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y su trascendencia médico-legal
Leyes Reglamentarias
Reglamentos de Atención Médica, de
Investigación en Salud, de Trasplantes, etc.
1. Medios
2. Seguridad
3. Resultados
Normativa sobre Expediente Clínico
Del expediente
clínico
DOF 30 septiembre NOM 168
1999
b. Materialización del
derecho a la protección de
la salud.
DEFINICIÓN
Conjunto único de información y datos personales de
un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea
público, social o privado, el cual, consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los
cuales, el personal de salud deberá hacer los registros,
anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención
médica del paciente, con apego a las disposiciones
jurídicas aplicables.
NOM-004 Del Expediente Clínico
Conjunto único de apego a
todo información y datos
establecimient disposicion
personales de un es jurídicas
o para paciente
atención aplicables
médica
público, social o
privado
documentos Personal
de salud
escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, registros
magnéticos, anotaciones
electromagnéticos, ópticos, constancias
magneto-ópticos y de certificaciones
cualquier otra índole
OBJETIVOS del Expediente Clínico
Enseñanza
Investigación
Evaluación de la calidad
Documento administrativo
Propiedad de la institución
El paciente es titular de los datos
Obligatorio proporcionar información al
paciente y familiares
(Resumen Clínico).
Tipos de Expedientes
1. Consulta general
2. Consulta de especialidad
3. Urgencias
4. Hospitalización
CARACTERÍSTICAS DE LAS NOTAS MÉDICAS
Nombre de la institución
Identificación del paciente en cada hoja
Nombre completo y firma de los médicos
Lenguaje técnico médico sin abreviaturas
Fecha y hora de cada nota
Letra legible
Sin tachaduras o enmendaduras.
CONSULTA EXTERNA y ESPECIALIDAD
• Notas de evolución
• Notas de interconsulta
• Nota inicial
• Notas de evolución
• Nota de ingreso.
• Historia Clínica.
• Notas de evolución.
• Notas de referencia o traslado.
• Nota preoperatoria
*reporte de la Lista de Verificación de la Cirugía
• Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
• Nota posoperatoria.
• Nota de egreso.
• Notas de enfermería.
• Notas de auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
DESVIACIONES MÁS FRECUENTES
Incompletos
Ilegibles
Sin fecha ni hora
Sin firma
Sin consentimiento informado
Notas incriminatorias
Estudio: 100 expedientes 2012-2013
correspondientes a su intervención en
la atención médica del paciente.
Registro de enfermería
Definición
Finalidades
Cumplimiento
1. Tintas
a) Anotaciones narrativas
MODELOS TEÓRICOS
DE REGISTROS DE ENFERMERÍA
Incluye:
• Recolección de datos
• Identificación de respuestas del paciente
• Desarrollo del plan de cuidados y
• Evaluación de la consecución de los
objetivos.
http://www.slideshare.net/ssiconamed