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HEMOGLOBINOPATÍAS Y TALASEMIAS

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HEMOGLOBINA

Pigmento proteico que


predomina en la sangre y
cuya función es
transportar oxígeno y
dióxido de carbono.
ESTRUCTURA DE LA
HEMOGLOBINA
TIPOS DE HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINAS ANORMALES

Son trastornos que afectan la


estructura, función o la producción
de la hemoglobina.
Suelen ser hereditarias, y su gravedad
va desde construir un dato anormal
en una prueba de laboratorio en una
persona asintomática hasta provocar
la muerte fetal intrauterina
dependiendo del tipo.
CLASES DE
HEMOGLOBINOP
ATÍAS

VARIANTES DE RESISTENCIA HEMOGLOBINOP


ESTRUCTURALES TALASEMIAS LAS HB HEREDITARIA DE ATÍAS
TALASEMIAS HB FETAL ADQUIRIDAS

ATERACIÓN DE METAHEMOGLOB
ALFA HB E
SOLUBILIDAD INA

HB CONSTANT CARBOXIHEMOGL
AFINIDAD POR O2 BETA
SPRING OBINA

SULFOHEMOGLO
INESTABLES DELTA-BETA HB LEPORE
BINA

METAHEMOGLOB
INEMIA
HEMOGLOBINOPATÍAS
ESTRUCTURALES

 Se conocen unos 400


tipos
 No todos tiene
manifestación clínica
 Las cadenas beta son las
más afectadas que las
alfa.
HEMOGLOBINOPATÍAS S : Se da por la sustitución del ácido
HEMOGLOBINOPATÍAS glutámico por la valina en el extremo 6 de la cadena beta,
lo que provoca que descienda la tensión o proporción de
ESTRUCTURALES O2 de la molécula de Hb , haciendo que se cristalice y
deformando los hematíes, volviéndolos falciformes ,
aumentan la viscosidad sanguínea .

 Disminución de la
solubilidad
 Aumentan la viscosidad sanguínea y produce microinfartos.
 En estado heterocigoto es asintomático.
 En homocigotos se presenta una anemia hemolítica grave( 6-
8gr/dl) a los pocos meses de nacer, presenta esplenomegalia,
se pueden observar los drepanocitos en la sangre.
 DOBLE HETEROCIGOSIS: produce un cuadro clínico menos
grave que en los homocigotos: anemia, leve crisi vasoclosiva,
accidentes trombóticos.
 HB S-B-TALASEMIA: cuadro clínico similar a los drepanocitos.
HEMOGLOBINOPATÍA C: Sustitución del ácido glutámico por la
lisina en la posición 6 de la cadena beta. Propia de Afric a
occidental . En estado homocigoto se carateriza por una ligera
anemia hemolítica con esplenomegalia. En los heterocigotos no
hay trastorno alguno. Cuando observamos la morfología
eritrocitaria podemos observar Dianocitos.

HEMOGLOBINOPATÍA J: Sustitución de la glicina en la posición 16


de la cadena beta por ácido aspártico. En heterocigotos no
produce ningún trastorno.

HEMOGLOBINOPATÍA D: No produce ningún trastorno en


heterocigotos y en homocigotos produce solo una ligera anemia
hemolítica.
HEMOGLOBINOPATÍAS ESTRUCTURALES

 Se producen a nivel de las áreas de contacto


entre las subunidades alfa y beta de la Hb o en
la zona del 2,3 DPG de la cadena B.
 Son más comunes los aumentos que las
disminuciones.
 Caráctera autosómico dominante.
ALTA AFINIDAD POR EL OXÍGENO(HB ZURICH):
 POLICITEMIA: Demasiados glóbulos rojos en la sangre, lo que
aumenta la presencia de O2 en la sangre. A menudo hay
exceso también de glóbulos blancos y plaquetas. Causan
cefalea y vértigo , hipertensión y coágulos sanguíneos. Forma
anormal de bazo e hígado.

POCA AFINIDAD POR EL OXÍGENO(HB KANSAS):


 CIANOSIS: Coloración azulada de la piel. Por lo menos hay
una disminución de 5g% de hemoglobina en la sangre
circundante. Puede ser central o periférica. La central
resulta de la hipoxia arterial por alteración de la función
pulmonar(hipoventilación alveolar, trastornos de difusión
de oxígeno) o cortocircuitos entre los grandes vasos.La
periférica surge de la disminución del flujo sanguíneo
periférico o vasoconstricción. El flujosanguíneo lento genera
mayor contacto con el tejido quien absorbe más oxígeno.
 Ocurre un cambio de aminoácido en la zona de unión globina

HEMOGLOBINOPATÍAS – hemo, provocando una desnaturalización y precipitación de


las cadenas de globinas.
ESTRUCTURALES  Se transmite por carácter autosómico dominante .
 Cursan un cuadro de anemia hemolítica con intensidad
variable de acuerdo al tipo de mutación. Se destruyen los
hematíes en el bazo cuando se presenta anemia hemolítica
grave, pero esto es sobreañadido por episodios febriles o
ingesta de medicamentos oxidantes.
 Se caracterizan por la presencia de hierro hemo en estado
férrico en vez de estar en estado ferroso.
HEMOGLOBINOPATÍAS  Se caracteriza por la sustitución de histidina por la tirosina

ESTRUCTURALES
en la cavidad hemo. La tirosina al unirse al hierro causa una
estabilidad en la forma e impide la unión reversible al
oxígeno, perdiendo su capacidad funcional.
 Puede afectar a la cadena alfa y beta.
 Se heredan por carácter autosómico dominante.
 Las persona heterocigotas solo presentan cianosis.
DIAGNOSTICO
El objetivo del tamizaje es la detección precoz y el inicio de
tratamiento para prevenir o disminuir los efectos a largo término de
estas alteraciones.

Hemograma Hemograma completo que incluye índices de glóbulos rojos, hemoglobina,


volumen corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media

Evalúa la deficiencia de hierro - Electroforesis que separa los diferentes tipos


Test de ferritina de hemoglobina presentes en la muestra .

Cromatografía líquida Separa los diferentes tipos de hemoglobina presentes en la muestra


(de alto desempeño )

Permite confirmar la presencia de hemoglobina S en la sangre El proceso de


Test de solubilidad de tamizaje consiste en evaluar temprano en el embarazo a la gestante para
células falciformes definir si es portadora. De serlo se evalúa a su pareja.
Tratamiento
El tratamiento se dirige a la prevención de las crisis,
evitando las infecciones, la deshidratación, la estasis
circulatoria y el frío.

Deben administrarse suplementos de ácido fólico. La


oxigenoterapia no mejora el cuadro clínico. . En
cambio, los fármacos que aumentan la síntesis de Hb
F, como la hidroxiurea, parecen tener un papel en el
tratamiento de fondo de la drepanocitosis.

El rasgo drepanocítico (AS) es una anomalía que raras


veces produce sintomatología o alteraciones del
hemograma, a menos que las condiciones ambientales
sean extremas (hipoxia, deshidratación).
TALASEMIAS

Grupo polifacético de transtornos hereditarios


causados por mutaciones genéticas que disminuyen
o anulan por completo la síntesis de una o más
cadenas de globina del tetrámero de la hemoglobina.

La disminución desequilibrio acumulación destrucción


de la síntesis de entre anormal de precoz de los
las cadenas de cadenas alfa la globina eritroblastos
globina y beta excedente.
CAUSAS

LA MUTACIÓN DE UN SUSTITUCIONES DE BASES,


SOLO NUCLEÓTIDO que alteran la función promotora,
(MUTACIÓN PUNTUAL): el procesamiento del RNA o la
interfiere con uno de los pasos traducción del mRNA, o
críticos para la producción de transforman un codón en un
RNA mensajero, lo que codón sin sentido, que produce la
disminuye su cantidad. finalización prematura de la
traducción o la inserción de un
aminoácido incorrecto.
MUTACIONES DE INSERCIÓN
O DE DELECCIÓN DENTRO
DE LA REGIÓN DELECCIONES DENTRO
CALIFICADORA DEL mRNA, DE LOS GRUPOS ALFA Y
que crean “cambios del marco de
BETA, que eliminan uno o más
lectura” que impiden la síntesis del
polipéptido de la globina completo y genes o alteran la regulación de
normal. los genes resultantes en el
grupo.
BETA-TALASEMIAS

Exceso de cadena α hace que se


Son el resultado de la formen tetrámeros insolubles,
falta de síntesis de las que precipitan y dañan la
cadenas β de globina, con membrana de los glóbulos
un exceso de cadenas α- rojos, provocando eritropoyesis
globina ineficaz y hemólisis.

MUTACIONES GENÉTICAS (cambios en las bases nitrogenadas


de la cadena β) que afectan al funcionamiento del ARN.

Más frecuente en la cuenca mediterránea, el Oriente


Medio y Asia.
TALASEMIA MENOR MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

FORMAS CLÍNICAS no presentan manifestaciones clínicas,


y su hallazgo suele ser casual con
 Pseudopoliglobulia microcítica motivo de algún examen hematológico
(aumento de la cifra de hematíes de rutina.
con VCM < 80 FL) sin anemia o
con anemia muy discreta (Hb 10-
12 g/dl)
 Amplitud de distribución
eritrocitaria (ADE) normal o
levemente elevada, y los
reticulocitos pueden estar
elevados.
 En el estudio de electroforesis de
Hb, encontramos un aumento de
Hb A2, con Hb F normal, (aunque
puede aumentar hasta 5%)
TALASEMIA INTERMEDIA MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Síndrome hemolítico crónico con
FORMAS CLÍNICAS anemia moderada o intensa, palidez,
ictericia intermitente, esplenomegalia y
ocasionalmente alteraciones óseas no
 Presenta anemia (Hb ente 8- 10 g/l) con asociadas a retraso del crecimiento
síndrome hemolítico y esplenomegalia, corporal o gonadal.
sin embargo en el estudio
electroforético aparece un ligero
aumento de Hb A2 (5-8%), y Hb F >
2%. (1)
 Nunca requiere transfusiones
Forma clínica de talasemia más grave y
TALASEMIA MAYOR representa su estado homocigoto.

“ENFERMEDAD DE COOLEY”

FORMAS CLÍNICAS
 Anemia muy intensa de carácter crónico que se
inicia hacia los 6 meses de edad.
 requerimiento transfusional constante
 En el hemograma: anemia microcítica intensa
(Hb < 8 g/dl), eritroblastos en sangre periférica, y
los reticulocitos están ligeramente elevados.
 En el estudio electroforético, el 60-98% de la Hb
que aparece es HbF, hay una pequeña cantidad
de Hb A2 y un porcentaje variable de Hb A

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Esplenomegalia, suele acompañarse de hepatomegalia,
signos clínicos de hemólisis y deformaciones óseas
(cráneo y cara) con facies “mongoloide” y retraso del
desarrollo corporal y gonadal.
ALFA-TALASEMIA

LAS DELECIONES DE GENES DE GLOBINA:


el mecanismo más frecuente de la alfa-talasemia.

el grado de disminución de la producción de la cadena alfa


depende de la mutación específica, del número de genes alfa
afectados y de si está comprometido en un gen α1 o uno α2. El
gen α2 parece producir alrededor del 75% de las cadenas alfa-
globina en los eritrocitos normales.

Más común en las poblaciones de África, Medio


Oriente, China, Sudeste de Asia y, a veces,
personas de ascendencia mediterránea.
α+TALASEMIA α TALASEMIA MENOR
(PORTADOR SILENTE) (α0 TALASEMIA)

La delección de un gen de alfa- Obedece a deleciones de mayor


globina, que deja tres genes de alfa- tamaño (desde 5,2 kb hasta > 200
globina funcionales (-α/--) produce kb), que eliminan los dos genes a
este síndrome. La relación de cadenas globina de forma parcial o
alfa/cadena beta es casi normal y no se completa (mayoría de los casos)
observan anomalías hematológicas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Ligera anemia (105-120 g/l)
moderadamente microcítica (75-83 fl)
Clínicamente asintomática y sólo puede  Disminución de la Hb A2 (1,5%-2,5%). En
detectarse mediante estudios familiares recién nacidos es relativamente frecuente
observar entre un 5% y 10% de Hb Bart’s
HEMOGLOBINOPATÍA H
HIDROPESIA FETAL
(HBH)
gen productor de cadenas alfa (--/-α) α-talasemia homocigota (--/--) es
combinación de α0 y Hb Constant Spring (--/α0α)
incompatible con la vida: la ausencia
combinaciones del gen de la α-talasemia.
total de síntesis de cadenas alfa
80% de Hb Bart’s y un 20% de HbH y Hb Portland

MANIFESTACIONES CLÍNICAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS


Hemólisis generalmente intensa y anemia Anemia hemolítica muy intensa
moderada, microcitosis e hipocromía, acompañada de edemas generalizados
ictericia, hepatoesplenomegalia y y signos de insuficiencia cardíaca
frecuentes complicaciones que incluyen grave debido a la prolongada hipoxia
infecciones, úlceras en las extremidades intrauterina.
inferiores y litiasis biliar
VARIANTES DE LAS HB
TALASÉMICAS
Son mutaciones de los genes de
globina,además hay una
disminución de la síntesis de
cadenas de globinas, además
modifican la estructura.
HEMOGLOBINOPATÍA E: Sustitución de un ácido glutámico en posición 26 por la lisina
de la cadena b. Hay defectos en la maduración del ARNm y disminución de las cadenas
de B globina. Los heterocigotos presentan solo microcitosis y los homocigotos
microcitosis y anemia ligera.

HEMOGLOBINOPATÍA CONSTANT SPRING: Sustitución de un nucleótido del


triplete de terminación de la cadena alfa. Se añaden 31 aminoácidos más Fenotipo de
talasemia alfa.

HEMOGLOBINOPATÍA LEPORE: Existe en un crossing over de material genético de un


gen híbrido delta-beta. Este gen reemplaza a un gen beta, se forma también un gen anti-
lepore. En el estado clínico de los homocigotos es el de mas talasemias mayores, y en el
heterocigoto , talasemia menor.
PRESISTENCIA HEREDITARIA
DE HB FETAL

Síntesis interrumpida de Hb en
edad adulta. La Hb F es normal en
el feto, hasta sus primeros días de
nacido. Sustituída por la Hb A.
Tiene menor capacidad de
transporter el oxígeno debido a las
características fetales.Tiene menor
afinidad por el oxígeno.
Actualmente se le investiga para
combatir las anemias falciformes.
HEMOGLOBINOPATÍAS ADQUIRIDAS

Comprenden modificaciones de
Hb por toxinas y síntesis anómala
de Hb.
METAHEMOGLOBINA: Por oxidación del grupo hemo.Alta
afinidad por oxígeno. Concetraciones superiores a 50-60% son
letales. Se observa :Hipoxia tisular , coloración azulada, pO2
saturada.

SULFOHEMOGLOBINA: Se combina con ac. Sulfhídrico. Ineficáz


para transporte de oxígeno, pues tiene una afinidad 100 veces
menor que las hemoglobinas.

CARBOXIHEMOGLOBINA: CO tiene 250 veces más afinidad


con la Hb que el O2. Puede generar intoxicación y muerte.
CASOS CLÍNICOS
Hemoglobinopatías y talasemias
En una clase de laboratorio de hematología se encontró que un estudiante de
medicina de 24 años, que tenía un hematocrito de 0.325 L/L. Un hematólogo de la
Universidad descubrió durante un interrogatorio que la madre del estudiante
siempre había anémica, que había recibido varios refuerzos de periódicos de
hierro. Ambos padres del estudiante eran inmigrantes procedentes de
Sicilia, Italia. Un primo materno del estudiante tenía dos niños que habían muerto a
la edad de 4 y 5 años por talasemia mayor. Los resultados de laboratorio indican lo
siguiente:
• Hto 0.325 L/L
• Hb 10.2 g/dL
• Recuento eritrocitario 5.74 x 1012/L
• VCM 61.3 fL
• HbCM 17.78 pg
La morfología de los eritrocitos periféricos mostró:
Anisocitosis moderada,
Eritrocitos microcíticos,
Ligera hipocromía,
Ligera poiquilocitosis con
La hemoglobina A2 era del 4.9%.
EL ORIGEN FAMILIAR MUESTRA POSIBLE TALASEMIA
El hemograma arrojó datos característicos de la b-Talasemia menor como:
hipocromía, pseudopoliglobulia microcítica (aumento de la cifra de hematíes
con VCM < 80 fL) sin anemia o con anemia muy discreta (Hb 10-12 g/dl). La
HbA2 de 4.9%, HbF normal
La pareja con riesgo de talasemia debe solicitar un diagnóstico
prenatal de las hemoglobinopatías. El método diagnóstico
habitual es la biopsia corial entre las 10 y 12 semanas de
gestación, seguida del análisis del ADN.
Algunos programas nacionales que fomentan la detección de los
portadores han estimulado cambios sociales, tales como la
aceptación en muchos países de la interrupción del embarazo en
caso de que se demuestre que el feto padece un trastorno
genético grave

El asesoramiento genético es esencial para proteger la autonomía


del individuo o de la pareja y salvaguardar su derecho a recibir la
máxima información sobre el trastorno y las opciones disponibles.
Para que sean eficaces, los servicios de talasemia deben tener en
cuenta las prácticas culturales y estar adaptados al contexto
social.
Una mujer de raza negra de 18 años de edad fue atendida en el
departamento de emergencias por disminución de agudeza visual y
dolor abdominal. En el hemograma se obtuvieron los resultados
siguientes:
• Hto 0.325 L/L
• Hb 10.9 g/dL
• Recuento de eritrocitos 3.67 x 1012
• Recuento de reticulocitos 3.1%
• Rdw (Amplitud de distribución eretrocitaria)19.5%
• Recuento de plaquetas 410 x 109/L
• La electroforesis de celulosa a pH alcalino indicó la presencia de 50%
de HbS y 49% HbCy 1% de HbF.
• El extendido de sangre periférica arroja escasa células falciformes y cristales con punta roma dentro de
los eritrocitos.
• El hemograma muestra:
• Hematocrito bajo, recuento de eritrocitos y reticulocitos bajos, lo que confirma anemia hemolítica
moderada.
• El dolor abdominal signo de esplenomegalia moderada. Disminución de agudeza visual debido
a hemorragias vítreas.
• La electroforesis, como prueba definitiva, arroja alta concentración de HbS (50%) y HbC
(49%) pero con HbF normal (1%), por lo que se confirma hemoglobina doble heterocigosis
SC.