Journal Reading

Rekomendasi dari Pediatric Endocrine Society

terhadap Evaluasi dan Penatalaksanaan
Hipoglikemia Persisten pada
Neonatus, Bayi, dan Anak
Paul S. Thornton, MB, BCh1, Charles A. Stanley, MD2, Diva D. De Leon, MD, MSCE2, Deborah Harris,
PhD3, Morey W. Haymond, MD4, Khalid Hussain, MD, MPH5, Lynne L. Levitsky, MD6, Mohammad H.
Murad, MD, MPH7, Paul J. Rozance, MD8, Rebecca A. Simmons, MD9, Mark A. Sperling, MBBS10,
David A. Weinstein, MD, MMSc11, Neil H. White, MD12, and Joseph I. Wolfsdorf, MB, BCh13

Ilya Rosdiana 1740312025

Preseptor : dr. Eny Sp. A (K)
2

24-48 jam pertama

kehidupan, sebagai
neonatus
beradaptasi,
konsentrasi glukosa
plasma (PG) mereka
biasanya lebih rendah
3

Membedakan antara regulasi transisi glukosa neonatal pada

bayi baru lahir normal dan hipoglikemia yang menetap atau
terjadi untuk pertama kali di luar 3 hari pertama kehidupan
penting untuk diagnosis yang cepat dan pengobatan yang
efektif untuk menghindari konsekuensi serius, termasuk
kejang dan cedera otak permanen.
4 Tujuan

▹untuk membantu dokter mengenali

gangguan hipoglikemia persisten,
membimbing diagnosis cepat dan
pengobatan yang efektif, dan
mencegah kerusakan otak pada bayi
yang berisiko.
5 Metode
▹Panitia mencari laporan sintesis
bukti yang ada, tinjauan sistematis,
dan meta-analisis.
▹Panitia juga mengevaluasi pedoman
yang diterbitkan oleh Endocrine
Society, American Academy of
Pediatrics, Canadian Pediatric Society,
dan lainnya, dan meninjau bibliografi.
6
Menilai Kekuatan Rekomendasi

▹Rekomendasi sesuai dengan kerangka

GRADE yang kuat (GRADE 1), dinyatakan
sebagai "kami merekomendasikan,"
▹atau lemah (GRADE 2), dinyatakan
sebagai "kami menyarankan."
 Bagian 1: Mengevaluasi
Hipoglikemia pada Neonatus,
Bayi, dan Anak

Let’s start with the first set of slides

7
8
bayi dan anak
kecil yang
tidak mampu
neonatus yang
komunikasi
diduga berisiko
gejalanya,
Bagi anak- tinggi memiliki
konsentrasi PGnya gangguan
anak yang terdokumentasi
mampu hipoglikemia
komunikasi yang persisten :
GRADE 2 +++ 0
gejalanya : evaluasi saat bayi
triad Whipple berumur ≥ 48 jam
GRADE 1 ++++ GRADE 2 ++00
 konsentrasi PG rendah cukup
menimbulkan gejala dan /atau
tanda-tanda gangguan fungsi otak.

9
”
Definisi Hipoglikemia Klinis
 Hipoglikemia tidak dapat didefinisikan
sebagai konsentrasi PG yang spesifik
10
▹(1) ambang batas untuk respon otak tertentu pada
hipoglikemia terjadi pada berbagai konsentrasi PG, dan
ambang batas ini dapat diubah dengan adanya
alternative bahan bakar, seperti keton, dan oleh
hipoglikemia terdahulu;
▹(2) tidak mungkin untuk mengidentifikasi satu nilai PG
saja menyebabkan cedera otak, dan tingkat cedera
dipengaruhi oleh faktor lain, seperti durasi dan derajat
hipoglikemia; dan
▹(3) potensi artefak dan faktor teknis itu menyebabkan
ketidakakuratan dalam penentuan glukosa dapat
menyulitkan interpretasi dari setiap satu nilai PG.
 neurogenik

11 Gejala Hipoglikemia (otonom) berasal

dari persepsi
perubahan
fisiologis yang
respons otak pada
disebabkan oleh
kekurangan pelepasan saraf
glukosa dan telah simpatik
respon adrenergik
digambarkan (misalnya, palpitasi,
dengan baik pada tremor, kecemasan)
dan tanggapan
orang dewasa
kolinergik
(misalnya,
Gejala neurogenik Fungsi kognitif berkeringat, lapar,
dirasakan pada terganggu parestesia)
konsentrasi PG (neuroglikopenia) pada
<55 mg/dL (<3,0 konsentrasi PG <50
mmol/L), mg/dL (<2,8 mmol/L).
 Pemanfaatan glukosa bayi dan anak-anak memiliki tingkat
pemanfaatan glukosa 2 sampai 3 kali
12
Otak orang lipat lebih tinggi (4-6 mg / kg / menit)
dewasa per kilogram berat badan
menyumbang
lebih dari satu
setengah dari
total konsumsi
glukosa.

otak juga bisa menggunakan keton

plasma dan laktat sebagai sumber hipoketotik, seperti hiperinsulinisme atau gangguan
energi jika konsentrasi zat ini adalah oksidasi asam lemak  tidak tersedia untuk
cukup tinggi. menggantikan glukosa,
 Hipoglikemia

13
HCO3, BOHB , Lactate, FFA

WANT BIG
IMPACT?
USE BIG Tidak Asidemia Asidemia

IMAGE.
Lactate ↑ FFA ↓
BOHB↓ BOHB ↓
FFA ↓ FFA ↑

Defek HIpoglikemi Ketotik

Hyperinsulin Genetik Defek Oksidasi Glukoneogenesis Glikogenesis
Hypopituitaripada bayi baru lahir Asam Lemak Defisiensi GH
Transisional Neonatal Hypoglycemia Defisiensi Kortisol
Perinatal Stress Hyperinsulinism

Gambar. Algoritma menunjukkan bagaimana kategori utama hipoglikemia dapat ditentukan dengan
informasi dari critical sample. GH (Growth Hormone), hormon pertumbuhan.
 Neuroendokrin Melindungi
14 terhadap Hipoglikemia

▹Pertahanan pertama adalah supresi

sekresi insulin saat konsentrasi PG turun
di bawah rerata normal postabsorptive
~85 mg / dL (4,9 mmol / L) .
 Pertahanan Metabolik melawan
15 Hipoglikemia

▹fase postabsorptif, hati memasok otak dan jaringan

lain dengan glukosa dengan melepaskan glukosa dari
pemecahan glikogen yang tersimpan dan dengan
gluconeogenesis, terutama dari asam amino
glukoneogenik, seperti alanin, dan recycled laktat.

▹Dengan puasa lebih lama dan penekanan lebih lanjut

dari sekresi insulin, pemanfaatan glukosa terbatas pada
otak dan beberapa jaringan glikolitik.
 Mengubah KesadaranHipoglikemia
16

▹Paparan sebelumnya untuk suatu episode hipoglikemia dapat

menumpulkan, dan episode berulang dapat menghilangkan respons
neurogenik untuk episode hipoglikemik berikutnya.

▹hypoglycemiaassociated autonomic failure (HAAF). HAAF bisa bertahan

selama> 24 jam setelah satu episode hipoglikemia atau bahkan lebih
lama setelah episode hipoglikemia berulang.
 Potensi Artefak dalam Pengukuran
17 Konsentrasi PG
▹Pertimbangan penting adalah bahwa nilai glukosa darah utuh
~15% lebih rendah dari konsentrasi PG, dan itu karena glikolisis sel
darah merah, penundaan dalam pemrosesan dan pemeriksaan
glukosa dapat mengurangi konsentrasi glukosa hingga 6 mg/dL
/jam (0,3 mmol / L / jam).
▹pada neonatus, bayi, dan anak-anak, penting untuk memastikan
konsentrasi PG rendah menggunakan metode laboratorium klinis.
▹mendiagnosis hipoglikemia, konsentrasi PG seharusnya diukur
dengan menggunakan metode laboratorium klinis.
 Konsentrasi PG Normal pada neonatus usia >48
18 jam, bayi, anak
19

▹Rata-rata konsentrasi PG pada fase postabsorptif neonatus normal (>2

hari kehidupan), bayi maupun anak-anak tidak berbeda dengan dewasa
(70-100mg/dl (3,9-5,5mmol/L)

▹(1) hiperketonemia puasa serupa dengan konsentrasi PG pada bayi,

anak, dan dewasa ( hyperketonemia tidak terjadi saat masa transisi
hipoglikemia neonatus normal pada 1-2 hari pertama kehidupan) (2)
laktat plasma akan terlihat saat nilai PG turun ke nilai ≈70mg/dl (≈3.9
mmol/L) pada anak dengan defek G6PD dan (3) letargi dan takikardi
terlihat pada pasien dengan defek oksidasi asam lemak dengan PG yang
turun ke nilai 60-70 mg/dl (3,3-3.9 mmol/L)
 Konsentrasi PG pada neonatus usia <48 jam
20

▹kondisi hiperinsulin transien ringan (batas ambang

rata-rata PG dari sekresi supresi insulin ialah ≈55-65
mg/dl (3,0-3,6 mmol/L) segera setelah lahir,
dibandingkan dengan ≈80-85mg/dl (4.4-4.7 mmol/L)
pada bayi yang lebih dewasa, anak, dan dewasa.
Saat mekanisme sekresi glukosa stimulant insulin
telah mature, rata-rata konsentrasi PG pada bayi
baru lahir normal akan meningkat, dan dalam 72
jam kedepan akan sama dengan bayi dewasa dan
anak.
21

▹Walaupun begitu, standar neonatus normal

tidak boleh di ramalkan lebih dari 2-3 hari setelah
lahir. Hal ini dikarenakan sulitnya membedakan
kondisi gangguan presisten hipoglikemia dengan
fase konidisi transisi glukosa neonatal pada 48
jam kehidupan, kami menyarankan untuk
menunda evaluasi diagnostik sampai 2-3 hari
setelah lahir.
 Neonatus usia>48 jam dengan risiko gangguan
hipoglikemia persisten
22

▹Beberapa neonatus dapat ditemukan

klinis mempunyai risiko tinggi
terhadap hipoglikemia berat saat 48
jam setelah kelahiran, dan juga
mempunyai risiko pada mengalami
persisten

test puasa selama 6-8 jam sebelum dipulangkan, hal

ini supaya menentukan konsentrasi PG>60 mg/dL
terjaga, atau memang diperlukan pengobatan
tambahan atau investigasi lebih lanjut
 Tabel
Penilaian dan Pengelolaan nenatus dengan peningkatan risiko hipoglikemia persisten
Neonatus dengan risiko hipoglikemia dan membutuhkan skrining glukosa ialah :
23 1. Ada gejala hipoglikemia
2. Usia gestasi lama (walaupun tanpa diabetes maternal)
3. Perinatal stress
- Asfiksia/iskemia, Cesarea untuk fetal distress
- Preeklampsia/eclampsia/hipertensi maternal
- IUGR
- Sindrom aspirasi meconium
1. Premature atau postmatur
2. Ibu diabetes / bayi diabetes
3. Riwayat keluarga genetik hipoglikemia
4. Ada sindrom kongenital ( Beckwith –Wiedeman, abnormal fisik ( garis tengah wajah malformasi, mikrosefal)

Neonatus yang perlu dieksklusi dari kemungkinan persisten hipoglikemia sebelum dipulangkan :
1. Hipoglikemia berat ( e.g episode hipoglikemia simptomatis, membutuhkan dekstrosa IV untuk mengobati hipoglikemia)
2. Inabilitas untuk menjaga konsentrasi PG preprandial >50 mg/dl, sampai nilai 48 jam dan >60 mg/dl setelah 48 jam
3. Riwayat keluarga genetic hipoglikemia
4. Sindrom kongenital ( Beckwith –Wiedeman, abnormal fisik ( garis tengah wajah malformasi, mikrosefal
24
Bagian 2. Workup/Investigasi Hypoglikemia Persisten

▹2.1 kami merekomendasikan

investigasi dilakukan untuk
mendiagnosa mekanisme penyebab
dari hipoglikemia persisten untuk
menentukan manajemen yang
spesifik. GRADE 1++++.
 Bagian 3. Manajemen neonatus, bayi, dan anak
25 dengan gangguan hipoglikemia persisten
▹3.1 neonatus dengan suspek hipoglikemia kongenital dan bayi
dewasa maupun anak dengan hipoglikemia, kami merekomendasikan
target pengobatan dengan menjaga konsentrasi P>70 mg/dL
(3,9mmol/L) GRADE1++00
▹3.2 Neonatus risiko tinggi tanpa dugaan hipoglikemia kongenital,
disarankan untuk pengobatan dengan menjaga konsentrasi PG
>50mg/dL (>2,8mmol/L) untuk diatas usia <48 jam dan >60 mg/dL (>3,3
mmol/L) untuk usia >48 jam GRADE2++000
▹3.3 Kami merekomendasikan untuk dilakukan pendekatan individual
untuk pengobatan sesuai spesifik penyakit, dengan memperhitungkan
keamanan pasien dan kenyamanan keluarga.