SOCIEDAD MÉDICA HOSPITAL

ÁNGELES LOMAS
Departamento de
Gastroenterología.
Hepatopatía Grasa No
Alcoholica.

Dra. Maria Elena Lopez Acosta.

 Caso Clínico.

• Femenino de 56 años
• AHF
– Padre con DM2
• Pancreatitis por hipertrigliceridemia
– Madre con HTA
 Caso Clínico.
06/01/2011
• APP:
Química Sanguínea
Glucosa 296 – Diabetes mellitus tipo 2
BUN 7 – Dislipidemia.
Creatinina 0.62
– Hipotiroidismo.
Colesterol 399
Triglicéridos 911 – Apnea del sueño.
HDL 41.16
LDL ***
VLDL 182 • EF:
– 1.55mts
GGT 522 – 74 kgs.
TGO 37
TGP 80 – IMC: 30.1
Fosfatasa Alcalina 124 – 36% GCT (18-28)
 Ultrasonido.
• USG de Hígado y Vías Biliares
– Hígado de tamaño normal, contorno regular, con
zonas de infiltración grasa, vesícula biliar normal.
• IDX:
– Cambios ecográficos compatibles con hígado graso
grado 2.
• Tiene esta paciente una enfermedad real?
• Factores de riesgo?
• Alguna sugerencia de tratamiento…
 Epidemiología.
• EU: Prevalencia entre 2.8-31%.
• 17.05% estimado en la población obesa
mexicana.
 Hígado graso no alcohólico (HGNA).

• Enfermedad crónica y progresiva.

• Anormalidades histológicas : Esteatosis
hepática.
• Menos de 20 g de alcohol por día.
• Se han descartado otras causas de
hepatopatía.
 Esteatosis.
• Acúmulo de grasa (triglicéridos) dentro de los
hepatocitos.
• Al menos el 5% de los hepatocitos presentan
infiltración por grasa.
 Esteatohepatitis.
• Esteatosis con inflamación lobulillar y
degeneración globoide.
• Cambios histológicos como:
– Fibrosis.
– Cuerpos hialinos de Mallory.
Esteatohepatitis.
 Esteatohepatitis.
• EHNA Secundaria.
• EHNA Primaria.

Otros: dieta alta en fructuosa

 Progresión.

Fibrosis. Cirrosis.

Hígado Graso

Hígado Normal.
• Esta paciente tiene una enfermedad real: sí…
– Incremento de mortalidad y de morbimortalidad
– Enfermedad cardiovascular
– Enfermedad hepática
– Cáncer
Factores de Riesgo Asociados a EHNA.

Características Clínicas.
• Mayores de 50 años.
• Obesidad
• DM2 y resistencia a la insulina.
• Hipertensión Arterial.
Laboratorio.
• AST/ALT >1 y Triglicéridos >1.7mmol/L
• ALT> 2 veces su límite normal-
Histología.
• Grado de esteatosis.
• Necrosis.
• Grado de fibrosis.
 Fisiopatología.

Obesidad

AGL
TGL

β Oxidacion

Apo B
Estrès
Incremento de AG
oxidativo
Lipólisis periférica
Obesidad visceral: incremento de resistencia
insulina
 Microbiota intestinal
• La microbiota intestinal consta de aproximadamente
1014 bacterias.
• Aumento en la absorción de monosacáridos:
aumento de síntesis de triglicéridos
• Disminución del factor de adipositos inducido por
ayuno ( Fiaf): aumento de adipositos :
almacenamiento en hígado de TG incremento de la
actividad de la lipoproteina-lipasa

Turnbaugh P., Ley R., Mahowald M., “An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest”. Nature 444,
1027-1031 (21 December 2006).
 Microbioma intestinal

Tilg H., Moschen A., Kaser A., «Obesity and the Microbiota»
Gastroenterology 2009;136:1476–1483
Microbioma intestinal
 Hipotiroidismo.
• Relación observacional de hipotiroidismo y
EHNA.
• 174 pacientes. 442 controles.
• 15% más hipotiroidismo que en los controles.

Liangpunsakul S, Chalasani N. “Is hypothyroidism a risk factor for non-alcoholic steatohepatitis? J Clin Gastroenterol”. 2003
Oct;37(4):340-3.
 Mortalidad Cardiovascular.
• Los pacientes con Child A con HVC tenían
menor mortalidad.
• Los pacientes con EHNA mostraron mayor
mortalidad por eventos cardiovasculares.
– Menor tasa de descompensación.
– Menor riesgo de carcinoma hepatocelular.

Sanyal A., Banas C., Sargeant C., Luketic V., Sterling R., “Similarities and Differences in Outcomes of Cirrhosis Due to Nonalcoholic
Steatohepatitis and Hepatitis C”. Hepatology, Vol. 43, No. 4, 2006.
Carcinoma Hepatocelular.

Carcinoma
Hepatocelular
 Carcinoma Hepatocelular.
• 82 pacientes con diagnóstico de carcinoma
hepatocelular.
• Seguimiento a 11 años.
• 6 pacientes con EHNA
– En 5 de estos 6 casos se observó dislipidemia,
obesidad o DM2.

Hashimoto E, Yatsuji S, Tobari M et al. «Hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic steatohepatitis”. J. Gastroenterol.
44(Suppl. 19), 89–95 (2009).
 Carcinoma Hepatocelular.
• HGNA y EHNA, factores de riesgo para el HCC.
• De los pacientes con HC hasta un 30% no
tenían factores de riesgo o una causa aparente
para desarrollar el HC.
• De estos pacientes se observó que HGNA o
EHNA previo al diagnóstico de HC.

Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S et al. “Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease”. N.
Engl. J. Med. 328(25), 1797–1801 (1993).
 Carcinoma Hepatocelular.
• Seguimiento 137 pacientes obtuvo hasta un
7.6% de incidencia de EHNA en HC.
• EHNA es un cierto tipo de displasia de bajo
grado de HC??.
• IMC como factor pronóstico de mortalidad.
– DM y obesidad mortalidad de 4.5 veces más.
– Otros estudios de Dinamarca y Suecia demuestran
un aumento de 2-3 en la mortalidad.

Bugianesi E, Leone N, Vanni E et al. « Expanding the natural history of nonalcoholic steatohepatitis: from cryptogenic cirrhosis to
hepatocellular carcinoma”. Gastroenterology 123(1), 134–140 (2002).
 Menopausia.

• Esteasosis más común

Apnea obstructiva del en hombres
sueño • Esteatohepatitis y
cirrosis más común en
• Hipoxia propicia el daño mujeres
tisular y fibrosis. postmenopausicas
• Uso de BiPAP mejora la
resistencia la insulina.
 Consumo de alcohol
• 71 pacientes con diagnóstico de EHNA fueron
reclutados y seguidos a través de 13 años.
• 24% de esos pacientes tuvieron progresión de
la fibrosis.
• Asociado a un consumo elevado de alcohol.

Ekstedt M., Franzén L., Holmqvist L. et al. “Alcohol consumption is associated with progression of hepatic fibrosis in non-alcoholic
fatty liver disease”. J Scand Gastroenterol 2009, Vol. 44, No. 3 , Pages 366-374
 Diagnóstico.
Enzimas Hepáticas o Hepatomegalia.
Excluir cualquier causa.

Imagen

Normal Higado Graso.

Biopsia???
Biopsia
 Biopsia.
• Pacientes en lo que la biopsia hará diferencia
en el Tx.
• Otros diagnósticos diferenciales?.
• Avance de la fibrosis por imagen a pesar de Tx.
• Alteración de enzimas hepáticas a pesar de Tx.
• Confirmar sospecha clínica de cirrosis.
 Biopsia.
• Biopsia estándar de oro.
• Nuevas técnicas no invasivas?.
• USG, RMN.
 Metodos No Invasivos.
• FIBROSCAN
• RM ESPECTOMETRIA
 Objetivo de terapia
• Detener la progresión de la enfermedad.
• Cambios en el estilo de vida
– Tratamiento de DM2
– Resistencia a la insulina.
– Ejercicio.
– Tratamiento de Dislipidemia.
 Tratamiento.
• Reducir resistencia a la • Disminuir estrés
insulina. oxidativo.
– Disminución de peso. – Vitamina E.
– Cambios en el estilo de
vida.
– Tiazolidendionas
– Metformina.
• Tratamiento de
Dislipidemia.
 Sedentarismo.
• 349 pacientes.
• Se realizó USG, leptina, adiponectina y
resistina. SteatoTest y evaluación
antropométrica.
• AF vs sedentarismo.
• Pacientes con AF menor IMC, perímetro
abdominal, mejor control glucémico.
• Menor índice de SteatoTest.
Shira Zelber-Sagi, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. “Role Of Leisure-Time Physical Activity In Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A
Population-Based Study” Hepatology 2008;48:1791-1798
 Dislipidemia
• Hipertrigliceridemia
• Asociada a resistencia a la insulina
• Los TG no correlacionan con severidad de enfermedad
• Los fibratos no parecen mejorar la enfermedad hepátia
• Hipercolesterolemia
• Común en Enf hepatica
• Estatinas mejoran la esteatohepatitis no alcohólica
 Tiazolidendionas
• Troglitazona Rosiglitazona Pioglitazona
• Estudios en grupos< 50 pac
• Tiempo tx promedio 6-18meses
• Mejoría histológica
• No todos mejoraron
• Ganancia de peso
• Seguridad: desminarizacion ósea incremento
de mortalida cv RGTZ)
 Ejercicio y obesidad
• Mejora ALT poco impacto en histología
• Similar dieta baja en cal a ejercicios:
recuperación de homeostasis calorica
• Ejercico de resistencia (anaerobico) mejor que
mejor q aerobico para reducir obesida
visceral: por remodelación muscular…
promueve liberación de citoquinas buenas…
 Tx de Diabetes
• Mayor riesgo de progresión de enfermedad
hepática
• Esteatosis…resistencia a la insulina…
esteatohepatitis no alcoholica…diabetes…
cirrosis
• Los diabéticos con hepatopatía grasa no
alcoholica están peor por…
• Peor resistencia a la insulina …pb no
• Peor capacidad de reparación:
• Falla de cels beta…apoptosis
• Daño tisular mayor:
• Retinopatía nefropatía neuropatía úlceras en
piel
• Esteatohepatitis no alcoholica
• Muerte de hepatocitos: “buenos reparadores”
Enfermedad estable
• Muerte de hepatocitos: pobres reparadores:
cirrosis
• Daño tisular…reparación a través de
progenitores celulares (re-enter ciclo celular)
…múltiples vías en enferemdad hepática…
Progenitores epiteliales hepáticos, activación
de cels estelares, linfocitos hepaticos…
• Remodelacion vascular
• Pero en exceso progresion a fibrosis y
cirrosis… ver : Omenetti et al Am J Physiol
Gastrointest and liver 2008
• Además de detener el daño…
• Optimizar integridad tisular: equlibrio entre
daño y reparación
 CONCLUSIONES
• Mejorar estilo de vida
• Dieta: reducir kcal
• Ejercico de resistencia
• Una copa de vino día
• Terapa antidiabética agresiva
• Agregar metformina si no ayuda estilo de vida
• Hipolipemiante: Estatina
• Evaluación cardiaca
• Screen of varices y hepatocarcinoma
• Seguimiento de enf hepática