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ENFOQUES DE

MANEJO EN ITS
 Etiológico
 Clínico
 Sindrómico
Manejo Etiológico

Cuando el diagnóstico se basa en el


hallazgo del agente causal o por
confirmación de su presencia a través de la
serología

Durante mucho tiempo fué


considerado como la forma más
adecuada de manejo
Manejo Etiológico
Desventajas:
 Requiere laboratorios sofisticados, costosos y personal altamente
capacitado.
 Los lugares de primer encuentro usualmente no disponen de
laboratorios.
 Por lo general los resultados de las pruebas no son inmediatos.
 Los pacientes no pueden ser tratados en la primera consulta, lo que
implica pérdida de casos.
Manejo Clínico

Cuando el
diagnóstico se basa
en la experiencia del
examinador
Manejo Clínico
Desventajas:
La sensibilidad y especificidad es pobre: más
de un patógeno a la vez, presentaciones
atípicas, estadíos avanzados, terapias
parciales, infecciones secundarias (ej: úlceras
genitales).
Los tratamientos pueden ser inadecuados,
riesgo de complicaciones, diseminación de la
infección, contagio de parejas sexuales y
rechazo al proveedor de salud.
Manejo Sindrómico

Se basa en la identificación y tratamiento de


un problema, que es el síndrome que motiva la
búsqueda de atención en un servicio o
establecimiento de salud.

¿QUE ES UN SINDROME?
Conjunto de síntomas y/o signos que pueden
ser causados por uno o más agentes
etiológicos
Manejo Sindrómico
Propuesto por la OMS a fin de implementar medidas mas
efectivas para el diagnóstico y tratamiento de las ITS.
Busca ofrecer diagnóstico y tratamiento adecuados y
oportunos, de fácil uso por todos los proveedores de salud, en
el lugar del primer encuentro haciendo uso de los recursos de
laboratorio cuando están disponibles, PERO SIN
CONDICIONAR NI RETARDAR LA DECISION
TERAPÉUTICA
Manejo Sindrómico
Ventajas y desventajas:
Las uretritis en el varón y la úlcera genital en hombre y mujer
se pueden manejar adecuadamente con este abordaje.
La validez de los fluxogramas para el manejo del descenso
vaginal es más problemático:

Baja sensibilidad de síntomas y signos: vaginitis


(tricomoniasis-vaginosis bacteriana-cándida) vs
cervicitis (gonorrea-Clamidia)
Presencia de infecciones asintomáticas
Síndromes de ITS
Síndrome de Descarga Uretral
Síndrome de Ulcera Genital
Síndrome de Flujo Vaginal
Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
Síndrome de Bubón Inguinal
Etiologías tratables de los
síndromes en ITS
 Síndrome de Descarga Uretral:
(Gonorrea + Infección por clamidia)
 Síndrome de Ulcera Genital:
(Herpes simple + Sífilis + Chancroide)
 Síndrome de Flujo Vaginal:
(Vaginitis: Vaginosis bacteriana + Tricomoniasis + Candidiasis)
(Cervicitis: Gonorrea + Infección por clamidia)
 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo:
(Gonorrea + Infección por clamidia + Anaerobios)
 Síndrome de Bubón Inguinal:
(Infección por clamidia - serotipos L1, L2, L3)
SÍNDROME DE
SECRECION URETRAL

DEFINICION:
Representa una uretritis o infección de la
uretra.
Se caracteriza por presentar secreción o
fluido por la uretra acompañado de ardor y/o
dolor al orinar
Paciente varón con queja
de
descarga uretral

 Dar tratamiento para gonorrea y clamidia


 Informar
 Brindar consejería ITS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Referir para el tratamiento de contactos
 Regresar en caso de no remitir las molestias
Tratamiento del Síndrome
de
Descarga Uretral
Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única
MAS
Azitromicina 1 g vía oral en dosis única, o
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días
Tratamiento alternativo para
gonorrea

Ceftriaxona 125mg vía intramuscular en dosis única


o
Cefixime 400mg vía oral en dosis única
o
Espectinomicina 2g vía intramuscular dosis única
Tratamiento alternativo para
clamidia

Eritromicina base 500 mg vía oral cada 6 horas


por 7 días
Manejo de Contacto : Gestante
• Se considera contacto a toda persona que ha tenido relaciones
sexuales con caso índice en los últimos 60 días
• Ceftriaxone 250mg I.M. dosis única +
• Azitromicina 250 mg V.O. cada 6 hrs por 7 días.
• Información de las 4 C.
MANEJO DEL SÍNDROME DE SECRECION
URETRAL
EN GRUPOS ESPECIALES

CONDICION MANEJO TRATAMIENTO


Pacientes VIH (+) Standard Standard
Menores de 16 años Standard Standard
SÍNDROME DE
ULCERA GENITAL

DEFINICION:
Representa la pérdida de continuidad de la
piel o mucosa de órganos genitales o áreas
adyacentes.
Puede ser dolorosa o indolora y puede o no
acompañarse de linfadenopatía inguinal.
Paciente con queja de úlcera genital

 Probable diagnóstico de
¿Se objetiva SI herpes
presencia de vesículas  Tomar prueba de RPR para
agrupadas? Sífilis
 Dar tratamiento para sífilis
si el resultado es reactivo
NO

 Dar tratamiento para sífilis y chancroide


 Informar
 Brindar consejería ITS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Referir para el tratamiento de contactos
 Regresar en caso de no remitir las molestias
Tratamiento del Síndrome
de
Ulcera genital
Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI vía
intramuscular, la mitad de la dosis en cada glúteo
MAS
Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única
Tratamiento alternativo para
Chancroide

Azitromicina 1 g vía oral en dosis única


o
Ceftriaxona 250 mg vía intramuscular en dosis única
o
Eritromicina base 500 mg vía oral cada 6 horas
por 7 días
Tratamiento alternativo para
Sífilis

Eritromicina base 500 mg vía oral cada 6 horas


por 15 días
Manejo de Contacto en Gestante:

• Se considera contacto a toda persona que ha tenido relaciones sexuales en los


últimos 90 días.
• Penicilina G. Benzatinica 2.4 millones UI I.M- + Azitromicina 1 gr V:O:
dosis unica o Eritromicina base 500 mg V:O: cada 6 hrs por 7 dias.
MANEJO DEL SÍNDROME DE ULCERA GENITAL
EN GRUPOS ESPECIALES
CONDICION MANEJO TRATAMIENTO
- Penicilina G
- Se procederá
benzatínica
a punción
2’400,000 UI IM
lumbar.
(en ausencia de
- Se evitará
Pacientes VIH (+) compromiso
esquemas de
neurológico)
unidosis para
- Eritromicina 500
chancroide
mg VO c/6 horas
x 7 días
- Penicilina G
benzatínica
Gestantes, Mujeres 2’400,000 UI IM
que dán de lactar y Standard - Azitromicina 1g
menores de 16 años vía oral en dosis
única
SÍNDROME DE FLUJO
VAGINAL
DEFINICION:
 Representa el aumento en la cantidad del
flujo vaginal, con cambio de color, mal olor
ocasional y prurito o irritación vulvar.
 El flujo vaginal anormal o “descenso”
puede ser debido a un proceso inflamatorio
localizado en la propia vaginal y/o en el cérvix.
EXPERIENCIA NACIONAL DE VALIDACION
(Campos et al, mujeres sintomáticas en 1er nivel de
atención en Lima)
Infección No. Positivo/Total %

Infección Cervical 33/602 5.5


N. gonorrhoeae 1/602 0.2
C. trachomatis 32/602 5.3
Infección Vaginal 281/601 46.8
C. albicans 82/601 13.6
T. vaginalis 55/602 9.1
Vaginosis bacteriana 196/600 32.6
MANEJO DEL SÍNDROME DE FLUJO
VAGINAL SEGÚN ESTABLECIMIENTO
Establecimiento tipo I: Sólo vaginitis, según
criterios del Fluxograma Tipo I.
Establecimiento tipo II: Vaginitis y Cervicitis
según criterios del Fluxograma Tipo II
Establecimiento tipo III: (CERITs, UAMPs,
otros establecimientos de nivel III) Vaginitis y
Cervicitis según criterios del Fluxograma Tipo II.
(Nota: en los establecimientos tipo III el Diagnóstico
y el Manejo son etiológicos gracias a mayores
recursos de laboratorio).
Paciente con queja de Flujo Vaginal

Tomar Historia Clínica

Fluxograma
Evidencia de Flujo Vaginal Tipo 1
Anormal

Dar tratamiento para vaginitis


 Informar
 Brindar consejería para ETS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Regresar si fuese necesario
Paciente mujer con queja de Flujo vaginal

Fluxograma
 Tomar historia clínica
 Hacer examen con espéculo.
Tipo 2
 Tomar muestra de endocérvix con
hisopo

 Tratamiento para Cervicitis y Vaginitis


 Informar
SI  Brindar consejería para ETS y VIH
¿Se encuentra 10 PMN  Supervisar el cumplimiento
o más en Gram  Promover el uso y proveer condones
Endocervical?  Referir para el tratamiento de contactos
 Regresar si fuese necesario
NO

 Dar tratamiento para vaginitis


 Informar
 Brindar consejería para ETS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Regresar si fuese necesario
Tratamiento de Vaginitis
Metronidazol 2 g vía oral en dosis única
En caso de prurito dar además
Clotrimazol 500 mg tableta vaginal en dosis única

Tratamiento de Cervicitis

Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única


MAS
Azitromicina 1 g vía oral en dosis única, o
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días
MANEJO DEL SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL
EN GRUPOS ESPECIALES
CONDICION MANEJO TRATAMIENTO
Pacientes VIH (+) Standard Standard
-Se contraindica el - Ceftriaxona 125 mg
Gestantes, Mujeres que uso de IM, dosis única
dán de lactar y menores Ciprofloxacina y Más
de 16 años Doxiciclina en - Azitromicina 1 g VO,
estas situaciones dosis única
Metronidazol 2 gr vo
A partir del dosis unica o
Gestantes con vaginosis segundo trimestre metronidazol 500mg
Bacteriana de (24 a vo c/12hrsx 7 dias 0
34semana) clindamicina 300 mg
vo c/12 x 7 dias.
SÍNDROME DE DOLOR
ABDOMINAL BAJO
DEFINICION:
 El dolor abdominal bajo en mujeres puede
guardar relación con diferentes entidades:
enfermedad pélvica inflamatoria (EIP),
emergencias quirúrgicas, etc.
 La EIP puede ser causada por gonorrea,
infección por clamidia y anaerobios
Paciente mujer con queja de dolor abdominal bajo

Examen ginecológico bimanual y con


espéculo

¿Es la paciente
gestante o puérpera o Si persiste el
NO ¿Tiene T° mayor NO dolor
con aborto reciente o con
de 38°C o dolor a la
sangrado menstrual o sangrado reevaluar a
movilización a la cérvix,
vaginal no menstrual o tiene re- las 48 o 72
o descenso vaginal?
bote o abdomen en tabla horas
o masa anexial?

SI
SI  Dar tratamiento para EIP
 Informar
Referir para hospitalización  Brindar consejería ETS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
Referir para el tratamiento de contactos
 Regresar en 48 a 72 horas para reevaluación
Tratamiento del Síndrome
de
Dolor Abdominal Bajo
(Enfermedad Inflamatoria Pélvica)
Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única
MAS
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días
MAS
Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días
Esquema Alternativo:

• Ceftriaxone 250mg vía IM dosis única +


• Eritromicina 500mg vo c/6hrs por 14 días +
• Clindamicina 450 mg vo c/6hrs por 14 días.
Tratamiento Contacto

• Se considera contacto a toda persona que ha tenido relaciones sexuales en los


últimos 60 días.
• El tratamiento para el contacto es el mismo que del síndrome de descarga
uretral : Ciprofloxacina 500mg vo + Azitromicina 1 gr v.o dosis unica
Tratamiento de EPI en Gestante
(Hospitalario)
• Clindamicina 900mg v.e c/8hrs o
• Cefoxitina 2 g v.e. c/ 6hrs por 14 dias +
• Gentamicina 2mg/kg de peso como dosis de carga y luego 1.5
mg/kg c/8 hrs por 14 días.
MANEJO DEL SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL
BAJO EN GRUPOS ESPECIALES
CONDICION MANEJO TRATAMIENTO
Pacientes VIH (+) Hospitalario Endovenoso

- En menores de 16
- En menores de 16 años
años no usar
reemplazar la Ciprofloxacina por
Ciprofloxacina
Ceftriaxona 125 mg IM, dosis
Gestantes, Mujeres - Las gestantes y
única, resto de medicación es
que dán de lactar y mujeres que dán de
standard
menores de 16 años lactar el manejo es
- Las gestantes y mujeres que dán
hospitalario
de lactar recibirán esquemas por
vía EV
SÍNDROME DE BUBON
INGUINAL

DEFINICION:
 Es el crecimiento doloroso y fluctuante de
los ganglios linfáticos a nivel inguinal
acompañado de cambios inflamatorios de la
piel suprayacente.
 Es ocasionado principalmente por
linfogranuloma venéreo y por chancroide
Paciente con queja de bubón inguinal

SI
Ir al Fluxograma
¿Tiene úlcera genital?
de Ulcera genital

NO

 Dar tratamiento para linfogranuloma venéreo


 Tomar prueba de RPR para sífilis
 Informar
 Brindar consejería ETS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Referir para el tratamiento de contactos
 Regresar en 7 días
Tratamiento del Síndrome
de
Bubón Inguinal
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 21 días
Manejo de Contactos

• Se considera contacto a toda persona que haya tenido relaciones sexuales en


los últimos 90 dias.
• El contacto asintomático recibirá como tratamiento azitromicina 1 gr v.o.
dosis única.
• Si es gestante Eritromicina base 500mg v.o. cada 6 hrs por 7 días.
MANEJO DEL SÍNDROME DE BUBON INGUINAL
EN GRUPOS ESPECIALES

CONDICION MANEJO TRATAMIENTO


Pacientes VIH (+) Standard Standard
Se contraindica Eritromicina 500
Gestantes y mujeres
el uso de mg VO c/6 horas x
que dán de lactar
Doxiciclina 21 días
MANEJO DE CONTACTOS
SÍNDROME DEFINICION MANEJO
- Contacto varón o mujer: tratamiento idéntico al
Toda persona que tuvo RS con
Secreción caso índice.
caso índice en los últimos 60
uretral - Contacto mujer gestante o que dá de lactar:
días
tratamiento de cervicitis según el caso
Toda persona que tuvo RS con - Contacto varón o mujer: tratamiento idéntico al
Ulcera
caso índice en los últimos 90 caso índice
genital
días
Se requerirá a los contactos
cuando exista diagnóstico - Se dará tratamiento para síndrome de secreción
laboratorial de cervicitis y uretral si el caso índice tiene diagnóstico
Flujo
tricomoniasis en el caso índice, laboratorial de cervicitis
vaginal
considerándose a toda persona - Se dará Metronidazol 2 gr VO si el caso índice
que tuvo RS con caso índice en tiene diagnóstico laboratorial de tricomoniasis
los últimos 60 días
Dolor Toda persona que tuvo RS con - Se dará tratamiento para síndrome de secreción
abdominal caso índice en los últimos 60 uretral
bajo días
Toda persona que tuvo RS con - Se dará Azitromicina 1 g VO, dosis única
Bubón
caso índice en los últimos 90 - En gestantes se recomienda Eritromicina base
inguinal
días 500 mg VO c/6 horas x 7 días
Respondiendo a las críticas del
manejo sindrómico
“el manejo sindrómico no es científico”...
Perdón, pero si es científico...
 Existe un número importante de estudios de validación
comparando el diagnóstico sindrómico con el diagnóstico
de laboratorio encontrándose similares.
 Se basa en información “científicamente” colectada de las
etiologías más frecuentes en el medio, y de las
susceptibilidades antibióticas locales.
“el manejo sindrómico es muy simple para que lo use un medico... hasta
las enfermeras pueden usarlo…..”

 Los médicos usan instrumentos que simplifican su labor desde


hace mucho tiempo: termómetros, estetoscopios, etc.
 Es una ventaja que otros proveedores de salud puedan usar este
abordaje.
 Permite que el personal de salud tenga mayor tiempo para
educar y dar consejería.
“el manejo sindrómico desperdicia las capacidades, habilidades y
experiencia del clínico…”

 Muchos clínicos aún no aceptan el hecho que ellos sólo


pueden hacer diagnósticos correctos de una ITS en menos
del 50%.
 Además usualmente no diagnostican las infecciones mixtas
(en ITS la coinfeccion es más la regla que la excepción).
...“es mejor tratar al paciente primero para la causa más común y luego, si los
síntomas no mejoran, tratar la segunda causa mas común….”

 Los pacientes que no se curan con el primer ciclo de tratamiento


probablemente no regresen.
 Podrían volverse asintomáticos para la infección no tratada y
continuar la transmisión de la enfermedad.
“el manejo sindrómico es un desperdicio de medicinas,
ya que los pacientes son sobretratados (se tratan más
pacientes de lo que se debe)..”
En realidad los estudios han demostrado que este abordaje es más costo
efectivo finalmente:
El abordaje etiológico es caro dado al nivel tecnológico y de
entrenamiento que requiere, y
El abordaje clínico basado solo en la experiencia eleva los costos a largo
plazo dado los retratamientos y complicaciones posteriores.
“ pruebas simples y rápidas como la tinción de Gram debieran ser incluidos
en este abordaje”

Los pacientes tienen que esperar a tener sus resultados, y pueden no volver
para el tratamiento.
Se justifica si y solo si la microscopía se encuentra a la mano, y es realizada en
el momento y por personal entrenado
RECUERDE SIEMPRE QUE:

En el paciente con ITS se debe desarrollar un diagnóstico y


tratamiento adecuado en el lugar del primer encuentro
(primer nivel), aunque no se cuente con una confirmación
etiológica, dado que es reducida la posibilidad de lograr que el
paciente retorne a un control posterior, ventaja que el
manejo sindrómico ofrece...
HAZTE LA PRUEBA DEL VIH
TIENES UNA RAZON QUE CRECE
DENTRO DE TI