UNIVERSIDAD RICARDOPALMA

Facultad de Medicina Humana

TerapéuticaMédica

Tratamiento dela
Neumonía
Gino Patrón Ordóñez
MédicoInternista
 ¿Que datos son
Neumonía importantes en lahistoria
Diagnóstico
Infiltrado radiológico
clínica?
con o sinconfirmación ¿Con que pruebasde
microbiológica. laboratorio contamos?
¿Cuándo indico una
radiografía de tórax
control?

Degraba siguiente diapio

Como se hace el diagnostico de neumonia : cultivo, clínica con infiltrado
radiológico . Cuál es la clínica que debes de tener?
- Tos con expectoración
- Disnea
- A la auscultación crepitantes .
Entonces la clínica en una neumonía, recuerden que es un cuadro agudo con
un infiltrado radiológico.
Que otras cosas pueden pedir ustedes?
- Cultivo de esputo que tiene una sensibilidad aproximada de 60%
- hemocultivo con una sensibilidad aproximada de 25%. Los hemocultivos no
es necesario para el diagnóstico ,se piden en pacientes en UCI
- también tenemos antígenos urinarios por ejemplo para el diagnóstico de
neumococo y Legionella.
Tienes una placa de tórax con ese infiltrado alveolar el paciente mejora a los 3
días, ¿Cuándo se pide el control? No se pide control, en quienes piden? En
pacientes mayores de 50 años porque a este edad ya tiene riesgo de
neoplasias , puede ser q este paciente tenga su neumonía y está se instaló
sobre algo más. Un joven tiene neumonía y mejora a los 3 días, y a las 6
semanas la placa probablemente esté ya normal , pero si un paciente mayor
de 50años se pide placa a las 6 semanas y muestra el mismo infiltrado ya
debemos pensar en otra cosa.
 Neumonía
Resolución
Radiológica
¿Hasta cuando
persiste el
infiltrado
radiológico?

Según el germen el infiltrado puede persistir incluso algunos meses incluso con
alguna secuela .
Una neumonía sin sepsis el infiltrado radiológico va desaparecer en 3 a 5
meses (cura radiológica) . En pacientes jóvenes no se pide placa de control en
mayores de 50 años si!, si el infiltrado persiste , debemos pensar que tiene algo
más que la neumonía
- TIPICA: aplasia de consolidación lobar,
causa principal (neumoco)
- ATIPICA: Infiltrado intersticial bilateral, Neumonía
causa principal (mycoplasma
neumoniae)
Típica Atípica
 Neumonía Haemophilus
PatronesRadiológicos influenzae
Neumococo

- Neumonía neumocócica: consolidación lobar , el esputo clásico es el

esputo herrumbroso (marrón)
- Haemophilus influenzae , importante en pacientes con patología pulmonar
previa (EPOC), infiltrado multilobar, es la segunda causa de NAC.
Neumonía Klebsiella
pneumoniae
PatronesRadiológicos
Staphylococcus aureus
- Staphilococo aureus : neumonía hematógena , antecedente de puerta de
entrada comienza con una celulitis , artritis séptica , por ahí entra el germen y
vía sanguínea se va a los dos pulmones. Infiltrado pulmonares múltiples que
se abscedan (abscesos pulmonares múltiples , empiema tbn , neumonía muy
grave
- Klebsiella neumoniae : este bacilo puede intra o extrahospitalaria, se
presenta en diabéticos, alcohólicos con Epoc , se da una consolidación en
lóbulo superior derecho y empuja la cisura (neumonía pesada ) esputo
clásico jarabe de grosella.
- Pero la causa principal siempre será el neumococo en todas las edades, pero
si te ponen como antecedente un paciente diabético, con ese cuadro atípico y
esa placa(diapo anterior placa de klebsiella)pensaremos recién en este
germen.
- Si te ponen el cuadro clínico de paciente diabético y neumonía , el germen
siempre será neumococo, pero si te ponen ahí que tiene una consolidación
de lóbulo superior derecho ya debemos pensar en Klebsiella
 Neumonía
Estafilocócica
- Abscesos pulmonares múltiples que se cavitan, neumatoceles,
empiemas y neumotoráxicos.
- Múltiples consolidaciones que se abscedan , típico de staphylococo
aureus , puerta de entrada vía central(celulitis, artritis séptica,etc)
 Neumonía
AdmisiónHospitalaria ¿Cuándo
hospitalizo a una
CURB-65: neumonía?

• Confusión.
• Urea >42mg/dL.
• Frecuencia Respiratoria ≥30/min.
• B=blood pressure: diastolic BP≤60mmHg o systolic BP<90mmHg.
• Edad ≥65 años.

¿Cuando hospitalizo a un paciente con neumonía ? Depende del cuadro

clínico y la severidad de los síntomas, obviamente un paciente con la
inmunidad baja lo hospitalizo. Se ha ideado herramientas para poder
facilitar esta decisión como el CURB-65 (lee todo). Cada ítem tiene un
punto.
BMJ 2006;332;1077-1079
• CURB de 0-1: mortalidad de 1.5% …a su casa!!
• CURB 2 puntos: mortalidad casi 10%... Se hospitaliza
• CURB 3 o más puntos : mortalidad de 20%...no solo se hospitaliza sino
en algunos casos pasa a UCI.
Ese CURB 65 tiene que tomarlo con pinzas. Que venga digamos un
paciente de 90 años con neumonía, le preguntamos: estas lucido, su
nombre, urea: 40, fr: 28, PA: 100/70, el abuelito tiene 1 punto, se va a la
casa, no es así, todo paciente anciano se hospitaliza. Tienes un paciente
con VIH, con CD4 de 100, tiene 25 años, lucido, urea en 20: 0 puntos se
va a la casa, no es asi, toda comorbilidad se hospitaliza, es el problema
del CURB que no toma en cuenta las comorbilidades, te pone la escala y
te dice que lo más importante es tu criterio clínico.
- El score inicial fue el score de FINE, también conocido como PORT o
PSI (índice de sensibilidad de neumonía), pero este score tenía más de
20 variables, que se sumaban y se restaban, era muy tedioso pero es
mas sensible. Ambas se usan para que veas que paciente con
neumonía se va a hospitalizar, sin embargo recuerden que lo más
importante es el criterio clínico.
- Una vez tu paciente es hospitalizado, debes saber si tu paciente ira o
no a UCI, por ejemplo que requiera ventilación mecánica, estáRABA en
shock séptico y necesariamente ira a UCI, o que tenga 3 criterios
menores, por ejemplo: PAFi bajo, taquipnea, consolidados, estos
criterios son los que me definen si ira a UCI. Unas escalas son para ver
si necesita a hospitalización y las otras para ver quienes pasan a UCI.
- Ya saben el dx ahora deben manejarlo. Esta el manejo ambulatorio y
manejo hospitalario. Tenemos manejo ambulatorio, sin y con factores de
riesgo de resistencia; pasa que los americanos y en otros países hay
resistencia a los macrolidos, el neumococo es resistente a los macrolidos.
- Cuáles son los factores de riesgo de resistencia? los de siempre: edad
mayor o igual a 65 años, comorbilidades y antecedentes de uso de atb en
los últimos 20 días, si tienes uno de ellos hay riesgo de resistencia, si no
tienes ninguno, no tienes riesgo de resistencia. Si no hay riesgo de
resistencia damos macrolidos, al menos por 5 días, quizás una semana.
Azitromicina es más activo contra H. influenzae, si tienes FR de
resistencia, usas fluoroquinolonas respiratorias, no ciprofloxacino, porque
no sirve para vía aérea, usas levofloxacino o moxifloxacino
- Que tenemos por alternativa, la doxiciclina, cuando usamos? Que te
producen los macrolidos? Síndrome de QT largo, paciente cardiópata con
arritmia, mejor no le damos esto, le damos doxiciclina por 1 semana o 5
días.
-
- Que hacemos con los que se hospitalizan? Hay 2 opciones: o solo le
doy solo fluoroquinolonas, o b-lactamicos con macrolidos, y estos son
los que mas se usan. Que es lo clásico, ceftriaxona mas azitromicina, o
ceftriaxona mas claritromicina, pero al idea es que se den b-lactamicos,
de preferencia cefalosporinas, 7 a 10 días. Que alternativas tenemos,
fluoroquinolonas respiratorias, sugieren por vía endovenosa pero aquí
no tenemos, sino via oral. Pero ambas son alternativas validas en
pacientes hospitalizados que no van UCI , 7 a 10 días. Si en los
primeros 3 días de atb he alcanzado estabilidad clínica, le puedo alargar
una semana, si continua presentado síntomas, le doy por los 10 días,
depende de cada paciente.
- Que hacemos con los que van a UCI, básicamente lo mismo, damos
una combinación de betalactamicos mas macrolidos o fluoroquinilonas
respiratorias, la mayoría de veces en pacientes que se hospitalizan
usamos 1 ATB, betalactamico que es cefalosporina o un macrolido o en
todo caso una fluoroquinolona. Recuerden que la fluoroquinolona
respiratoria será levofloxacino y moxifloxacino, no ciprofloxacino porque
no cubre respiratorios. El problema es que no tenemos vía endovenosa.
- Sobre el cambio de atb a vía oral, los primeros 3 días el paciente se
encuentra estable, no tiene SIRS, es posible que cambie de atb a vía
oral, no tiene por qué quedarse por vida EV, un paciente joven a los 3
días ya está mejor, se va de alta, con qué? Le cambio de atb a vía oral,
dependiendo de lo que estaba recibiendo, si estaba recibiendo un
esquema EV, simplemente le paso a vía oral, si estaba recibiendo por
ejemplo si es levo ev a levo via oral, ceftriaxona con azitromicina, le
cambio igual a un betalactamico, amoxicilina pero de 1gr cada 8h, mas
un macrolido vía oral, osea no siempre se queda con vía EV, si en 3
días ha mejorado puedo pasarlo a vía oral, hasta que complete los 7 a
10 dias.
- ...Incluso algunos neumococos que suelen ser resistentes in vitro a
Amoxicilina, a altas dosis se vuelven sensibles, osea también depende
de la dosis que se les da del antibiótico la posibilidad de cambio a vía
oral. Para manejo de Neumonía, si dejan amoxi denle 1g c/8 h.
 Neumonía
Tratamiento Sobre la duración del
Suspender tratamiento en 5-7 días si:
tratamiento…
• Afebril 48-72hrs
• No requiere oxígenosuplementario.
• Estabilidad clínica: FC<100x´,FR<24x´,PAS>90mmHg.

Individualizar manejosi:
• MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Legionella,etc.
• Infecciónextrapulmonar.
• Empiema, abscesopulmonar.
• Suspendes a la semana, si está afebril en los primeros 2-3 días, si no
tiene oxígeno y no tiene sepsis. No son esquemas de 7 días, 10 días,
va a depender de cada paciente, el antibiótico se evalúa al 3er día, si al
tercer día está estable, sin fiebre, ni sepsis, ni requiere oxígeno puedes
suspender a las 5-7 días, dependiendo.
• Ahora en el caso que requieras más tiempo, por ejemplo la formación
de abscesos, por S. Aureus, Klebsiella, Pseudomona, ahí dejamos
hasta 3 semanas, 14 días, si tiene complicaciones incluso 21 días.
• Recuerden que la neumonía si no mejora clínicamente después de 3
días tienes que pensar que el germen es resistente o está haciendo una
complicación. Y cuales son las complicaciones de la neumonía? El
absceso, el empiema y el derrame paraneumónico.
 Localización másfrecuente:
Neumonía Segmentossuperior de los lóbulos inferiores.
Segmentosposterior de los lóbulos superiores.
Aspirativa
Pensar en ANAEROBIOS si:
Riesgo de aspiración

Enfermedadperiodontal

Alcoholismo

Esputo fétido

Abscesopulmonar

Cultivosnegativos Tto: Clindamicina 600mgEVq8h

+ fluoroquinolona
• Cuando decimos que la neumonía es aspirativa? Cualquier infiltrado
pulmonar que aparece en pacientes con alto riesgo de aspiración, de
gran contenido dentro de faringe? Quiénes tienen eso? Trastornos de
conciencia, problemas crónicos, neurológicos. Entonces distress
pulmonar -> Neumonía aspirativa.
• Lee localización más frecuente
• Cuáles son los gérmenes que más comúnmente se aíslan en cuadros
aspirativos de neumonía? Sigue siendo el neumococo, pero se
sospecha que hay gran proporción de anaerobios, no son los más
frecuentes. Cuando han visto algún cultivo que haya aislado un
fusobacterium o una Prevotella? Yo nunca.
• Entonces los más frecuentes aislados siguen siendo Neumococos,
Haemophilus, pero se sospecha que hay…
• …una gran proporción de anaerobios porque justamente los pacientes
con riesgo de aspiración están en ese grupo de riesgo que tiene gran
cantidad de infecciones por esos gérmenes. Por ejemplo, riesgo de
aspiración, enfermedad periodontal. Cualquier secreción purulenta
fétida también tienen que pensar en anaerobios.
• Cualquier neumonía con formación de abscesos pensar en anaerobios.
• Cuando tengan una secreción purulenta cuyo cultivo repetido es
negativo tienen que pensar en anaerobios, son de difícil cultivo.
• El esquema usual para neumonía por anaerobios es clindamicina que
me cubre gram + y anaerobios, asociado de todas maneras a una
fluoroquinolona como levo o una cefalosporina como ceftriaxona (más
se usa).
• Ahora que alternativas tengo a la clindamicina? Digamos que
no puedo usarla porque no hay o es alérgico,vamos a ver…
 Losanaerobios
másfrecuentes
son…

Peptostreptococcus

Fusobacterium

Prevotella

• Lee los más

frecuentes, son
de difícil
aislamiento
©2017UpToDate®
 Neumonía Según el patógeno…
Tratamiento
Patógeno Primera Línea Segunda Línea

S. aureus (MRSA) Linezolid +/-rifampicina Clindamicina.Vancomicina

Cefalosporinas 2da/3ra G
Aztreonam. Carbapenems.
Enterobacterias +/-aminoglucósidos.
Fluoroquinolonas.
BLEE:Carbapenems

Neumococo sensible Penicilina G.Amoxicilina. Fluoroquinolonas.

(MIC ≤2.0mg/mL) Cefalosporinas 2da/3ra G. Clindamicina.Doxiciclina.

Neumococoresistente
Fluoroquinolonas Linezolid.Vancomicina
(MIC ≤2.0mg/mL)
• Antibióticos frente a anaerobios? De elección clindamicina, no
metronidazol porque sólo cubre anaerobios , se usa más para infecciones
abdominales, para nivel pulmonar aparte de clinda usamos ampicilina-
sulbactam, amoxi-clabulánico y carbapenem. No se recomienda el
metronidazol!
• Ahora si tienes suerte de aislar el gérmen en un paciente crítico en
hemocultivo sobretodo pueden dar atb dirigido y ya no empírico. Lee el
cuadro.
• Para S. Aureus resistente ahora se prefiere Linezolid de primera línea
(antes Vanco) porque tiene menor RAMS que la Vanco y llega mejor al
pulmón que la Vanco, si no tienes, Vanco ni modo.
 Neumonía
Intrahospitalaria
Conceptos
Neumonía nosocomial: Aquella que ocurre 48horas o másdespuésde la
admisión yno parece estar incubando en el momentode la admisión.

Neumonía asociada a ventilación mecánica: Aquella que sedesarrolla 48

a72horas despuésde la intubación endotraqueal.

¿Cuáles son los gérmenes masfrecuentes?:

Staphyloccocus aureus
Pseudomonasaeruginosa
Bacilosgram-negativos
• Punto de corte: 48h de haber sido hospitalizado para
neumonía nosocomial o de haber sido intubado pero
asociado a ventilación mecánica.
• Cuál es el germen más frecuente de NIH? Staphylo o
pseudomonas, Staphylo es más para Neumonía asociada
a ventilación y Pseudomona más para nosocomial, la
cosa es que tienen que dar ATB contra ambos.
Pseudomonas ¿Qué antibióticos
me cubren
aeruginosa Pseudomonas?

Penicilinas 3raG Carbapenems

Aminoglucósidos Monobactámicos

Fluoroquinolonas Polimixinas

Cefalosporinas Fosfomicina
Atb antipseudomonicos, se acuerdan?
• Cefalosporinas: ceftazidima, cefepime
• Fluoroquinolonas: cipro y levo
• Aminoglucósidos: amika, genta y tobramicina
• Penicilinas de 3era generación: Piperacilina con tazobactam
• Carbapenems: imipenen, meropenen y doripenem; ertapenem no
cubre pseudomona.
• Monobactamicos: aztreonan (se usa en un paciente alérgico a
penicilina).
Recuerden que penicilina, cefalosporina, carbapenems,
monobactámicos son beta lactámicos. Teóricamente si eres alérgico a
penicilina entonces puedes ser alérgico a cefalosporina un 30% , 5 %
carbapenem, menos de 1% a monobactámicos. Entonces en un paciente
alérgico a penicilina el atb MAS SEGURO SERÁ EL AZTREONAN.
• Polimixinas: Colistina usar en pseudomonas resistentes a
carbapenems (esas que vienen de UCI).
• Fosfomicina: es activa solo en vía urinaria baja, en vejiga, solo para
ITU.
Neumonía Asociada a ¿Cuáles son los
factores de riesgo
Ventilación Mecánica para patógenos
PatógenosResistentes resistentes?

Clinical Infectious Diseases; 2016; 63:1-51

Tienen que saber esto: Ventilación mecánica- Patógenos Resistentes
Factores de riesgo para resistencia, ya que según los factores vamos a
elegir los antibióticos.
• De arranque VAP (asociado a ventilación mecánica) MDR
• MRSA (asociado a estafilococo aureus resistente)
• HAP es intrahospitalaria
1) Si se dan cuenta el Principal factor de riesgo cuál es? Uso previo de
antibióticos (cefalosporinas, fluoroquinolonas , carbapenems) en los
últimos 90 días … entonces se debe usar una combinación especial de
atb.
2) También tenemos Neumonia asociada a ventilación:
• Shock séptico al momento de usar el ventilador
• ARDS síndrome de distress respiratoria al momento de usar el
ventilador
• Haber sido hospitalizado cinco días antes de usar el ventilador
• Falla renal al momento de usar el ventilador.
Todos estos son factores a tener en cuenta.. Por qué?
Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
Tratamiento

Antibióticos Antibióticos
β-Lactámicos Gram- NO β-Lactámicos Gram-
Antibióticos Gram- Negativos con actividad Negativos con actividad
Positivos con antipseudomónica antipseudomónica
actividad MRSA
Penicilinas
Vancomicina antipseudomónicas Fluoroquinolonas
O
Cefalosporinas O
O
antipseudomónicas Aminoglucósidos
O
Linezolid
Carbapenemes O
O
Monobactams Polimixinas
Digamos que tienes un paciente que no tiene factores de riesgo de
resistencia .. Pcte joven, no usó antibióticos en los últimos 90 días, sin
comorbilidades, puede que tu neumonía asociada a ventilación sea tratado
CON UN SOLO ANTIBIOTICO porque no tiene factores de riesgo de
resistencia (PSEUDOMONA sensible, STAPHYLOCOCCUS AUREUS SENSIBLE
que cualquier penicilina lo mata, entonces yo le doy por ejemplo Pipetazo o
ceftazidima y me mata pseudomona y staphylo aureus porque son
sensibles).
Pero en la mayoría no sucede eso ya que tienen factores de riesgo de
resistencia. En esos pctes vamos a asociar: VANCOMICINA +
BETALACTAMICO ANTIPSEUDOMINICO + NO BETALACTAMICO
ANTIPSEUDOMINICOS
Ejm :
VANCOMICINA + PIPETAZO + CIPRO
VANCOMICINA +CEFTAXIDIMA+AMIKACINA
Generalmente en el hospital son resistentes (la mayoría >65 años,
comorbilidades, etc) salvo que algún estudiante se infecte y haga una
neumonía por pseudomona no tiene factores de riesgo, le doy un
antibiótico y punto, por cuánto tiempo? por mínimo 7 días dependiendo de
cada caso.
 ¿Cuáles son los
NeumoníaNosocomial factores de riesgo
PatógenosResistentes para patógenos
resistentes?

Risk factors for increased mortality:

• Ventilatory support for HAP
• Septicshock
Risk factor for MDR Pseudomonas, other gram-negative bacilli, and MRSA:
• IV antibiotics within the past 90days
Risk factors for MDR Pseudomonas and other gram-negative bacilli:
• Structural lung disease (bronchiectasis or cystic fibrosis)
• Arespiratory specimenGramstain with numerous and predominant gram-negative bacilli
Risk factors for MRSA:
• Treatment in aunit in which >20%of Staphylococcus aureus isolates are methicillin resistant
• Treatment in aunit in which the prevalenceof MRSAis not known

©2018UpToDate®
Acá también tenemos para neumonía nosocomial- Patógenos
Resistentes
1) Factores de riesgo para mortalidad:
 Que tenga criterios para ventilación.
 Que tenga Shock séptico.
2) Factores de riesgo de resistencia:
• Uso de antibiótico en últimos 90 días.
• Resistencia que se conozca en el hospital más de 10 a 20 %, osea tu
hospital ya realizó cultivos en los servicios y hay resistencia más de
20 % ya es factor de riesgo tanto para pseudomona como para
estafilococo aureus.
• Patología pulmonar estructural (EPOC, bronquiectasias)

Entonces.. factores de riesgo de resistencia:

 Antibiótico previos de 90 días.
 Resistencia que se conozca en el hospital.
 Enfermedad que tenga de base en pulmón.
 Neumonía
Nosocomial
Tratamiento

NO alto riesgo de SIALTORIESGOde mortalidad

NO alto riesgo de mortalidad Uso de ATB en los 90 días previos
mortalidad SI riesgo de MRSA Elegir 2 antibióticos, evitar 2 β-lactámicos:
Piperacilina/Tazobactam
NO riesgo de MDR
Piperacilina/Tazobactam O
O Cefepime. Ceftazidima.
Piperacilina/Tazobactam Cefepime. Ceftazidima. O
O Levofloxacino.Ciprofloxacino
O
Levofloxacino. Ciprofloxacino O
Cefepim O Imipenem. Meropenem.
eO Imipenem. Meropenem. O
O Amikacina. Gentamicina.
Levofloxacino Aztreonam Tobramicina O
O Aztreonam

Imipenem. Meropenem
Vancomicina oLinezolid
Paciente que no tiene riesgo de mortalidad, no tiene shock séptico, no
tiene ventilación mecánica , no tiene riesgo de resistencia (MDR) (por
ejemplo uno de ustedes) entonces se usa un solo antibiótico, como el
germen es sensible muere el staphylo con la penicilina sin problemas.
Pero la mayoría de pacientes no son así pues, en medicina interna
todos son pctes de 90 años, diabéticos, uso de atb previos entonces
en ellos hay que usar DOBLE ANTIBIOTICO ANTIPSEUDOMONICO.

--Damos BETALACTAMINOS + NO BETACTAMICOS asociados a

VANCOMICINA, duración mínima 7 días.

La idea en Neumonía intrahospitalaria es dar antibiótico que mate

gérmenes sobre todo STAPHYLOCOCCUS Y PSEUDOMONA y estar
atentos a factores de resistencia sobre todo edad , antibiótico previos
en los últimos 90 días y comorbilidades.