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HIPOGLUCEMIA

Definición
• Glucemia menor a 60mg/dl, con presencia o
ausencia de síntomas clínicos.
• Suele observarse con mayor frecuencia en
diabéticos, generalmente por desajustes en su
tratamiento, o producida en forma
espontanea por alguna otra entidad clínica
Causas
• Hiperinsulinismo: Administración de insulina exógena, insulinoma,
Inducida por etanol
• Inducida por drogas: Sulfanilureas, Propranolol, Salicilatos, Otras
• Disfunciones organicas
– Hepáticas: Cirrosis Insuficiencia hepática fulminante, Congestión
hepática severa por ICC, Hígado graso, Enfermedades infiltrativas
– Cardiorenales: IRC, Fallo cardiaco
– Sepsis: Gram negativos, Colangitis, Abscesos hepáticos, SIDA
• Nutrición parenteral y tratamiento insolitico para la hiperkalemia, Grandes
quemados que cursan con sepsis, shock o fracaso renal agudo
• Endocrinas: Hipopituitarismo, Hipoaldosteronismo
• Ayuno
• Hipoglucemias alimentarias secundarias a la cirugía gástrica
(Gastrectomía, Gastroyeyunostomia, Vagotomias,Piloroplastia)
• Tumores productores de insulinosimiles( tumores mesenquimales,
Sarcomas, T. Hepatocelulares
• Idiopática o funcional
CLINICA
– Palpitaciones
– Temblor
– Sudoración
– Palidez
– Ansiedad
– Hambre
– Astenia
– Trastornos del comportamiento
– Trastornos visuales
– Taquicardia
– Palidez
– Midriasis
– Piel fría
– Sudoración profusa
– Signos y síntomas neurológicos: Obnubilación, Temblor, Hemiparesia,
Hormigueo peribucal, Afasia transitoria, Convulsiones, Posturas de
descerebración o decorticacion, coma.
Diagnostico
• HGT
• Laboratorio: Glucemia, Hemograma
• Interrogatorio
• Rx tórax, sedimento urinario
• Si fiebre HMC x 2, urocultivo
Tratamiento de urgencia
• Paciente con deterioro del sensorio o con intolerancia a la vía oral:
– Colocar vía periférica: suero glucosado al 10% a un ritmo inicial de 10
gotas por minuto. Previamente extraerse sangre.
– Luego administrar 10 mg de glucosado hipertónico que es al 50%:
amp de 20 ml con 10g de glucosa o al 33% amp de 10 ml con 3,3g de
glucosa. Se administran 1 a 3 ampollas respectivamente. Si la
respuesta es escasa o nula repetir tantas veces como sea preciso. Si
no rsponde: glucagon 1mg ev o subcutáneo que se puede repetir a los
20´o Hidrocortisona 100mg ev.
Si la clínica neurológica persiste por mas de 30´luego de la corrección de la
glucemia, hay que descartar otras alteraciones metabólicas o lesiones
cerebrales estructurales como causa de la misma.
• Paciente sin deterioro del sensorio: dar 10 a 15g de hidrato de
carbono; 200 de jugo de fruta, bebida cola, si luego de 10´ no se
observa mejoría clínica se puede repetir dosis va, si la hipoglucemia
fue por omisión de comida dar el doble de dosis desde el inicio
Tratamiento de mantenimiento
• Solo si hubo trastornos neurológicos.
• Control de glucemia horario hasta que esté
entre 100 y 200mg/dl en 3 determinaciones
seguidas, luego control cada 4 hs en las
primeras 24hs.
• Dieta rica en hidratos de carbono
• PHP con dextrosa.
HIPERGLUCEMIA

Cetoacidosis Diabética
Estado hiperosmolar
• Glucemia mayor a 250mg/dl
Ante paciente con hiperglucemia
• Descartar Cetoacidosis Diabética y Estado
hiperosmolar
• Solicitar glucemia, hemograma, Urea,
Creatinina, Ionograma, EAB, cetonemia,
cetonuria
• Calcular osmolaridad plasmática
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Glucemia mayor a 250 mg/dl
– 6% menor a 250mg/dl
– 1% menor a 180 mg/dl en hepatopatías crónicas.
• Acidosis metabólica: con HCO3 menor de 15/pH< 7,30 + gap elevado
• Cetonemia y/o cetonuria: cetonuria no es un método valido de
evaluación en pacientes con insuficiencia renal ya que puede ser negativa
en presencia de cetonemia. La cetonemia también puede dar negativa
ante aumento de acido hidroxibutirico(falso negativo) puede dar positivo
en caso de ayuno(falso positivo).

Diagnostico presuntivo: hiperglucenia + Acidosis metabólica


Confirmación: Cetonemia y cetonuria

Recordar que no toda cetonemia positiva equivale a CAD.


Pero si es conveniente considerarla como si ante una acidosis metabólica
severa + hiperglucemia.
FACTORES PRECIPITANTES
• INFECCIONES
• ACV
• IAM
• TRATAMIENTO INADECUADO
• DEBUT DIABETICO
CLINICA
• DOLOR ABDOMINAL
• POLIURIA
• POLIDIPSIA
• PERDIDA DE PESO
• NAUSEAS VOMITOS
• NORMO O HIPOTERMIA
• ANOREXIA
• ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Laboratorio: Hemograma, glucemia, urea,
creatinina, ionograma, EAB
• RX de tórax
• Sedimento de orina/ Urocultivo/hemocultivo
• ECG
MEDIDAS GENERALES
• CSV por turno horario hasta estabilidad
hemodinámica
• Acceso venoso
• Ayuno
• Sonda vesical para control estricto de diuresis
solo si: paciente con deterioro del sensorio,
oliguria luego de 2 hs de tratamiento
• Control horario de glu/ EAB/Ionograma
• SNG: si nauseas o vómitos
Hidratación: 15-20 ml/kg/h
Insulina corriente humana EV:
bolo 0,15 a 0,2 U/kg (única vez)
BIC 0,1 U/kg/h (insulinizar vía)
Aporte de potasio (15-30 meq/h) Si K menor a
4,5 mEq/dl
FORMULAS
• Primero: Calcular Osmolaridad plasmática
Na x 2 + glu/18 + urea/6
VN= 300
Se considera estado hiperosmolar con valor > de 320
• Anion GAP normal: 12+/- 4
• Calcular déficit de agua:
ACT x [ (Na actual/Na deseado)-1]
o
[(na actual/na deseado) x ACT] – ACT

• ACT= 0.6 x peso


EVALUAR CRITERIOS DE UTI
-Deterioro del sensorio
-Acidosis metabólica severa (pH < 7,10)
-Hiperkalemia severa (K+ > 6,5)
-Síndrome coronario agudo
-Hipotensión – Shock
-Insuficiencia cardiaca
MONITOREO
CONTROL INTERVALO
CSV DIURESIS, BALANCE 30 MINUTOS

GLASGOW 30 MINUTOS

GLUCEMIA HORARIO

INONO, EAB, OSM,GAP HORARIO

UREA,CREATININA INGRESO, 12 Y 24 HS

CETONEMIA INGRESO, 6, 12,24 HS


Protocolo de infusión EV de insulina para pacientes
críticos internados en Unidad de Cuidados Intensivos
Objetivo general: glucemia 140-180 mg/dl.
1. Preparación estándar
Insulina o análogos de acción rápida: 100 UI en 100 ml de solución 0.9% NaCl
Infusión por vía EV. La infusión EV se debe iniciar cuando no se alcance el
objetivo glucémico; y se discontinuará cuando el paciente se alimente y reciba
la primera dosis de su esquema de insulina basal y bolos en forma
subcutánea.
2. Bolo inicial y tasa de infusión de insulina
Dividir la glucemia inicial por 100 lo que sugiere el bolo inicial y la tasa de
infusión inicial. Ej.: Glucemia inicial 400 mg/dl; 400 % 100 = 4.
Bolo inicial: 4 UI Tasa de Infusión: 4 UI/hora = 4 ml/h de la preparación
descripta.
3. Fluidos endovenosos:
La mayoría de los pacientes requerirá 5 - 10g glucosa/hora de dextrosa 5% a
100 – 200 ml/h para aportar 150 gr de Glucosa, o aportes nutricionales
(nutrición enteral o parenteral).
Algoritmo de ajuste de la infusión en tratamiento EV
con insulina (Modificado de Watts)
CRITERIOS PARA SUSPENDER BIC
(OBJETIVOS INICIALES)
• HCO3- > 18
• pH > 7,30
• GAP < 14
• HGT < 250 sin criterios de suspensión de BIC
disminuir infusión BIC a la mitad y/o comenzar
infusión de dextrosa al 5-10% glucemia entre 150
y 250 mg/dl
• HGT no disminuye 50 a 70 mg/dl/hr, duplicar
infusión BIC hasta lograrlo
REPOSICION DE BICARBONATO
• BICARBONATO EV SI:
• -pH < 7,00, acidosis hiperclorémica
• -Hiperkalemia severa
• Contraindicaciones: kalemia < 4,
hipernatremia y sobrecarga de volumen
Criterios de resolución
• Glucemia menor a 200
• Bicarbonato mayor a 18
• pH mayor a 7,3
Manejo posterior
• Rotar php a dextrosa al 5% + SF 0,45% o hasta
completar déficit de líquidos.( 1 amp en 500ml
de Dx al 5 %)
• Insulina corriente 0,05 a 0,1 UI/Kg
• Laboratorio cada 2 hs.
• Indicar dieta y correcciones cada 4 hs según
necesidad.
Recomendaciones
• Iniciar alimentación precozmente una vez
superada la cetoacidosis diabética siempre y
cuando lo permita el estado del paciente.
• Elegir hidratos de carbono de absorción
rápida( dieta anticetógena). Puede darse
compota de frutas, jugo de fruta natural,
galletitas de agua, caldos desgrasados, etc.
COMA HIPEROSMOLAR
Concepto
• Se caracteriza por hiperglucemia generalmente
mayor a 600mg/dl, hiperosmolaridad
plasmática mayor a 350mOsm/kg.
• Frecuente en diabético no insulino dependiente
• Hay ausencia de cetoacidosis
Causas
• Debut de Diabetes tipo 2
• Disminución de ingesta de líquidos o uso de
diuréticos.
• Tratamiento con corticoides
• Infecciones
• Abandono de medicación antidiabética
Exámenes complementarios
• Laboratorio: Hemograma, glucemia, urea,
creatinina, ionograma, EAB
• RX de tórax
• Sedimento de orina/ Urocultivo/hemocultivo
• ECG
TRATAMIENTO
• Medidas generales: Las mismas que para cetoacidosis diabética,
colocar sonda nasogastrica si el nivel de conciencia está disminuido,
sonda vesical siempre y la via central según la gravedad del
paciente.
• Tratamiento específico:
– HIDRATACION : si Na mayor a 155mEq reponer con suelo salino
hipotónico (0,45%), sino con suero salino isotónico hasta que la
glucemia sea menor a 250mg/dl
– Calcular el déficit de agua libre , corrigiendo la mitad del déficit en
12hs y la otra mitad en las siguientes 24 hs, contando las necesidades
basales y las perdidas insensibles y por diuresis.
– Iones: Se repone con suero salino, sabiendo que al 0,9 % tiene 154
mEq/l y al 0,45 tiene 77 mEq/l de sodio. Si el sodio es normal o
elevado hay que corregirlo respecto a la glucemia, y hay que calcular
el déficit real de sodio a reponer.
Na corregido con hiperglucemia= Natremia + 1.6 x glucemia
(mg/dl)/100
Déficit de agua= 0.6 x peso en Kg x (Na actual/Na deseado-1)
Osmolaridad= (Na x 2) + (glucemia/18) + Urea/6)
• K se repone después de confirmar que existe
buena función renal, buen ritmo diurético.
• Insulina: se debe administrar dosis bajas
continuas iv en bomba de infusión a razón de
unas 6 UI/h inicialmente.
• Se debe conseguir un descenso de 75-100
mg/dl/h hasta una cifra de 250.
Complicaciones
• Arritmias por alteración del K y acidosis
• Hipoglucemia
• Sobrehidratación
• Hipokalemia
• ICC-SDRA
• Edema cerebral
• Gastroparesia o dilatación gástrica aguda
• Rabdomiolisis
FIN