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Trastorno Obsesivo Compulsivo

Mitos y realidades
• Prevalencia: 1 a 2 %
(50 a100 veces mayor a la estimada en los ‘80)

• Prevalencia a lo largo de la vida: 2,5%


(25 a 60 veces mayor que la estimada)

• 1% en niños y adolescentes

• Cifras confirmadas por estudios epidemiológicos


transculturales
• Se estima que lo padecen 50 millones de personas

• Sería el 4º trastorno psiquiátrico más frecuente,


siguiendo a:

• trastornos fóbicos
• abuso de sustancias
• depresión mayor
Causas de discapacidad
1. Depresión unipolar 10.7%
2. Anemia 4.7 %
3. Traumas 4.6 %
4. Uso de alcohol etílico 3.3 %
5. Enfermedades pulmonares 3.1 %
6. Depresión bipolar 3.0 %
7. Defectos del nacimiento 2.9 %
8. Osteoartritis 2.6 %
9. Esquizofrenia 2.6 %
10. TOC 2.2 %
• Igual Prevalencia hombre / mujer
• Edad de inicio típica: 10 a 24 años
• Tiende a debutar más precozmente en varones
• No es raro comienzo en el embarazo/puerperio
• Es común peoría pre - menstrual
TOC: Epidemia oculta

“LA EPIDEMIA OCULTA


TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO”
• Más de 1 de cada 4 adultos
(más de 60 millones) han experimentado
síntomas de TOC en algún momento de su vida
Diferencia cualitativa
ENFERMEDAD

TOC

NARRACION
CONDUCTA
DE VIDA

DIMENSION
DSM - 5
• Separado de los trastornos de ansiedad
• “TOC y trastornos relacionados”
• Aportan una mayor consistencia fenomenológica y
tienden a buscar patrones etiológicos,
etiopatogénicos y neurobioquímicos cada vez más
homogéneos
Trastornos relacionados: “espectro”

• Trastorno dismórfico corporal


• Tricotilomanía
• Trastorno de acumulación
• Trastorno de excoriación
• TOC relacionados a / inducidos por sustancias o
medicamentos y debidos a otras condiciones
médicas.
DSM – 5: TOC
• Pensamientos obsesivos,
molestos,intrusivos

Y/O

• Acciones compulsivas
repetitivas (que pueden
ser físicas o actos
mentales)
DSM – 5: Obsesiones
• Pensamientos, impulsos o imágenes mentales
recurrentes y persistentes
• percibidos como intrusivos / inapropiados
• generan marcada ansiedad y malestar
• La persona trata de suprimirlos, ignorarlos o
neutralizarlos con otro pensamiento o acción
DSM – 5: Compulsiones
• Comportamientos repetitivos (lavarse las manos,
ordenar, verificar)
• O actos mentales (rezar, contar, repetir palabras)
• En respuesta a una obsesión
• o de acuerdo a reglas que deben ser aplicadas
rígidamente
• Propósito de prevenir o reducir el malestar
• o impedir un evento o situación temida
• Sin embargo, o no están conectados de manera realista
con lo que pretenden neutralizar, o resultan claramente
excesivos
Categorías frecuentes
OBSESIONES COMPULSIONES

• Temor a la contaminación • Lavar, limpiar

• Necesidad de simetría, • Arreglar, enderezar,


orden preciso equilibrar

• Escrupulosidad / • Rezar, “deshacer acciones”,


Pensamientos o imágenes verificar, solicitar reaseguro,
indeseadas, sexuales, evitar, contar, tocar o
agresivas, de daño a otros golpetear objetos

• Seguridad / Dudas sobre la • Verificación repetitiva


propia percepción o (gas, cerraduras, plancha)
memoria
DSM – 5
• En algún momento del curso del trastorno la
persona reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas o irracionales
(no aplica a niños)
• No son resultado directo de sustancias /
enfermedades médicas generales
• Si la persona padece otro trastorno al mismo
tiempo, las obsesiones o compulsiones no se
relacionan exclusivamente con los síntomas de
ese trastorno adicional
DSM – 5: Especificadores
• INSIGHT
• Bueno o adecuado
• pobre
• ausente/delirante (completa convicción de
que las creencias del trastorno obsesivo
compulsivo son ciertas)

• relacionado con TICS


• Impacto mayúsculo en el funcionamiento
• Afecta familia y otros vínculos
• Interfiere con logros académicos
• Causa dificultades sustanciales en el trabajo / Pérdida
promedio de 2 años de desempeño laboral
• 13% intentan suicidarse por los síntomas O – C
• Gran impacto en calidad de vida y costos
• Problema mayor que la esquizofrenia
• Investigación muchísimo menor
• Autores sugieren que el nivel de funcionamiento de una
persona con TOC resistente es similar al de un paciente con
esquizofrenia.
3- ¿Es fácil de diagnosticar para
el psiquiatra experimentado?
VERGÜENZA/CULPA

MOTIVO DE COMORBILIDADES
CONSULTA

DIGNÓSTICOS COMUNICACIÓN
DIFERENCIALES MÉDICO PACIENTE
• Subdiagnosticado o diagnosticado como otra cosa
• Promedio 9 años de consultas antes del diagnóstico
• Promedio 17 años desde el debut de los síntomas al
tratamiento efectivo
• Aún si son interrogados específicamente, los
pacientes pueden ser reacios a revelar sus síntomas
por vergüenza
• Si consultan por comorbilidades, su tratamiento no
necesariamente mejora el TOC.
• No identificar las compulsiones mentales es un error
frecuente en el diagnóstico y tratamiento del TOC.

• Palabras, números, imágenes, frases, rezos, que los


pacientes repiten mentalmente para neutralizar la
ansiedad o impedir sucesos temidos.
Comorbilidad
• La mayoría (57%) de los pacientes con TOC que consultan
psiquiatra presentan otro trastorno de eje I comórbido al
momento de la primera consulta

• 77% tienen historia de otro diagnóstico de eje I, siendo a


menudo difícil, si no imposible, distinguir cuál es el diagnóstico
primario y cuál el secundario

• 20% de los pacientes con TOC tienen historia de tics

• De los que tienen tics, se ha reportado que hasta 59% de tienen


TOC (hasta 90% en G. de la Tourette)

• A mayor comorbilidad, peor pronóstico (refractariedad, abuso


de sustancias, suicidalidad, peor funcionamiento, etc.)
Comorbilidad
• Depresión: 1/3
• fobia social: 1/3
• Abuso de OH: 1/4
• fobias específicas 1/10
• TAG: 1/10
• Trastornos de la imagen corporal: 1/10
Comorbilidad
• Es frecuente su presencia en personas que padecen
• esquizofrenia (10%),
• trastorno bipolar (10%),
• trastornos alimentarios (20%),
• TEA.

David Veale, Alison Roberts


BMJ 2014;348:g2183 doi: 10.1136/bmj.g2183
Comorbilidad
• Desde el DSM-IV se permite hacer diagnóstico
comórbido con esquizofrenia

• Aunque algunos hablan de sindrome “esquizo-TOC”,


no se han podido comprobar bases biológicas
comunes

• Algunos expertos sugieren que las obsesiones pueden


ser un signo preliminar de esquizofrenia, aunque no
hay evidencia contundente que pruebe mayor % de
evolución a esquizofrenia en sujetos con TOC

• (asociado a CLZ / pobre respuesta al tto.)


APA: Establecer y mantener
una alianza terapéutica
• Adaptar el estilo de comunicación a las necesidades
y habilidades del pte.

• Dar tiempo a pacientes con preocupaciones y dudas


excesivas, repitiendo las explicaciones.

• Considerar aspectos culturales, religiosos, creencias


sobre la enfermedad, experiencias pasadas de tto.
• Pacientes con síntomas depresivos o de ansiedad, uso de OH
o drogas, trastornos alimentarios, dermatológicos:

 Explorar TOC de rutina:


• Se lava o higieniza mucho?
• Verifica o chequea mucho?
• Tiene pensamientos molestos de los cuales querría
librarse pero no puede?
• Le lleva mucho tiempo finalizar tareas cotidianas?
• Se preocupa mucho por ordenar las cosas de manera
especial o lo altera mucho el desorden ?
• Estos problemas lo afectan?
D+ de TOC: valorar riesgo de
autoagresión y suicidio
• No sorprende que la historia de la personalidad
obsesivo-compulsiva se mezcle con la de los
síntomas obsesivo-compulsivos
• La concepción psicoanalítica clásica de neurosis
obsesiva (rasgos más síntomas), se ve desafiada
por el resultado de numerosos estudios que
indican que la mayoría de los pacientes con TOC
no tienen un TP O-C comórbido, siendo otros TP
igual o más comunes (evitadores, dependientes,
histriónicos o paranoides)

Baer, Jenike, Black, Skodol, Stein


• TOC no debería confundirse con TPOC
• TPOC: ordenado perfeccionista, tendencia al
control, a expensas de la flexibilidad, la apertura y
la eficiencia;
• A pesar de la similitud en las etiquetas,
relativamente pocos individuos con TOC cumplen
los criterios para TPOC viceversa.

Obsessive-Compulsive Disorder Differential Diagnoses


William M Greenberg, MD
• Los rasgos OC, pero no el TP,
sí serían comunes en pacientes
con TOC
• Ciertos autores sugieren que se trata de rasgos de
personalidad que un niño o adolescente puede
desarrollar para manejar los síntomas de un TOC.
• Otros hallazgos de la investigación clínica apoyan la
hipótesis de que pacientes que no tienen un TP
premórbido, pueden desarrollar rasgos de
personalidad significativos (especialmente evitativos,
compulsivos y dependientes), secundarios al TOC

Swedo; Jenike
• La literatura sugiere que ante TOC y TP O-C
comórbidos, mientras el primero se puede tratar
con éxito, el segundo no se modifica

McKay, Yaryura-Tobías y col.

• La evidencia indica que los individuos con TOC más


cualquier TP comórbido, responden menos a los
tratamientos convencionales del TOC
Neurosis
• Afección psicógena cuyos
síntomas son la expresión
simbólica de un conflicto
psíquico que tiene sus
raíces en la historia infantil
del sujeto y constituyen
compromisos entre el
deseo y la defensa.
Etiopatogenia

• En los últimos 30 años la conceptualización del


TOC se ha contextualizado en un modelo más
médico, en lugar del modelo psicológico que
primaba anteriormente
• El TOC es un excelente ejemplo de cómo los
nuevos desarrollos terapéuticos han contribuido
a la mayor comprensión de la fisiopatología de
las enfermedades
• La investigación y los ensayos terapéuticos sugieren
anomalías significativas en la neurotransmisión de
serotonina (Década de los 90)

• Alteraciones en la transmisión dopaminérgica al


menos en algunos subgrupos de pacientes. En el
sindrome de Tourette los síntomas de TOC muestran
una respuesta preferencial a ISRS + antipsicóticos.
• La evidencia sugiere fallas en la inhibición de
circuitos de conexión orbitofrontal-subcortical que
median emociones y respuestas emocionales
• Aunque son moduladas por 5HT y otros
neurotransmisores, las sinapsis de los circuitos
córtico-estriado-tálamo-corticales, centrales en la
fisiopatología del TOC, emplean principalmente
glutamato y GABA
• Tourette: alteraciones en la modulación de la
activación de los ganglios basales
Neuroimágenes:
RM funcional y PET
• Debe aclararse que tienen un rol limitado en el diagnóstico
de TOC
• Hiperactividad (aumento del flujo y metabolismo) de corteza
órbito-frontal , cíngulo, estructuras límbicas, caudado y
tálamo,
• Anomalías volumétricas sutiles en el caudado
Tienden a normalizarse
con el tratamiento: ISRS / TCC
Genética
• Evidencia aún escasa
• TOC podría compartir diátesis con el resto de los
trastornos de ansiedad
• Sería un trastorno heterogéneo, con orígenes
diferentes para diversos subtipos
• Múltiples estudios reportan su relación con genes
serotoninérgicos, dopaminérgicos y glutamatérgicos
• Datos provisionales: vínculo con genes de COMT,
MAO–A, BDNF, receptor µ…
William M Greenberg, MD
Genética: Estudios de gemelos
• Fuerte heredabilidad*:
• 45-65% niños
• 27-47% adultos
• *porción de la vulnerabilidad** debida a los genes
• **conjunto de factores de riesgo genéticos y ambientales
que determinan el riesgo de padecer una enfermedad
• “Viene en todos los talles”: no es una categoría binaria.
• Las intervenciones farmacológicas y psicosociales
reducen su tamaño
Genética: Estudios de gemelos
• Concordancia:

• Monocigotos: 80-87%

• Dicigóticos: 47-50%

William M Greenberg, MD
Enfermedades infecciosas y TOC
• Reportes de casos de TOC con y sin tics en niños y
jóvenes post infecciones por estreptococo del
groupo A. Mejoran con antibióticos.
• Hipótesis: respuesta autoinmune
• PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric
disorders associated with streptococcal infections
• Escasas comunicaciones: herpes simplex como
agente precipitante
• Casos raros de TOC como manifestación de injuria
neurológica: TEC, abuso de estimulantes,
intoxicación por CO…
• Los síntomas de TOC pueden empeorar por el stress,
pero éste no parece ser un factor etiológico
• Estilo de crianza tampoco parece ser factor causal
Psicoeducación

• Educar sobre la naturaleza y tratamiento del TOC


es esencial

• Proveer información sobre la cualidad


neuropsiquiátrica de los síntomas para evitar
culpas innecesarias en las familias
APA / NICE / Expertos
• 1ª LÍNEA:

Psicoterapia
IRS
(ISRS/CMI)
Cognitivo
Conductual
APA: Individualizar

• Naturaleza y severidad de lo síntomas


• Comorbilidades psiquiátricas y médicas
• Disponibilidad de TCC
• AP de respuesta a tratamientos previos
• Otra medicación actual
• Preferencias y capacidades del paciente
Sólo TCC:

Exposición y
prevención de respuesta

• Cuando el paciente puede colaborar con la TCC


(no está tan severamente enfermo)

• Cuando el paciente no desea tomar medicación


Sólo IRS:

• Cuando el paciente no puede cooperar con la TCC

• AP de buena respuesta a medicación


IRS + TCC
• Respuesta no satisfactoria a monoterapia

• Comorbilidades que se beneficien de IRS

• Cuando el paciente desea medicación por un


tiempo (TCC podría mitigar o diferir recaída
luego de discontinuación de IRS)
Tratamiento farmacológico
• Psicoeducar
• Comenzar de a poco
• Llegar a dosis máximas
• Dar tiempo: 12 semanas mínimo, al menos 4 a 6
con dosis máximas
• Buscar efectos secundarios y tratarlos
• Compliance
• Valorar riesgo suicida
NICE
NO USAR en TOC sin comorbilidad:

• Tricíclicos (y ATD relacionados) diferentes a


clorimipramina
• Inhibidores recaptación 5 HT y NA (venlafaxina)
• IMAO
• Ansiolíticos (excepto con cautela por períodos
breves para contrarrestar la acción activadora
inicial de los ISRS).
• Antipsicóticos en monoterapia
ISRS
• FDA

• Fluoxetina: 60 - 80 mg./día
• Sertralina: 200 mg./día
• Paroxetina: 50 - 60 mg./día
• Fluvoxamina: 200 - 300 mg./día
(citalopram, escitalopram)
• ESTUDIOS DE EFICACIA CONTUNDENTES
PARA TODOS
• RESPUESTA PLENA LUEGO DE 12 SEMANAS
Clorimipramina (CMI)
• Inhibidor no selectivo de la recaptación de 5HT
• Trabajo de López-Ibor con CMI i/v hace más de 30 años
• Reconocida ampliamente para TOC desde los ´80
• Jenike cita ensayos que incluyen 600 pacientes, de los
cuales:
• 85% mejoran
• 50% mejoría moderada

DOSIS: 250 – 300 mg./día


RESPUESTA PLENA
LUEGO DE 12 SEMANAS
¿Cuál IRS elegir?
• En estudios comparativos no hay diferencias
significativas en la eficacia

• Considerar:
• Perfil de efectos secundarios
• Vida media
• Interacciones
• Seguridad
• AP de respuesta
Fármacoterapia + TCC

• EL TRATAMIENTO COMBINADO
ES EL ÓPTIMO PARA TOC,
con mayor eficacia que para c/u
por separado, pero no es necesario
para todos los pacientes
APA: mala evolución

• SRI + TCC

• Potenciar IRS con antipsicótico

• Cambiar de IRS

• Cambiar a venlafaxina
APA Watch: Antipsicóticos
Estudios recientes de potenciación de ISRS con
antipsicóticos de 2ª generación:

• Serias dudas sobre quetiapina

• Apoyarían risperidona

• Aripiprazol (no descrito en 2007) podría ser eficaz


Antipsicóticos
Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory
obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-
analysis
Veale et al. BMC Psychiatry 2014, 14:317

• 14 estudios con 500 pacientes

• Dos estudios positivos para aripiprazol en plazo corto

• Modesto beneficio con risperidona

• Quetiapina y olanzapina no eficaces

CONCLUSIÓN: En pacientes que no responden a IRS y TCC:


• Potenciar con risperidona y aripiprazol con cautela y a dosis bajas

• Monitorizar a las 4 semanas


APA: aún no respuesta

• Potenciar ISRS con: clorimipramina, buspirona,


pindolol, morfina...
• D - anfetamina, tramadol, IMAOs, estimulación magnética
transcraneal, estimulación cerebral profunda

• Neurocirugía ((cíngulotomía anterior, cápsulotomía anterior)

CONSIDERAR HOSPITALIZACIÓN
EN TODAS LAS ETAPAS
Consenso de Expertos / APA
Mantenimiento
• No pensar en reducir medicación antes de 1 o 2 años
de tratamiento eficaz

• Interrupción muy gradual (disminuir de a 25% de la


dosis cada 2 meses)

• A largo plazo o de por vida ante varias recaídas

PARA LA MAYORIA DE LOS EXPERTOS


EL TRATAMIENTO NO TERMINA NUNCA
Embarazo / Lactancia

• Riesgo / beneficio
• TCC sola
• Interconsultar
• Apoyar
TOC + Trastorno Bipolar
• Revisión literatura (2006):

• Litio: no eficaz en potenciación; podría ser útil en ptes.


con TOC e inestabilidad afectiva
• Valproato: podría ser útil para tratar síntomas de
ansiedad inespecíficos
• Carbamacepina: resultados contradictorios
• Topiramato: requiere más estudio
• Risperidona: eficaz adjunto a ISRS
• Olanzapina y quetiapina: datos sugieren eficacia sólo
como adjuntos a ISRS
7- ¿Es de mal pronóstico,
aún con tratamiento?
¿Qué esperar?

• LA REMISIÓN ES LA EXCEPCIÓN EN TOC (10%)


Y LA RESPUESTA PARCIAL ES LA REGLA

• Reducción del 30 al 60% del puntaje de


Y-BOCS en 40 a 60% de los pacientes

• Hasta 90% se beneficiarían en diverso grado

Jenike
¿Qué esperar?

• Buena evolución no implica remisión completa:


Y-BOCS < 16 sólo en 10% de los pacientes

• Respuesta = reducción ≥ 25% en Y-BOCS

• Resistencia = falló un adecuado ensayo farmacológico

• Refractariedad = fallaron tres ensayos adecuados, al


menos uno con CMI, asociando siempre TCC
¿Qué esperar?

• TOC = trastorno crónico

• 70% logran mejoría significativa con tratamiento

• 15% empeoran

• 5% remisión completa
Resistencia / Refractariedad
• Algunas razones comunes para el fracaso:

• Diagnóstico incorrecto (esquizofrenia, TP O-C, trastorno


orgánico)
• Tratamiento inadecuado (elección del fármaco, duración,
dosis; ausencia de TCC)
• Mala compliance
• Comorbilidad
• Beneficios secundarios
• Stress psicosocial
Mindfulness

• 37% to 50% no se benefician de EPR


• Otras alternativas: Mindfulness
• PRÁCTICA PARA APRENDER A OBSERVAR LAS
EXPERIENCIAS INTERNAS DE FORMA CONSCIENTE,
SIN JUZGAR, ESTANDO PRESENTE
• Disminuye la actividad de la corteza órbito – frontal
luego de 10 semanas: NEUROPLASTICIDAD
AUTODIRIGIDA;
LA MENTE PUEDE CAMBIAR AL CEREBRO

Dr. Jeffrey Schwartz y col., UCLA


¿Cómo tratamos al TOC los psiquiatras?

• Denys – 2002:

• 35% nunca habían recibido fármacos


• 16% habían recibido drogas inadecuadas
• 50% nunca habían recibido dosis eficaces de IRS
¿Cómo tratamos al TOC los psiquiatras?
• Blanco – 2006:

• 65% recibían un IRS, pero sólo 39% a las


dosis recomendadas (o sus dosis estaban
siendo tituladas)
• 7,5% recibían TCC, con o sin medicación
• La prescripción de benzodiacepinas y
antipsicóticos fue común, a menudo en
ausencia de IRS
¿Cómo tratamos al TOC los psiquiatras?

• “Solo aproximadamente un tercio de los pacientes


con TOC reciben farmacoterapia adecuada, y menos
del 10% recibe psicoterapia basada en la evidencia”

• Menos del 10% reciben tratamiento basado en la


evidencia
¿Cómo tratamos al TOC los psiquiatras?

Conclusión: a pesar de la probada eficacia


de los tratamientos farmacológicos y
psicológicos para el TOC, el seguimiento de
estos pacientes continúa siendo un área con
oportunidades sustanciales para mejorar la
calidad de la asistencia.
Los pacientes al volante
• New NICE guidelines help put patients in the driving seat
Professor David Haslam, Chair of NICE , 11 Marzo 2016

• Importancia de desiciones compartidas


• Tratamiento personalizado
• Aunque las guías deberían ser muy tomadas en
cuenta y se han desarrollado de acuerdo a la mejor
evidencia disponible, la visión del paciente y la
experiencia del profesional deben considerarse.
• Revisar nuestras prácticas
constantemente

• Psicoeducar

• Dar esperanza
TOC: Realidades
• EPIDEMIA OCULTA
• SEVERAMENTE INCAPACITANTE
• DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO
• NO NECESARIAMENTE EN PERSONALIDADES
OBSESIVAS
• ENFERMEDAD DEL CEREBRO
• RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO VIGENTES
DESDE HACE MÁS DE UNA DÉCADA
• ALTAMENTE TRATABLE