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Avaliação e Manejo da Dor

Definição
• Segundo Associação Internacional para Estudo
da Dor (1994):

"A dor é uma experiência sensorial ou


emocional desagradável associada a lesão
tecidual, real ou potencial, ou descrita em
termos de tal lesão."
Classificação
Quanto ao Tempo de Duração
• Dor aguda: funciona como alerta, fisiológica.
• Resultado da estimulação nociceptiva
(inflamação) ou de lesões diretas (lesões
mecânicas).
• Na maioria das vezes causada por ferimento
ou estado patológico agudo.
• Dura somente enquanto persistir a lesão do
tecido.
Classificação
Quanto ao Tempo de Duração
• Dor crônica: Refere-se a dor que se mantém
além do tempo normal de cura. É patológica.
Inflamação
Perda Lesão
Tecidual
Tecidual Neuropática
Persistente

Alterações persistentes no sistema nervoso central e periférico


Classificação
Quanto a Origem
• Dor nociceptiva: Ocorre por estímulo e
sensibilização persistente dos nociceptores.
• As vias nociceptivas encontram-se
preservadas.
Pode ser:
1. Somática=> quando afeta tecidos cutâneos e
profundos. Bem localizada.
2. Visceral=> quando afeta vísceras torácicas,
abdominais ou pélvicas, podendo se
manifestar com dor referida. Mal localizada.
• Dor Neuropática: Decorre de lesões das vias
sensitivas dos sistemas nervosos central e/ou
periférico.

• Manifesta-se com dor em: formigamento,


queimação, agulhamento, dormência, choque.

• Alodínia, Hipoestesia, Hiperestesia, Hiperpatia


• Dor mista: Tipo de dor mais comum. É
ocasionada por componentes nociceptivos e
neuropáticos.

• Dor psicogênica: sem causa aparente. É a


menos comum.
Classificação
Quanto ao Padrão
• Contínua.

• Episódica: Início súbito e de curta duração, em


doentes com dor crônica já controlada.

• É muito frequente em pacientes com câncer, e


pode ser somática, visceral, neuropática ou
mista.
Classificação
Quanto ao Padrão
• Dividida em três tipos:
1. Dor incidental=> está relacionada com
atividades específicas, como tossir, levantar,
caminhar, mudar decúbito, defecar, urinar.
2. Dor espontânea=> ocorre de maneira
imprevisível, como nas cãibras.
3. Associada ao horário de intervalo da
medicação.
Classificação
Quanto a Intensidade
Leve / Moderada / Intensa
Avaliação da Dor
• História Clínica: localização, duração,
irradiação, intensidade, fatores temporais,
fatores agravantes e de alívio, grau de
interferência nas atividades diárias e na
capacidade funcional, doenças pregressas e
resposta prévia a fármacos, história familiar.
Avaliação da Dor
• Exame físico:
• Ectoscopia (postura, expressão facial,
deformidades, pele, mucosa, fâneros...).
• Exame da região dolorosa (ispeção, palpação,
percussão, ausculta).
• Exame neurológico completo.
• Exame do sistema musculoesquelético.
Escalas Unidimensionais
• Avaliam intensidade da dor.
Escalas Multidimensionais
• Avaliam o efeito da dor no humor, durante as
atividades diárias e na qualidade de vida.
• Escala McGil (quatro dimensões da dor):
1. Sensitiva: determinada pelo sistema
nociceptivo.
2. Afetiva: determinada pelo sistema límbico.
3. Avaliativa: determinada pela cognição,
fortemente influenciada por experiências
dolorosas anteriores.
4. Miscelânea: que não se enquadram nos
anteriores.
Manejo da Dor
• Segundo a OMS:
1. Pela Boca: VO => TD => SC => EV => IM.
2. De Horário: para assegurar o bom controle.
3. Pela Escada: conforme a intensidade da dor.
Analgésicos Não Opióides

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Opióide Fraco
• Codeína: Pró-droga, conversão hepática em
morfina, grande variação de resposta, 10% da
população não responde.
• Constipação importante e sonolência.
• Dose habitual: 30-60mg, VO, 4/4h.
• Dose máxima: 360mg/dia.
Opióide Fraco
• Tramadol: Reduzir dose ou aumentar intervalo
em pacientes com insuf. hepática ou renal.
• Diminui limiar convulsivo. Tumores SNC.
• Menos constipante e mais nauseante.
• Dose habitual: 50-100mg, VO-EV-SC, 6/6h.
• Dose máxima: 400mg/dia.
Opióide Forte
• Morfina: Nos pacientes com insuf. Renal
utilizar com cautela, dando preferência aos
adesivos transdérmicos ou Metadona.
• Utilizar 4x/dia em pacientes com insf hepática.
• Dose inicial: 5mg, VO, 4/4h.
2-3mg, EV-SC, 4/4h.
• Dose resgate: 1/6 da dose diária.
• Dose máxima: não possui.
Opióide de Alta Potência
• Metadona: Excreção intestinal e hepática.
• Meia-vida errática (12-120h) com rísco de
acúmulo; prolongamento de QT.
• Eficiente na dor neuropática.
• Dose inicial: 2,5-5mg a cada 6-8h aumentando
em 2,5mg a cada 5 dias até atingir dose de
manutenção.
• Dose manutenção: 12/12h ou 24/24h.
Rotação de Opióides
• Indicações:
• Analgesia insuficiente, apesar do aumento de
doses;
• Efeitos adversos intoleráveis (constipação,
sonolência, náuseas, mioclonia, delirium,
neurotoxicidade por opióide, depressão
respiratória).
Outros Opióides
• Fentanil Transdérmico
• Buprenorfina Transdérmica
• Oxicodona

• Hidromorfona
• Hidrocodona
• Oximorfona... ... ... ... ... ... ... ...
Adjuvantes
• Análogos do GABA: Estabilizam membrana
neuronal; ativam sistema inibitório GABA;
inibem sistema excitatório Glutamato.

• Gabapentina: Iniciar 300mg 12/12 e titular a


cada 3-5dias até 3600mg/dia se necessário.
• Pregabalina: 75-300mg de 12/12h.
Adjuvantes
• Antidepressivos Tricíclicos: Potencialização
das vias inibitórias da dor.
• Pode causar boca seca, retenção urinária,
constipação, sedação, hipotensão ortostática.

• Amitriptilina ou Nortriptilina 25-150mg/noite.


Adjuvantes
• Corticosteróides: dor óssea, neuropática, por
compressões neurológicas, obstrução
intestinal.

• Bifosfonatos: dor por metástases ósseas.


Bibliografia
• Manual de cuidados paliativos da ANCP - 2ª
Edição – 2013.
• Manual de Tratamento da Dor - Fauzia F.
Naime 2ª ed – 2013.
• Dor - Princípios e Práticas - Onofre Neto - 1ª
Edição – 2009.
• Caderno de Atenção Domiciliar - VOL.2 -
Minist. Saúde – 2013.