You are on page 1of 27

CASE REPORT

MAJOR TRAUMA
DR. SEISA GUMELAR NASTITY
Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Program Internship Dokter Indonesia di stase Puskesmas
Brondong

OLEH:
SEISA GUMELAR NASTITY

PENDAMPING:
dr. Khoiriyah
IDENTITY

• Nama : Tn. S
• Umur : 63 th
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Gembyang-Sidomukti-Brondong
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Tanggal periksa : 18/12/2018
• Pukul : 14.30 WIB
PRIMARY SURVEY
KRONOLOGI : KLL SEPEDA MOTOR VS TOSSA DI PERBATASAN BRONDONG-TUBAN 15
MENIT SEBELUM SAMPAI IGD PUSKESMAS BRONDONG

AIRWAY : terhambat
• Inspeksi  terdapat trauma mayor di kepala
 pastikan stabilisasi leher (c-spine)  pasang hard collar brace
• Look and listen  gargling  suction
 snoring  pasang oropharyngeal tube
• SpO2 : 85%  O₂ nasal canul 5 lpm  90%
AIRWAY
• Pastikan jalan nafas bebas
• Perhatikan tanda-tanda obstruksi jalan nafas, bila ada
tanda obstruksi, bebaskan jalan nafas
• Snoring (mengorok)  head-tilt, chin lift, jaw thrust,
oropharyngeal tube, nasopharyngeal tube
• Gurgling (kumur)  suction
• Stridor  bersihkan benda asing apabila terlihat

• Stabilisasi c-spine  hard collar brace


• Beri O2 mulai 5lpm
PRIMARY SURVEY

• BREATHING
• RR : 30x/menit
• Inspeksi  vulnus ekskoriatum(+) hematom(+)
nafas simetris (+)
• Palpasi  krepitasi (+) pada ±costae 5,6 sinistra
• Perkusi  timpani (tidak ditemukan daerah redup)
• Auskultasi  nafas vesikuler +/+ terdengar keras,
rh -/-, wh -/-, stridor -/-
BREATHING
Tension Open
Hemothorax Flail chest
pneumothorax pneumothorax
• Suara nafas • Suara nafas • Suara nafas • Pernafasan
menjauh menjauh menjauh paradoksal
• Dyspneu • Dyspneu • Dyspneu • Terdapat patahan
• Thorax asimetris • Luka terbuka di • Perkusi redup costae segmental
• Trakea deviasi thorax • Thorax simetris
• Hipotensi,sianosis • Terdengar suara • Tx: WSD
• Tx: needle “sucking” dari luka
decompression • Tx: plester 3 sisi
PRIMARY SURVEY

• CIRCULATION
• Pasang IVFD RL 500mL bolus
• Tekanan darah : 130/80mmHg
• Nadi : 112x/menit, lemah, regular • Pastikan pasien tetap hangat
• Akral hangat di extremitas atas, dingin • Pantau urine output dengan memasang kateter urin
dan basah di extremitas bawah
• CRT 2 dtk
• Evaluasi apa ada sumber perdarahan aktif
 distensi/defans muscular pada abdomen menandakan adanya
perdarahan internal
 instabilitas pelvis menandakan adanya cedera pada panggul
CIRCULATION
• Cari sumber perdarahan:
• Eksternal  stop bleeding
• Internal  rongga thorax, abdomen, pelvis,
fractur femur  USG - FAST

• Atasi masalah sirkulasi


• Bolus 500 mL RL atau NS
• Pastikan pasien hangat
• Bila masih hipotensi setelah 2L kristaloid,
pertimbangkan transfusi
PRIMARY SURVEY

• DISSABILITY
• GCS E1V2M4 = 7 (Cedera Otak Berat)
• Kesadaran delirium (agitasi)
• Pupil okuli dextra bulat Ø3mm RC (-), pupil okuli sinistra SDE tampak oedem(+) ekimosis (+)
enophtahalmos(+)  curiga blow out fracture okuli sinistra
DISSABILITY
PRIMARY SURVEY

• EXPOSURE
• Lepas pakaian pasien, cegah heat loss dengan memakaikan selimut
• Periksa kelainan lain yang mungkin ditemui dengan teliti
EXPOSURE
• Buka semua pakaian pasien agar lebih mudah
periksa
• Periksa dengan teliti, kalau perlu balik badan
pasien dengan metode log roll untuk
mengevaluasi punggung
• Pastikan pasien tidak kedinginan (pakaikan
selimut)
• Segera atasi perdarahan (bila ada)
SECONDARY SURVEY
MECHANISM OF INJURY

• Kronologi kejadian (didapat dari saksi dan lawan kendaraan pasien)


• Pasien melaju dari arah Brondong menuju Tuban, hilang kendali saat melewati tikungan sehingga
keluar dari lajurnya, bersamaan dari arah berlawanan, motor tossa berusaha menghindari
motor pasien sehingga membanting setir ke arah kanan, pasien dan motornya menabrak sisi
kiri tossa.
• Pasien memboncengi 2 orang lainnya (anak) dan tidak menggunakan helm
• Setelah kejadian pasien langsung tidak sadar, sempat muntah keluar makanan dan darah
MAJOR TRAUMA
Mekanise cedera/trauma:
• Jatuh dari ketinggian >3m
• Kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan >30km/jam
• Terlempar atau terhimpit kendaraan
• Pejalan kaki atau pesepeda yang tertabrak kendaraan
• Pengemudi atau penumpang kendaraan yang tidak mengenakan safety belt
• Terkena senjata berkecapan tinggi atau rendah
SECONDARY SURVEY
HEAD-TO-TOE EXAMINATION

GCS : E1V2M4 (Cedera Otak Berat)


Kepala/leher
• Kepala : vulnus laceratum 1x4cm dan 0,5x2cm di regio frontal, dasar tulang, krepitasi (+)
 curiga fraktur dekompresi cranium
• Mata : mata kanan tampak oedem dan racoon’s eye, mata kiri tampak oedem(+) ekimosis
(+) enophtahalmos(+)  curiga blow out fracture okuli sinistra
• Hidung : nafas cuping hidung (-/-) rhinorrhea/bloody (-)
• Telinga : discharge/ bloody otorrhea (-/-) battle’s sign (-)
• Mulut : oedem (+), vulnus laceratum pada bibir bawah 2cm
• Leher : simetris, vulnus excoriatum (+)
ALGORITMA
PENATALAKSANAAN
CEDERA OTAK BERAT
ALGORITMA
PENATALAKSANAAN
CEDERA OTAK SEDANG
ALGORITMA
PENATALAKSANAAN
CEDERA OTAK RINGAN
BLOW OUT FRACTURE
• Cedera pada orbita ketika objek tumpul dengan diameter
melebihi orbital menghantam mata. Peningkatan tekanan
intraorbital mendadak menyebabkan tulang orbital pecah
pada titik terlemah (biasanya lantai dasar orbita). Akibatnya
bola mata jatuh ke dalam lubang tsb.
• Symptom : diplopia, gangguan visus, hipoestesia pada pipi
• Signs : ekimosis, oedem, enoftalmus, hypo-oftalmus, ptosis
• Diagnosis  CT scan potongan axial and coronal
• Terapi : surgical
SECONDARY SURVEY
HEAD-TO-TOE EXAMINATION

 Thorax
 Jantung:
Inspeksi  ictus cordis tidak tampak
Palpasi  ictus cordis teraba di ICS V mid clavicular line sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat
Perkusi  batas kiri ICS V mid clavicular line sinistra
Batas atas ICS III parasternal line sinistra
Batas kanan ICS V parasternal line dextra
Auskultasi  S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)
 Paru
Inspeksi  vulnus ekskoriatum(+) hematom(+) nafas simetris (+)
Palpasi  krepitasi (+) pada ±costae 5,6 sinistra  curiga fracture costae dextra
Perkusi  timpani (tidak ditemukan daerah redup)
Auskultasi  nafas vesikuler +/+ terdengar keras, rh -/-, wh -/-, stridor -/-
SECONDARY SURVEY
HEAD-TO-TOE EXAMINATION

 Abdomen
• Inspeksi : cekung, jejas (-)
• Auskultasi : bising usus (+) N
• Palpasi : soepel, turgor kembali cepat, defans
muscular (-)
• Perkusi : timpani
 Pelvis
• Stabilitas pelvis baik
• Pemeriksaan genitalia
 tampak darah keluar dari OUE
 hematoma pada skrotum, perineum
hingga inguinal (butterfly hematoma) Curiga rupture uretra anterior
 riwayat straddle injury Kontraindikasi pemasangan urin kateter
RUPTUR URETRA

RUPTUR URETRA ANTERIOR RUPTUR URETRA POSTERIOR


• Uretra pars bulbar dan pendulosa • Uretra pars prostatika dan membranasea
• Straddle injury >>> • Trauma pelvis >>>
• Hematoma penis, skrotum, perineum, paha dalam • Hematoma retropubic dan perivesika
(butterfly hematoma)
• Darah pada OUE, retensi urin
• Darah pada OUE, retensio urine
• Pemx: uretrografi retrogard
• Pemx: uretrografi retrogard
• ruptur inkomplit, pemasangan kateter suprapubic
• KI pemasangan kateterr
• ruptur komplita realignment, eksplorasi, rekonstruksi, dan
• Tx: uretroplasti pemasangan kateter suprapubik
SECONDARY SURVEY
HEAD-TO-TOE EXAMINATION
EXTREMITAS
• Vulnus laceratum regio genu sinistra 5x0,5 cm
• Oedem, deformitas ekstremitas lainnya (-)
ASSESSMENT

• Multiple injury
• COB + S. rupture uretra anterior + S. fracture costae dextra + S. blowout fracture okuli
sinistra
MANAGEMENT

• Rujuk ke RS
Syarat transfer pasien
• Telah dilakukan resusitasi
• Jalan nafas terkontrol
• Sirkulasi darah normal
• Telah diberikan analgesia
• Telah dilakukan imobilisasi fraktur
• Dokumentasi lengkap
• Tujuan transfer pasien jelas:
• Ruang perawatan
• Kamar operasi
• Pusat perawatan intensif