GASTROENTERITIS

LAPORAN KASUS

AKUT
Galih Suharno, S.ked
11310140

Pembimbing : dr. Aspri Sulanto, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. RS (MR 065588)
• Umur : 4 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• TTL : Bandar Lampung, 27 Maret 2012
• Agama : Islam
• Alamat : Jl. Sepakat LK II Kemiling, Bandar
Lampung
• Nama Ayah : Tn. RK
• Umur : 32 Tahun
• Pekerjaan : Pegawai swasta
• Pendidikan Terakhir : S1
• Nama Ibu : Ny. EL
• Umur : 35 Tahun
• Pekerjaan : Guru
• Pendidikan Terakhir : S1
• Masuk RS tanggal : 14 April 2016
• Diagnosis Masuk : Gastroenteritis akut (Dari IGD)
• Ruang Perawatan : Ruang anak, kelas III
 ANAMNESA
Keluhan Utama:
• Os datang dengan keluhan mencret sejak 3 hari
SMRS.

• Keluhan Tambahan:Demam (+), sulit menelan (+),

nyeri perut (+), nafsu makan menurun, Mual (+)
 Riwayat Penyakit
Sekarang
• Os datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari
SMRS. Dalam satu hari os sudah 6 kali BAB cair,
Ampas (-), busa (+), darah (+), BAB warna hitam (-).
Sehari sebelumnya os BAB sebanyak 4 kali. Os juga
mengeluh nyeri perut, demam dan mual. Menurut
orang tuanya os juga tidak mau makan dan jarang
minum.
• Os juga mengeluhkan sulit menelan dan badan
terasa lemas, namun tidak muntah. Tanda-tanda
perdarahan tidak ada, pusing tidak ada, BAK
normal, Alergi obat disangkal, riwayat kejang
disangkal.
•
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat penyakit • Riwayat penyakit
serupa: disangkal serupa: (+)
• Riwayat alergi dan
riwayat penyakit
sistemik lain: disangkal
Riwayat Silsilah Keluarga
laki-laki pasien
perempuan
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat Kehamilan :
P1A0, lahir cukup bulan, ibu tidak mengalami sakit selama
kehamilan, ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan selama
kehamilan, ibu rutin memeriksakan kehamilan, kunjungan
ANC rutin.
Riwayat Persalinan :
• PBL : 48 cm
• BBL : 2800 gr
• Persalinan spontan ditolong oleh bidan
• Anak pertama
• BBLC, NCB, SMK, LSP
Riwayat Makanan
• Riwayat pemberian ASI hingga usia 36 bulan
• Pemberian MP-ASI setelah usia 6 bulan.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
• Umur 3-6 bulan : telungkup, merangkak dan telentang
sendiri
• Umur 6-9 bulan : tepuk tangan dan duduk sendiri
• Umur 9-12 bulan :jalan dengan bantuan, bicara kata
perkata
• Umur 12-18 bulan : berjalan, bermain sendiri,minum
dengan gelas.
• Umur 18-24 bulan : berlari, melompat dan mencoret-
coret.
• Umur 2-4 tahun :pakai baju sendiri, bicara kalimat,
makan sendiri
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan
• Penghasilan ayah Os diperkirakan Rp. 3.000.000/bulan
sedangkan ibu os Rp.3.000.000
 RIWAYAT PENGOBATAN RIWAYAT IMUNISASI
• Belum pernah diobati • Imunisasi dasar (+)
sebelumnya  BCG, polio, DPT,
campak dan hepatitis
B
 Anamnesis Sistem
- Cerebrospinal system : Pusing (-), nyeri kepala (-)
- Respiration system : Sesak (-), batuk (-)
- Cardiovascular system : DBN
- Gastrointestinal system : mual (+), muntah (-), melena (-),
nyeri tekan (+), nafsu makan
berkurang
- Integumen system : turgor kulit baik, CRT < 2 detik
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
• Nadi : 121 x/menit, regular
• Respirasi : 30x/menit
• Suhu : 37.2 oC
Kepala
• Bentuk : normochepal dan simetris
• Ubun-ubun : DBN
• Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut
• Mata : sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil
isokor (+/+)
• Telinga : massa (-), nyeri tekan tragus (-)
• Hidung : pernafasan cuping hidung (+), septum
deviasi (-)
• Mulut : tidak ada kelainan, letak uvula medial,
pembesaran tonsil (-)
• Pharing : Pharingitis (-)
• Gigi : Karies dentis (+)
Leher
• Inpeksi : Simetris, benjolan (-) pembesaran
kelenjar getah bening (-)
• Palpasi : Tidak ada pembesaran kalenjar getah
bening dan kelenjar tiroid
Thorax
Thorax anterior-Posterior
• Inspeksi : massa (-), bentuk dan gerak simetris,
retraksi interkostalis (-),terdapat
kelainan kulit
• Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), vokal fremitus
normal (dextra=sinistra)
• Perkusi : sonor seluruh lapang paru
(dextra=sinistra)
• Auskultasi : ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : tidak tampak iktus cordis
• Palpasi : tidak teraba iktus cordis
• Perkusi : DBN
• Auskultasi : bunyi jantung I-II murni dan regular,
gallop (-) murmur (-)
Abdomen
• Inspeksi : Permukaan cembung, warna sama
dengan kulit sekitar
• Auskultasi : Peristaltik usus Normal
• Perkusi : Timpani. Pekak samping (-)
• Palpasi : Supel. Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri
tekan region umbilical (+), Distensi otot
perut (-). Hepar tidak teraba, Lien tidak
teraba. Turgor baik
Ekstremitas
• Edema (-), Akral hangat, ptechi (-), CRT (<2 detik),
terdapat kelainan kulit
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
• Hemoglobin : 10,9 gr%
• Leukosit : 5.400 ul
• Hitung jenis
o Basofil :0%
o Eosinofil :0%
o Batang :1%
o Segmen : 55 %
o Limposit : 34 %
o Monosit : 10 %
• Eritrosit : 3,8 ul
• Hematokrit : 32 %
• Trombosit : 422.000 ul
• MCV : 86 fi
• MCH : 28 pg
• MCHC : 32 g/di
 RESUME
• Os datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS. Dalam
satu hari os sudah 6 kali BAB cair, Ampas (-), busa (+), darah (+),
BAB warna hitam (-). Sehari sebelumnya os BAB sebanyak 4 kali.
Os juga mengeluh nyeri perut, demam dan mual. Menurut orang
tuanya os juga tidak mau makan dan jarang minum.
• Os juga mengeluhkan sulit menelan dan badan terasa lemas,
namun tidak muntah. Tanda-tanda perdarahan tidak ada,
pusing tidak ada, BAK normal, Alergi obat disangkal, riwayat
kejang disangkal.

• Pemeriksaan fisik :
• Gigi : Karies dentis (+)
• Abdomen : nyeri tekan region umbilical (+), peristaltic usus
normal

• Hemoglobin : 10,9 gr%

• Leukosit : 5.400 ul
• Eritrosit : 3,8 ul
• Hematokrit : 32 %
• Trombosit : 422.000 ul
 DIAGNOSA
DIAGNOSA KERJA
Gastroenteritis Akut

DIAGNOSA BANDING
• Diare Rotavirus
RENCANA PENGELOLAAN
Medikamentosa :

• IVFD RL 500 ml VII gtt/menit

(makro)
• Ranitidin ¼ amp / 12 jam
• Zink syr 1x1 cth
• Oralit Sach 50 cc / BAB
• Lacto B 2x1 sach
• PCT 4x3/4 cth
 Follow Up
04-03-2016 05-03-2016
S: S:
BAB cair 2 kali, nyeri perut (+), sulit BAB cair (-), nyeri perut (-), sulit menelan
menelan (+), nafsu makan menurun, mual (+), nafsu makan membaik, demam (-),
(+), muntah (-), batuk (-), pilek (-), demam batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-)
(-)
O: O:
BB : 13 Kg BB : 13 Kg
RR : 26x/menit RR : 28x/menit
HR : 110x/menit HR : 100x/menit
T : 35,9 0C T : 36,50C

A: Gastroenteritis akut A: Gastroenteritis akut

P: P:
- IVFD RL 500 ml VII gtt/menit (makro) - IVFD RL 500 ml VII gtt/menit (makro)
- Ranitidin ¼ amp / 12 jam - Ranitidin ¼ amp / 12 jam
- Zink syr 1x1 cth - Zink syr 1x1 cth
- Oralit Sach 50 cc / BAB - Oralit Sach 50 cc / BAB
- Lacto B 2x1 sach - Lacto B 2x1 sach
- PCT 4x3/4 cth - PCT 4x3/4 cth
- cek Feses rutin
TERIMA KASIH