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URGENCES

HYPERTENSIVES

(Afssaps)

1- Quelles sont les définitions ?

2- Quels éléments sont utiles :
- pour le diagnostic ?
- pour la décision thérapeutique ?

3- Pour chaque situation : Quelle prise en charge?

Définitions

De nombreux termes

Urgence hypertensive
Poussée hypertensive
Poussée tensionnelle aiguë
équivalents ???
Crise aiguë hypertensive
Élévation tensionnelle aiguë
Accés hypertensif.

Poussée Hypertensive PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 110 mmHg + souffrance viscérale Urgence Hypertensive .

•Rénale épistaxis.vertiges. boudonnements d’oreille…) •oculaire Urgence Poussée hypertensive hypertensive Conduite thérapeutique différente . HTA PAS ≥180 et /ou PAD ≥ 110 mmhg souffrance viscérale Absence de souffrance viscérale •Neurologique + •Cardio-vasculaire Signes fonctionnels (céphalées.

Hypertension Guidelines Classification PA ESH 2003 Systolique Diastolique Optimale <120 <80 Normale 120-129 80-84 Normale haute 130-139 85-89 HTA Grade 1 (mild) 140-159 90-99 HTA Grade 2 (moderate) 160-179 100-109 HTA Grade 3 (severe) >180 >110 HTA systolique isolée >140 <90 JNC VII et Normal <120 ou <80 Prehypertension 120-139 ou 80-89 HTA stade 1 140-159 ou 90-99 HTA stade 2 >160 >100 2003 European Society of Hypertension (ESH)-ESC guidelines 2003 American Joint National Committee’s seventh guidelines (JNC-7) .

Diagnostic .

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globe vésical.DIFFERENTES PRESENTATIONS CLINIQUES Poussée hypertensive:   PA sans retentissement viscéral  Manifestations bénignes: céphalées. douleur. acouphènes. tachycardie…  Circonstance de découverte d’une HTA . hypercapnie. épistaxis. bourdonnement d’oreille  Facteur déclenchant: anxiété.

dissection de l’aorte  Rénales: Néphroangiosclérose maligne. cardiopathies ischémiques ou IDM. Urgence Hypertensive HTA + Complications Viscérales  Neurologiques: AVC. Ice rénale  FO: rétinopathie hypertensive . encéphalopathie hypertensive  Cardiaques: Ice cardiaque congestive.

Accident Vasculaire cérébral  C’est une urgence à part  Souvent cause d’une élévation de la TA et non une conséquence (épiphénomène)  Dg+: Déficit moteur d’installation brutale  Scanner ou IRM: nature ischémique (25%) ou hémorragique (5%) (Hypertension 1996) .

nausées. Convulsions  FO: rétinopathie stade III (hémorragie. Encéphalopathie hypertensive  Mortalité +++  Céphalées. exsudats) ou IV (idem plus œdème papillaire) (peut être normal)  Scanner cérébral: oedème cérébral diffus . vomissements (signes HTIC)  Altération état de conscience .

râles crépitants diffus + élévation de la TA Mécanismes: une dysfonction diastolique une dysfonction systolique aiguë Confirmer par la radio thorax . Œdème aigu du poumon Devant une IRA associant une orthopnée.

Syndrome Coronarien aigu  HTA + DL thoracique type angineuse  ECG: trouble de repolarisation  CPK. Troponine .

angio-scanner.  TA  + Dl thoracique irradiant au dos  Asymétrie de pouls. ou de la TA  Confirmation : ETO.Dissection de l’Aorte  Véritable urgence médico- chirurgicale (2% de mortalité/h pendant les 24 premières heures). angio-IRM .

 Confirmation biologique .Insuffisance Rénale Aigue Néphroangiosclérose  Ischémie rénale avec destruction des artérioles glomérulaires afférentes ou effraction des parois capillaires. protéinurie.  Oligo-anurie.  hématurie.

exsudats) ou IV (idem plus œdème papillaire) .Autres situations: retentissement oculaire  HTA: TAD > 130- 140mmHg  FO++: stade III (hémorragie.

 Elle reste la 2ème cause de mort maternelle dans les pays développés.Cas particulier: L’éclampsie  HTA au cours de la grossesse. . survenant au 3ème trimestre  des convulsions et à une protéinurie.

CONDUITE THERAPEUTIQUE .

Poussée Hypertensive  Pas d’urgence de traitement  Repos et contrôle des facteurs déclenchants  Adresser à un spécialiste pour Optimisation du traitement  Baisse rapide TA: voie IV ou IM ou per os • Morbi-mortalité ↑(complications neurologiques graves) .

Autorégulation débit sanguin cérébral 100 Sujet normal Débit cérébral (ml 100g-1 min-1) 50 Sujet Hypertendu 0 60 120 180 Pression Artérielle Moyenne (mmHg) .

. cérébrale ou myocardique. Urgence Hypertensive Hospitalisation en USI Objectifs:  Il ne faut pas chercher à normaliser la TA  L’objectif recommandé: une réduction de 25% de la PAM en quelques mn à 2h puis graduellement vers 160/100mmHg en 2 à 6 h  Un tel objectif ne peut être atteint que par la voie IV à la seringue électrique par un médicament titrable  Une baisse précipitée de la PA peut induire ou aggraver une ischémie rénale.

276 : 1328 .1333 .Ne pas utiliser la NIFEDIPINE en capsule de 10 mg par voie orale et sublinguale comme hypotenseur d’action rapide. JAMA 1996. Grossman E.

Bêtabloquants Labétalol oui dose de charge de 1mg/kg chlorhydrate en 1 minute Trandate® dose d'entretien moyenne de 0.5).kg- 1.1mg/kg/h Vasodilatateurs Nitroprussiate de oui dose initiale :0.5 à 15mg/h (en (Eupressyl®) moyenne 7.5 mg/h Vasodilatateurs Urapidil Non 2 mg/min (1 ml/min) Alpha-bloquants chlorhydrate Relais: 4.5 µg.kg-1. Moyens thérapeutiques Famille Médicaments Disponible Posologie en Tunisie Inhibiteurs Nicardipine oui 8 à 15 mg/h en 30’ puis 2 à calciques (Loxen®) 4mg/h Adapter par palier de 0.min-1 .min-1 artériolaires sodium Augmenter progressivement Nipride® jusqu’à 8µg.

Moyens thérapeutiques Dérivés nitrés Dinitrate. oui 2 à 5mg/h Isosorbide Adapter par palier Risordan ® de 1 mg/h Vasodilatateurs Dihydralazine oui 50 à 100 mg/24h de Népressol® façon progréssive artériolaires Diurétiques de Furosémide oui 1à 3 ampoules/j VIV l’anse lasilix® .

.25 mg /6h VIV l’enzyme de Rénitec® conversion Vasodilatateurs Fénoldopam non 0. Moyens thérapeutiques Inhibiteur de Enalapril oui 0.1-0.625-1.3 mg/kg/mn agoniste dopaminergique.

Caractéristiques des patients Labétalol Nicardipine Urapidil p (n=18) (n=18) (N=18) Age (ans) 58±15 57±15 56±13 NS Sexe (H/F) 412 612 99 NS HTA connue (n) 15 16 15 NS Antihypertenseur en cours (n) -Arrêt 3 3 2 NS -Monothérapie 4 8 7 NS -Association 8 5 6 NS PA systolique (mmHg) 206±19 211±19 214±22 NS PA diastolique (mmHg) 115±14 112±11 116±15 NS Fréquence cardiaque (c.min) 82±12 76±11 86±15 NS Signes neurosensoriels -Céphalées 11 15 14 NS -Vertiges 12 9 9 NS -Bourdonnements d’oreilles 8 7 12 NS Urgences hypertensives 2 2 1 NS Dissection aortique 0 0 1 NS Soudani et al Réan Urg 1997 .

** p<0. 1 - -Vertiges . 1 -Flush . Efficacité et tolérance des antihypertenseurs Labétalol Nicardipine Urapidil (n=18) (n=18) (n=18) Succès n(%) 15(83) 16(89) 14(78) Délai d’efficacité (min) 14. 2 Total 5 3** 10 *P<0. .05 vs Urapidil Soudani et al Réa urgence 1997 .8* 1.8±0.3±8. 2 -Gastralgie 1 .7* Effets indésirables (n) -Hypotension 1 0 3 -Céphalées 2 2 2 -Nausées 1 .05 vs Labétalol .4 8.5±3.

IDC SPECIFIQUES .

on tolère une TAS<220 ou TAM <130 mmHg. nicardipine (Loxen®)  AVC hémorragique: un objectif de TA < 180/105 mmHg pour éviter le vasospasme secondaire (Nimodipine: nimotop®) (grade B) .Accident Vasculaire cérébral  Ne pas faire baisser la TA lors de la prise en charge initiale (grade A)  AVC ischémique: souvent baisse spontanée 2h après.

Autorégulation débit sanguin cérébral 100 AVC Sujet normal Débit cérébral (ml 100g-1 min-1) 50 Sujet Hypertendu 0 60 120 180 Pression Artérielle Moyenne (mmHg) .

Nitroprussiate de Na+ .Encéphalopathie hypertensive  Urgence absolue  baisse graduelle de la TA  Nicardipine. urapidil.

.Œdème aigu du poumon  Le traitement est entrepris sans délais  Dérivés nitrés  Diurétiques de l’anse Syndrome Coronarien aigu  Dérivés nitrés  B bloquants  Autres: aspirine. héparine...

Dissection de l’Aorte  Une baisse rapide et durable de la PAS <120 mmHg.  Moyens: • Antalgique: Morphiniques • βbloquants (Labetolol)+ Nicardipine • Traitement chirurgical urgent si l’aorte ascendante est atteinte .

Insuffisance Rénale Aigue Néphroangiosclérose  Diurétiques de l’anse  Nicardipine  Urapidil. .

Eclampsie  Le traitement étiologique consiste à mettre fin à la grossesse. Urapidil  L’effet antihypertenseur est potentialisé par le sulfate de magnésium .  Labétalol. Nicardipine.

Blood pressure Heart rate .

El atrous et al ICMed 2002 .

contrôler facteur NON Fond D’œil : OUI déclenchant Adresser au médecin traitant Rétinopathie stade III ou IV . HTA sévére PAS ≥180 et /ou PAD ≥ 110 mmhg NON HTA Labile HTA réelle après Repos 5 min et Vérification tensiomètre OUI OUI URGENCE Défaillance HYPERTENSIVE viscérale :Neurolog ique. cardiaque ou rénale NON Poussée Hypertensive Repos.

URGENCE HYPERTENSIVE Encéphalopathie Dissection aortique AVC hypertensive HTA maligne OAP Infarctus du myocarde Éclampsie ETO en urgence Scanner cérébral Contrôle de la PA dans l'heure suivant l'admission Obtenir en quelques en urgence (abaisser la PAM d'au plus minutes PAS < 100- 25%) 110 mmHg .

 L’importance du FO au cours d’une poussée HTA aux urgences.  Dans l’urgence hypertensive. . l’objectif du TTT est une baisse de la PA (au plus 25%) jusqu’à un niveau de sécurité. en dehors de la dissection aortique. CONCLUSION  Distinguer entre poussée hypertensive et urgence hypertensive.

MERCI ! .