You are on page 1of 41

LES FONDAMENTAUX EN

ASSURANCE MALADIE
Animée par BOUKILI Younes
OBJECTIFS ?
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

◉ Cerner les différents types d’assurances

◉ Connaître les principes fondamentaux régissant les assurances de personnes

◉ Etre en mesure d’appréhender les assurances maladie sur le plan garantie


GENERALITES SUR L’ASSURANCE

CATEGORIES D’ASSURANCES
GENERALITES SUR L’ASSURANCE
CATEGORIES D’ASSURANCES
Les assurances sont scindées en deux grands ensembles:

Les assurances terrestres

Les assurances maritimes,


aviation et transport
GENERALITES SUR L’ASSURANCE
CATEGORIES D’ASSURANCES
Les assurances terrestres

Les assurances de Les assurances de


dommages Personnes

Assurances de biens DIM / AMC

Assurances de responsabilités INDIVIDUELLE ACCIDENT

Pertes Financières
ASSURANCES DE PERSONNES
ASSURANCES DE PERSONNES

DÉFINITION

Le Code des Assurances définit les assurances de


personnes comme :

« garantissant les risques dont la survenance dépend de la


survie ou du décès de l’assuré ainsi que la maternité et les
assurances contre la maladie, l’incapacité et l’invalidité».
ASSURANCES DE PERSONNES

Types de contrats :

◉ les contrats d'assurance de dommages corporels :


destinés à se protéger des conséquences financières de
toute atteinte à l’intégrité physique

◉ les contrats d'assurance vie : destinés à répondre aux


besoins liés à la durée de la vie.
PRINCIPES FONDAMENTAUX
DES ASSURANCES DE PERSONNES
ASSURANCES DE PERSONNES
LES MODES DE GESTION DES COTISATIONS

La gestion par répartition


◉ Elle consiste pour l'assureur, à répartir au cours d'une
même année comptable, entre les assurés sinistrés, la
masse des cotisations payées par l'ensemble des
assurés.
◉ Ce mode de gestion concerne les assurances de
dommages corporels.
ASSURANCES DE PERSONNES
LES MODES DE GESTION DES COTISATIONS

La gestion par capitalisation


◉ Elle signifie que les cotisations de chacun sont
individualisées, épargnées et capitalisées pour constituer
la prestation.
◉ Ce mode de gestion concerne les assurances vie.
ASSURANCES DE PERSONNES
LES MODES DE GESTION DES COTISATIONS

Le principe indemnitaire

L'indemnité due par l'assureur à l'assuré ne peut pas dépasser


le montant de la valeur de la chose assurée au moment du
sinistre.
Obéit au principe indemnitaire : la garantie frais de soins dans
tous les cas.

Subrogation légale possible.


ASSURANCES DE PERSONNES
LES MODES DE GESTION DES COTISATIONS

Le principe forfaitaire

En matière d'assurances de personnes, les prestations de l'assureur sont


fixées à l'avance au contrat.

Les hypothèses de sur assurance, de sous assurance et d'assurance


cumulative ne sont donc pas à envisager.

Obéissent au principe forfaitaire : toutes les assurances vie ainsi que les
assurances de dommages corporels à l’exception de la garantie frais de
soins.

Subrogation légale impossible;


ASSURANCES DE PERSONNES
LES PRINCIPES RÉGISSANT LES ASSURANCES DE PERSONNES
PARTIE 1 :
LES ASSURANCES DE DOMMAGES CORPORELS

16
LES ASSURANCES DE DOMMAGES CORPORELS

L’obligation de l’assureur consiste dans le versement d’un montant déterminé, sous la


forme d’un capital ou d’une rente, auxquels s’ajoute le remboursement des frais
médicaux et pharmaceutiques.

En règle générale, sont pris en charge : le décès, sous forme d’un capital forfaitaire,
l’incapacité et l’invalidité permanente et totale, sous forme d’un capital ou d’une rente,
les frais médicaux et chirurgicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation

Événements couverts :

◉ maladie non professionnelle ;


◉ un accident non lié au travail.

17
LA GARANTIE
« FRAIS DE SOINS »

18
L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE AMO

La loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base


(CMB), entrée en vigueur le 17 septembre 2005, institue :

◉ une assurance maladie obligatoire de base (AMO) au profit des


personnes exerçant une activité lucrative et les titulaires de
pension

◉ un régime d’assistance médicale (RAMED) au profit de la


population démunie

19
AFFILIATION À L’AMO

Les entreprises créées après le 17 septembre 2005, sont


assujetties de plein droit au régime de l’AMO.

Pour celles créées avant le 17 septembre 2005, 2 cas de


figure :
◉ affiliation obligatoire pour toutes les entreprises du secteur
public et privé ne disposant pas d’une couverture médicale
à la date d’entrée en vigueur de l’AMO;
◉ période transitoire optionnelle de 5 ans renouvelable pour
les entreprises disposant d’une couverture médicale à la
date d’entrée en vigueur de l’AMO sous double condition.

20
GESTION DE L’AMO

CNSS : pour les personnes assujetties au régime de sécurité sociale


ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur privé

CNOPS : pour les fonctionnaires et agents de l'État, des collectivités


locales, des établissements publics et des personnes morales de droit
public ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur public

ANAM (Agence Nationale de l'Assurance Maladie) : veille sur le bon


fonctionnement et sur l’équilibre financier du dispositif.

21
PERSONNES COUVERTES

L’assuré social et les membres de sa famille à sa charge,


à condition qu'ils ne soient pas bénéficiaires à titre
personnel d'une assurance de même nature.

◉ conjoint(s) de l’assuré ou du pensionné ;


◉ enfants à charge âgés de 21 ans au plus ;
◉ enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et
poursuivant des études ;
◉ enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.

22
COTISATION À L’AMO
CNSS CNOPS

Part salariale 2% 2,5%

Part patronale 2% 2,5%


+ 1,5% fonds de solidarité AMO
obligatoire pour tous employeurs

Plafond cotisation Aucun 400 DH par cotisation


mensuelle (salariale et patronale)

Minimum cotisation Aucun 70 DH par cotisation


mensuelle (salariale et patronale)

Retraités 4% des pensions de base 2,50% des pensions


si >= 500 DH

23
PRESTATIONS DE L’AMO

L’AMO gérée par la CNSS :

◉ Le suivi de la maternité
◉ Le suivi de l’enfant de moins de 12 ans
◉ Les hospitalisations
◉ Le suivi des affections longues et coûteuses (ALC) et de longue
durée (ALD) selon liste établie par la CNSS.

A CE JOUR, LES SOINS AMBULATOIRES Y COMPRIS LES


SOINS DENTAIRES ont été étendus en 2015

L’AMO gérée par la CNOPS :


◉ Tous types de soins y compris les soins ambulatoires et les soins
dentaires

24
BASE DE REMBOURSEMENT

◉ Les remboursements se calculent à partir d'un tarif


déterminé en concertation entre professionnels de la
santé et les pouvoirs publics.

◉ Ce tarif est appelé TNR (Tarif National de Référence).

25
TAUX DE REMBOURSEMENT

L’AMO gérée par la CNSS :


◉ 90% pour les prestations assurées par les professionnels et établissements de
soins du secteur public;
◉ 70% pour les prestations assurées par les professionnels et établissements de
soins du secteur privé
L’AMO gérée par la CNOPS
◉ 90 à 100% pour les affections de longue durée et affections lourdes et
coûteuses ;
◉ 100 % pour les hospitalisations dans les hôpitaux publics ;
◉ 90 % pour les hospitalisations dans les cliniques du secteur privé ;
◉ 70 % du Prix Public Maroc pour les médicaments (prix générique lorsqu’il
existe) ;
◉ 80% pour les soins ambulatoires.

26
L’ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE À
L’AMO

Les compagnies d’assurances ont développé une assurance


complémentaire à l’AMO pour prendre en charge, totalement ou
partiellement :

◉ des frais de soins non admis au remboursement par l’AMO,


◉ la différence entre le tarif pratiqué par les professionnels et le TNR,
◉ les tickets modérateurs.

27
L’ASSURANCE MALADIE FACULTATIVE

Par opposition à l’assurance maladie obligatoire, l’assurance maladie


facultative fait l’objet de contrats gérés par les assureurs privés.

OBJET DE LA GARANTIE

Cette assurance a pour objet de garantir le remboursement des frais


médicaux, pharmaceutiques, d’hospitalisations médicales ou
chirurgicales … engagés par les membres du personnel de la société
assurée appelée « Contractante », pour eux-mêmes ou pour les
personnes de leur famille à leur charge conformément aux Conditions
Particulières du contrat.

28
PERSONNES COUVERTES

L’adhérent et les membres de sa famille à sa charge, à condition qu'ils ne


soient pas bénéficiaires à titre personnel d'une assurance de même
nature :

◉ conjoint(s) de l’assuré;
◉ enfants à charge âgés de 21 ans au plus ;
◉ enfants à charge âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études ;
◉ enfants handicapés sans limite d’âge.

29
BULLETIN D’ADHÉSION

◉ Pour être admis au bénéfice de l'assurance, tout membre du


personnel de la contractante doit, dans un délai d’un mois
suivant la date où il satisfait aux conditions d’admissibilité
dûment renseigner un bulletin d'adhésion fourni par
l’assureur et cacheté par le souscripteur.

◉ Le bulletin d’adhésion doit être renseigné en intégralité en


répondant avec précision à toutes les cases du
questionnaire médical figurant au verso.

30
PRESTATIONS

Remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation à


hauteur :
◉ du taux de remboursement
◉ des plafonds de remboursement

On distingue :
Prestations à plafond général par personne, par maladie et par an :
◉ consultations et visites chez le médecin, analyses et radiographies, frais
pharmaceutiques, hospitalisations médicales ou chirurgicales, soins
dentaires …
Prestations à plafond particulier par personne, par maladie et par an :
◉ monture lunettes, prothèses dentaires, frais de transport, …

Prestations à forfait :
◉ accouchement simple, accouchement gémellaire

31
LA GARANTIE
« INCAPACITÉ TEMPORAIRE »

32
Permet le versement d'une indemnité journalière en cas d'arrêt de travail
constaté médicalement.

◉ franchise généralement fixée à 30 jours.


◉ durée maximale de versement est de 1 an à 3 ans selon les dispositions
contractuelles.
◉ garantie Invalidité Permanente prend le relais si elle a été souscrite.
◉ montant de l'indemnité journalière fixé en pourcentage du salaire : 50%
du salaire.

33
LA GARANTIE
« INVALIDITÉ PERMANENTE »

34
L’invalidité permanente est définie comme étant le pourcentage
d’amoindrissement des capacités physiques de la victime après
consolidation des lésions.

◉ Le taux est fixé en fonction d'un barème stipulé au contrat.

Exemples :
◉ paralysie organique totale : 100%
◉ cécité complète : 100%
◉ ablation d’un rein : 30%
◉ perte de toutes les dents : 18%

35
◉ En cas d’invalidité reconnue, l’assureur versera une rente d’invalidité
jusqu’à l’âge de 60 ans, égale à :

◉ si taux IPP >= 66 %, rente = 40 % du salaire

◉ si 33% <= taux IPP < 66%, rente = taux IPP divisé par 66 x 40% du salaire

◉ si taux IPP < à 33 %, rente = 0

36
QUESTIONS ?
QUIZ assurances de personnes
1. La gestion de l’AMO pour les salariés du secteur privé est confiée à :
a) La CNSS
b) La CNOPS
c) L’ANAM

2. L’affiliation à l’AMO est obligatoire :


a) Pour toutes les entreprises privées
b) Pour toutes les entreprises crées après la date de rentrée en vigueur de l’AMO
c) Pour toutes les entreprisses n’ayant pas de couverture maladie

3. L’obligation de paiement de la prime incombe :


a) Au souscripteur,
b) A l’assuré
c) Au bénéficiaire

4. L’assurance temporaire décès garantit :


a) Le versement d’un capital en cas de survie au terme du contrat
b) Le versement d’un capital en cas de décès avant le terme du contrat
c) Le versement d’une rente viagère en cas de survie après le terme du contrat

5. Le régime fiscal des produits Retraite est :


a) L’impôt sur le revenu (IR)
b) L’impôt sur les sociétés (IS)
c) Exonéré
6. Le régime de retraite Obligatoire au MAROC pour les salariés du secteur privé est
la :
a) CMR
b) CIMR
c) CNSS

7. La CNSS est gérée suivant le régime de :


a) Répartition
b) Capitalisation

8. L’âge légal de départ en Retraite au Maroc est :


a) 55 ans
b) 65 ans
c) 60 ans.

9. Pour bénéficier de l’abattement sur le capital Retraite, il faut avoir à la retraite:


a) Plus de 50 ans
b) Plus de 50 ans et 8 ans de contrat
c) Plus de 60 ans et 8 ans de contrat