0
MES ACTUAL -Responde uno correctamente. 1
-Responde las dos incorrectamente ó es incapaz de 2
hablar.
1C ORDENES (abrir y -Ejecuta las dos correctamente. 0
cerrar los ojos, -Ejecuta una correctamente. 1
presión de manos) -No los ejecuta o son incorrectos 2
2 MOVIMIENTOS -Normal. 0
EXTRAOCULARES -Parálisis
parcial de la mirada. 1
-Marcada desviación de los ojos. Total parálisis de la 2
mirada.
3 CAMPOS VISUALES -No alteración de los campos. 0
-Parcial hemianospsia. 1
-Completa hemianopsia. 2
-Amaurosis. 3
4 COMPROMISO -Ausente. 0
FACIAL -Parálisis leve o menor. 1
-Parálisis moderada. 2
-Parálisis completa. 3
5 SOSTENER BRAZOS -Mantiene a 90 por 10 seg. 0
EXTENDIDOS A 90°
•www.reeme.arizona.edu -Mantener 90 menos de 10 segundos. 1
Escala de NIH - 1998 American Academy of Neurology

ITEM NOMBRE RESPUESTA PTOS


-No mantiene a 90 pero mueve contra gravedad. 2
-No puede moverla contra gravedad. 3
-Ausencia de movimiento. 4
6 SOSTENER PIERNAS -Mantiene a 30 por 5 segundos. 0
EXTENDIDAS A 30 -Mantiene a 30 menos de 5 segundos. 1
-No mantiene a 30 pero mueve contra gravedad. 2
-No puede mover contra la gravedad. 3
-Ausencia de movimiento. 4
7 ATAXIA DE EXTREMIDAD -Ausencia. 0
-Presencia en una. 1
-Presente en las dos.
2
8 SENSIBILIDAD -Normal sin problemas. 0
-Leve o moderado compromiso sensitivo.
1
-Severo compromiso de toda la sensibilidad.
2
9 NEGLIGENCIA E -Nonegligencia. 0
INATENCIÓN -Hemi inatención visual, auditivo o táctil.
2
10 ARTICULACIÓN DE LAS -Sindisartía. 0
PALABRAS -Disartría leve o moderada pero se entiende con dificultad.
1
-Disartría severa inentendible.
2
11 LENGUAJE -Normal. 0
-Leve o moderada deficit con parafasias, algunos errores de 1
palabreas y nominación.
-Afasia severa de Broca o Wernicke.
2
-Afasia global o mutismo

12 FUNCION DISTAL -Normal. 0


MOTORA -Al menos alguna extensión después de 5 segundos. 1
-Sin extensión voluntaria después de 5 segundos
2
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Criterios
 Pacientes > 18 años
 Inicio de los síntomas entre 0 a 3 horas
 Diagnóstico clínico de Ictus isquémico con existencia
de un déficit neurológico objetivo con NIHSS > 4.
 Clasificación de NINDS no > de 22
 Hipodensidad < del 33% en el territorio de la arteria
cerebral media
 TAC interpretada por médico experimentado
 Consentimiento Informado firmado

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Contraindicaciones
 Diátesis hemorrágica conocida incluyendo, pero no limitado a las
siguientes:
- Anticoagulación oral con TP > 15 ó INR > 1.7
- Administración de Heparina en las últimas 48 horas previas ó
TPT prolongado
- Recuento de plaquetas < de 100 000
- Uso de ASA horas previas
 Historia de ACV ó TEC severo en los últimos 3 meses
 PA > 185/ 110 que no mejora con tratamiento agresivo
 PL reciente (< 7días) en región que no pueda comprimirse.
 Historia de Hemorragia IC de cualquier tipo: MAV o aneurisma

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Contraindicaciones

 Signos neurológicos: Coma. Estupor


 Historia ACV hemorrágico
 Glicemia < de 50 ó > de 400 mg/dl
 Crisis convulsiva al momento del ictus
 Sangrado GI ó urinario en los últimos 21 días
 Sospecha clínica de HSA con TAC normal
 IMA reciente < a 4 semanas

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Trombolísis Intravenosa en el Infarto Encefálico

¿ Porqué no se hacen más trombólisis ?


Presencia Interés

 El paciente o la familia no reconocen el ACV como urgencia.


Conocimiento
y
¡¡ Educación
 Se llama a un médico en vez !!
de correr al SU. Experiencia

¡¡ By pass
 Personal de la ambulancia !!
no reconocen al ACV como urgencia.
¡¡ Educación
 Retardo en hacer una TC. !! •Neurólogo
Neurólogo de escritorio
•v/s
v/s
Educación continua
 Ineficiencia en el SU. / organización
•Neurocirujano
Neurólogo de urgencia y UTI
 Dificultad ¡¡
en Educación y organización
obtener consentimiento !!
informado.

 Médico¡¡ Hay gato


indeciso encerrado
respecto !!
al riesgo/beneficio de la trombólisis.

Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke.
Age and Aging. 2004; 33: 116-121.
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Horrores en el Manejo
 Evaluación clínica precoz incorrecta
 No determinar hora de inicio
 Soporte vital inadecuado
 Bajar la Presión arterial
 Demorar en la TAC
 Indicar fibrinolíticos en ACV
hemorrágicos

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Trombolísis Cerebral
Precauciones durante y después de la trombolísis

- No antiagregantes ni anticoagulantes por 24 horas.


- Controles de Pa c/15 min por 2 horas, c/30 min por 6
horas y c/hora por 24 horas
- No colocar cateteres centrales ni SNG en las
primeras 24 horas
- No colocar sondas vesicales en los primeros 30’
- Si hay sangrado a partir de las punciones venosas o
arteriales controlar el sangrado mediante
compresiones mecánicas

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Complicaciones
 En general en manos expertas es de 4.5 a
6.4%
 Riesgo de hemorragia se incrementa en
6.4%. No afecta el pronóstico a 3 - 12
meses
 Edema cerebral. HIC fatal 3% vs 0,3%
 Aumento en la producción de radicales
libres, expresión génicas de citoquinas e
inflamación.
 Hiperglicemia y plaquetopenia
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TROMBÓLISIS INTRAVENOSA EN EL INFARTO
ENCEFÁLICO

Hemorragia Intracraneana post-trombólisis


ECASS I 1995 43 %
NINDS 1995 6.4%
ECASS II 1997 8.8%
Houston 1998 7.0%
Colonia 1998 5.0%
Lyon 1998 7.0%
Oregon 1999 9.1%
ATLANTIS1999 7.0%
Cleveland 2000 15.7%
STARS 2000 3.3%
Vancouver 2000 2.2%
Berlin 2001 2.7%
Calgary 2001 7.1%
Houston 2001 5.6%
CASES 2002 4.6%
Lyon En prensa 5.5%

Al-Khoury L, Lyden PD. Intravenous thrombolysis. En: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA. (eds).
•www.reeme.arizona.edu Stroke: Pathophysiology, diagnosis and management. New York. Churchill Livingstone. 2004: 919-941.
Éxito
 Condiciones previas del paciente
 Tipo y duración del evento causal
 Reanimación temprana y eficaz
 Protección cerebral en el estado Post
Reanimación

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Pronóstico reservado
 AIT previo carotídeo
 Edad avanzada
 Tabaquismo
 ECV contralateral previo
 Cardiopatía isquémica
 Diabetes Mellitus

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Karolinska Stroke Update
Oct 30-31 2000
 De cada 10 pacientes tratados 1 será
independiente.
 1 de 14 tratados sufrirá HIC sintomática.
 1 de cada 100 tratados morirá por el
tratamiento.

Stroke 2001

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Escala de Rankin

0 Sin síntomas.
1 Sin incapacidad importante ( realiza actividad habitual.)
2 Incapacidad leve, se vale por sus propios medios, no realiza todas
las actividades de la vida diaria
3 Incapacidad moderada (restringen su estilo de vida y autonomía)
4 Incapacidad moderadamente severa. camina con ayuda. Incapaz
de atender necesidades personales sin asistencia.
5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesita apoyo día y
noche.
6 Muerte

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ESCALA DE BARTHEL

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Casos de Trombolísis
 Clínica San Gabriel: 3
 Clínica Stella Maris 1
 HCFAP 2

•www.reeme.arizona.edu
CASO No 1: Mujer de 72 años, HTA,
Hemiparesia izquierda 50 min. Tto. R-TPA

50 24 h Alta 3m
min (5d)

NIHSS 12 11 9 6

Barthel 5 5 5 50

Rankin 5 5 5 4

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CASO No 2: Varón de 62 años,
hemiparesia, hemiipoestesia
izquierda 45 min. Tto. r-TPA.

45 24 h Alta 3m
min (4d)

NIHSS 7 6 6 2

Barthel 65 75 75 100

Rankin 2 2 2 1

•www.reeme.arizona.edu
CASO No 3:
Varón de 61 años, Hemiparesia izquierda 30 min.
Tto. R-TPA

50 24 h Alta 3m
min (10d)

NIHSS 10 9 8 3

Barthel 5 5 75 105

Rankin 5 4 3 2

•www.reeme.arizona.edu
Cada minuto que pasa es un minuto
menos de vida, pensemos que ese
paciente puede ser alguien cercano a
nosotros

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