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Gastroenterología 2016

Oswaldo Pretell Lovatón


Gastroenterólogo
Hospital EsSalud Iquitos
CAUSAS DE HEPATITIS
Virus HVA HVB HVC HVD HVE
Familia Picorna Hepadna Flavivirida Virus Calicivirid
virus virus e satélite ae
Genoma s-s RNA d-s DNA s-s RNA s-s RNA s-s RNA
Virion 27nm 42nm 30-60 nm 36nm 27-34nm
Cubierta No Si. HBsAg Si Si. HBsAg No
Replica RNA RNA RNA Requiere RNA
ción intermed. HVB
 EPIDEMIOLOGIA
Transmisión: Fecal – oral.
Alimentos regados con aguas
contaminadas, ó mariscos crudos.
Periodo de incubación: 15 a 45 d.
Infectividad: 2 sem. antes y 2 sem. después
del inicio de coluria
Prevalencia anti HVA en Perú: 88 a 93 %
Mala higiene y condiciones sanitarias
deficientes son factores de riesgo.
 En niños 80%: asintomático. En adultos mas
frecuente la forma ictérica
 Pródromos: 60% fiebre, anorexia, nauseas, vómitos,
tos y coriza.
 Periodo de estado: ictericia y coluria
 Hepatomegalia, esplenomegalia, adenomegalia
cervical ocasional.
 Manifestaciones extra hepáticas: rash, artralgias.
 Formas inhabituales:
- Fulminante menos del 0.1%
- Bifásica (recaída) 6 a 9 meses después
- Colestásica
DIAGNOSTICO
 SEROLOGICO: IgM de la HVA

TRATAMIENTO
 Sintomático
 Medidas de higiene
 Vacunación a contactos
FACTORES DE RIESGO HEP. FULMINANTE
 40 AÑOS
 Enfermedad hepática asociada
EPIDEMIOLOGÍA
 Problema de salud pública en todo el mundo.
 300’ de personas con infección crónica en el
mundo. 300 mil casos nuevos de HB aguda cada
año.
 Distribución geográfica variable.
- Baja prevalencia (<2%) como Australia, USA,
Argentina.
- Prevalencia intermedia (2 a 7%) como Europa
Central, India, Medio Oriente.
- Alta prevalencia (>8%) como la cuenca del
Amazonas, sudeste de Asia, sur de África.
-Tiempo de Incubación
60 d. (28-160 d.)
-30% en adultos se
presentan como
forma ictérica.
-0.1 a 0.5% desarrollan
hepatitis fulminante.
Core protein (HBcAg
HBV-DNA
Polymerase
LL protein
MM protein
S protein (HBsAg)
En quiénes se debe investigar HBV?
1. Nacidos en áreas endémicas
2. Sexo hombre con hombre
3. Drogadicción IV
4. Pacientes en diálisis
5. VIH positivos
6. Embarazadas
7. Contacto familiar íntimo con HBV +
8. Trabajadores sexuales
Mecanismo de transmisión
 Perinatal : madre hijo (vertical) Sexual
 Parenteral: transfusión sangre contaminada o
productos derivados de sangre o líquidos
corporales
 Horizontal: contacto cercano entre personas,
familiares áreas hiperendemicas.
 Otros:
Trasmisión por vectores: mosquitos
Consumos alimentos premasticados
CLÍNICA

 Pródromos: Astenia, artralgias y rash, Fiebre


rara.
En niños ocasional Acrodermatitis papulosa.
Afección articular es rara.
 Síndrome Ictérico suele durar menos de 4 sem.
 Dolores musculares y articulares.
 Manifestaciones extra hepáticas: PAN, artritis,
mononeuritis, GNP, polimialgia reumática,
crioglobulinemia mixta, Guillian Barré,
miocarditis .
Formas de presentación

 Hepatitis aguda:
Anictérica u oligosintomática 70%
Ictérica o sintomática 30%
 Hepatitis fulminante: < 1% .2 sem. luego de inicio
de ictericia.
 Infección crónica:
AgHBe (+)
AgHbe (-)
 Cirrosis hepática:
Compensada
Descompensada
 Hepatocarcinoma.
Marcadores serológicos en infección por VHB
AgHBs
Marcador de infección – Infectividad.
(-) excluye infección por HBV.
(+) mayor a 6 meses indica portador crónico.
IgM anti HBc
Marcador diagnóstico de infección aguda.
Diferencia infección aguda de crónica por HBV.
(-) descarta HBV como causa de infección aguda.
Ocasional (+) en bajos niveles en los portadores crónicos.
AntiHBc
Confiere inmunidad permanente.
Está presente en infección presente y pasada.
No diferencia hepatitis B aguda de crónica.
No diagnostica infección aguda por HBV.
Es útil para conocer el estado inmunitario del paciente antes
de vacunar
AgHBe
Presente en gran parte del período infeccioso.
Marcador de replicación viral. Evolución.
Anti HBe
Pronóstico de resolución.
Anti HBs
Confiere inmunidad permanente.
Recuperación
Anticuerpos adquiridos post-vacunación
ADN-HBV (PCR)
Indicador de infectividad.
Detección de mutantes AgHBe.
Seguimiento de tratamiento con interferón (carga
viral).
Perfiles serológicos en la infección por VHB
AgHB Anti- IgM HBc HBc Situación
s HBs total
+ - + + Inf. Aguda
- - + + Inf. Aguda
(período ventana)
+ - - + Inf. Crónica
- + - + Inf. Pasada
- - - + Infección pasada,
infección
crónica*, o falso
+.
- + - - Vacunación
*Infección crónica con niveles no detectables de AgHBs
PREVENCIÓN
 Profilaxis:
1. Pasiva. IGHB 0.06 ml/k IM dentro de las 24 hrs.
2. Activa. Vacunación a los 0,1,6 meses, ó 0,1,2
meses, 10 a 20 microgramos.
En inmunodeprimidos doble dosis, en menores de
10 años la mitad de dosis.
En neonatos de madre portadora de HBV se
administra IGHB y la vacuna.
 Indicaciones de IP pasiva: RN de madre infectante,
antecedente de exposición a agujas
contaminadas, exposición sexual.
HEPATITIS B CRONICA
Persistencia del HBsAg > 6 meses desde el inicio de la infección.
Fases de la infección crónica (2015):
1. Inmunotolerancia
2. Inmunoeliminación (H. crónica HBsAg +)
3. Portador crónico inactivo
4. Hepatitis crónica HBeAg negativo
5. Fase de HBsAg negativo (Infección
oculta)
 HUESPED:
Mayor de 40 años
Varón
Descendencia africana/asiática
Historia familiar de CH/HCC
 CLINICO: Coinfección HVC
 Virus:
AgHBe +
DNA viral elevado
Genotipo B y C
Mutación pre core
 Otros: Tabaco, alcohol, obesidad, diabetes mellitus
Objetivos:
1. Suprimir o disminuir de manera
significativa y sostenida la replicación
viral.
2. Prevenir la evolución a formas más
severas de la enfermedad
 INDICACIONES DE TRATAMIENTO
 Portadores con:
1. HBV DNA > 2.000 UI/ml (> 10.000 copias/ml) y/o
2. Niveles de ALT que superen el límite normal y
3. Histología hepática que muestre inflamación de grado
moderado y/o fibrosis significativa.
 Pacientes con cirrosis compensada deben ser tratados
independientemente de los niveles de ALT y HBV DNA
(incluso < 2.000 UI/m).
 Pacientes con cirrosis descompensada requieren
tratamiento antiviral urgente con cualquier nivel de
viremia, dirigido a frenar el estado replicativo y prevenir
la futura aparición de mutantes resistentes.
TRATAMIENTO
 Interferon pegilado : 180 ugr/sem x 48
semanas
Excepción: gestantes, cirrosis hepática
descompensada, infección aguda,
enfermedades psiquiátricas.
Menor respuesta en HBe Ag +.
 Antivirales
FÁRMACO VIA DOSIS (ADULTO) RESISTENCIA
TENOFOVIR ORAL 300 mg/día 0 % a 6 años
ENTECAVIR ORAL 0.5 mg/día 1,2 % a 5 años
INTERFERON PEG SUB CUTANEA 180 ug/día s/datos
LAMIVUDINA ORAL 100 mg/día 70% a 5 años
ADEFOVIR ORAL 10 mg/día 29% a 5 años
TELBIDUVINA ORAL 600 mg/día 30% a 3 años
TERAPIA HBeAg positivo HBeAg negativo
INT. PEG. 48 sem 48 sem
ANALOGOS Tratar hasta que: Se continua el
NUCLEOSIDOS O -Niveles de DNA-HVB tratamiento hasta que
NUCLEOTIDOS sean indetectables el HBsAg desaparece
- Seroconversión HBeAg
- El paciente completa
al menos 6 a 12 m de
terapia después que el
HBeAg desapareció
 INF &2a: Contraindicado en pacientes con
depresión, enfermedades autoinmunes, HTA no
controlada, SICC, ICC, cirrosis hepática, HCC,
convulsiones.
 Lamivudina: No recomendado como primera
elección por altas tazas de resistencia
 Adefovir: Precaución en insuficiencia renal
 Entecavir: Tomarse 2 hrs. antes o después de
las comidas
 Telbiduvine: Elevación de creatin kinasa
 Tenofovir: Precaución en insuficiencia renal
El agente delta, causa infección sólo en
presencia del HBV.
 Coinfección: produce enfermedad
hepática más severa; la hepatitis crónica
se desarrolla en el 5% de éstos pacientes.
 Súper infección: en portadores de HBV.
Empeora la enfermedad crónica dando
hepatitis crónica D hasta en 80% de casos.
 La hepatitis aguda fulminante ocurre en
aproximadamente 13% de casos.
 Diagnóstico: RNA viral ó el Ac anti HDV - Ig
G persiste 6 meses en coinfección e
indefinidamente en súper infección.
 Transmisión: Parenteral y no parenteral
 Distribución: En Perú similar a HVB.
 Nativos de Loreto y Pucallpa antiHVD + 10%
 Brotes epidémicos en Abancay, La
Convención y Amazonas.
 Diagnóstico: RNA viral ó Ac anti HVD tipo
IgG persiste mas de 6 meses en
coinfección, e indefinidamente en súper
infección.
EPIDEMIOLOGIA
 Cada año 30,000 nuevas infecciones agudas, y
solo el 25 a 30% son diagnosticadas
 Prevalencia: Europa y EE UU 0.5 a 1 %, Egipto
12%.
En Perú 0.68% en donantes de sangre.
 Huésped natural el hombre.
 Periodo de transmisión: una a varias semanas
antes del inicio de síntomas, y durante el curso
clínico de la enfermedad (aguda ó crónica)
 Incubación 6 sem (2-26)
 No hay vacuna
 Vías de contagio:
› Parenteral
› Drogas iv
› Transfusiones
› Pinchazo aguja *
› Procedimientos médicos *
› Vertical, madre a hijo (5%). Se incrementa a 50%
si madre es PCR + al momento del parto.
› Vía sexual: Infrecuente
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Formas de presentación:
 Hepatitis aguda: 20 % sintomáticas
(Genotipos 2,3, niños, mujeres jóvenes).
Mejor pronóstico.
 Hepatitis fulminante: rara.
 Hepatitis crónica: 80% de los casos.
Mal pronóstico.
 Diagnóstico Serológico
anti-HCV : elisa y blot (90% a los 3 meses)
 Diagnóstico Molecular
HCV-RNA (1–3 sem. post infección). PCR
 Diagnóstico Complementario
genotipos de HCV: 1ª,1b, 2,3,4,5,6
EPIDEMIOLOGÍA: 100’ de personas infectadas en el
mundo, 70% infección crónica y 15 – 30% tendrán
cirrosis con sus secuelas.
CLINICA: Síntomas inespecíficos: fatiga, depresión,
anorexia. Desarrollada la cirrosis presentara ictericia,
ascitis, hemorragia, encefalopatía.
Manifestaciones extra hepáticas:
Dérmicas: porfiria cutanea tarda, liquen
Hematológicas: crioglobulinemia mixta, linfoma no
Hodgking tipo B.
Renales: glomerulopatia menbranoproliferativa
Reumatológicas: sindrome Sicca, poliartritis
Metabólicas: tiroiditis, resistencia a la insulina, DM.
DIAGNOSTICO
• Anti HVC y RNA – HVC
• Biopsia hepática
• Determinación no invasiva de fibrosis:
Elastografia hepática, test serológicos
• IL 28B: predictor de respuesta a tratamiento
con PR
EVOLUCION
• Influenciada por:
- Virus: genotipos (1,2,3,4 los mas frecuentes) y
subtipos (a,b,c). Variable infectividad y
patogenicidad. Tipo 1 el mas frecuente.
- Huésped: edad de la infección, duración de
la infección, ingesta de OH, estado inmune,
polimorfismo genético del huésped.
• Progresión de la enfermedad silente.
TRATAMIENTO
 Factor mas importante para
respuesta es genotipo viral: 2 y 3
mejor que el 1 y 4.
 Objetivo:
- erradicar infección
- retardar progresión
- reducir riesgo de HCC.
 2000
Interferon pegilado + Rivavirina
24 sem (genotipos 2,3), 48 semanas(genotipo 1)
 2011
Boceprevir ó Telaprevir + Inf + Riv. 24 a 28 sem en
genotipo 1
 2013
Sofosbuvir + Rivavirina para genotipos 2 y 3
Sofosbuvir + Inf + Riv para genotipo 1y 4
 Virus RNA similar al de la rubéola.
 Transmisión: contaminación fecal de las
aguas. Puede haber transmisión vertical.
 Epidemias: India, sudeste asiático, Asia
central, México, durante estación de
lluvias.
 LA: México, Venezuela, Huanta 19%
casos.
 Periodo de incubación: 15 a 60 dias.
 Sintomatología: similar a hepatitis A.
 En niños generalmente es asintomático.
 Evolución benigna.
 Gestantes 15% hepatitis fulminante con
mortalidad de 5 a 25%.
DIAGNOSTICO:
 Clínico
 Detección de Ig G del HVE.
 Detección del ARN viral.