CASO CLÍNICO DE MEDICINA INTERNA

Catedrático: Dr. Oscar Martínez.

Integrantes: Mateo Avila, Jhon Lema

Curso: 10 mo A
ANAMNESIS
 DATOS DE FILIACIÓN
 EDAD: 85 años.
 SEXO: Masculino.
 PROCEDENCIA: Deleg
 RESIDENCIA: Deleg
 RELIGIÓN: Católica.
 ESTADO CIVIL: Viudo
 OCUPACIÓN: Ninguna
 INSTRUCCIÓN: Primaria completa.
 FUENTE DE INFORMACIÓN: Mixta
• Cefalea de gran intensidad
• Hemiplejia izquierda
• Hipertensión arterial no controlada.
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

• Vivienda propia la cual cuenta con todos los servicios básicos

• Familia conformada por 3 personas
HABITOS NO PATOLÓGICOS SUSTANCIAS:

Alimentación:
en cantidad Tabaco: No
variada

Deposición:
Normal - hasta 2 Alcohol: No
veces al día

Sueño:
Drogas:
5 horas de sueño
no
nocturno.
No refiere
Paciente hipertenso de sexo masculino que desde hace 10 horas antes de su ingreso
presenta caida desde su propia altura, posterior a ello presento cefalea holocraneana de gran
intensidad. Ademas hemiplejia de lado izquierdo, razon por lo que acude al centro de salud de
Deleg donde valoran y envian a esta casa de salud por el personal de ecu 911.
EXAMEN FÍSICO
GENERAL
 Presión Arterial: 160/100
Signos vitales
Frecuencia Respiratoria : 16 X min

Frecuencia Cardiaca : 80 X min

Temperatura: 36,5 °C

Peso: 50 kg

Talla: 1.60 m

IMC: 19.53
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
• Posición de la paciente:

• Apariencia General: Regular.

• Actividad psicomotora: Disminuida

• Piel:

• Eestado nutricional: Delgadez .

• Facies: De enfermedad cerebrovascular

• Cabeza: Normocefálica, cabello de implantación normal en poca cantidad refiere dolor en zona de
contusión.
• Ojos: pupilas isocóricas hiporeactivas a la luz

• Oídos: Conducto auditivo externo permeable.

• Boca: Mucosas orales semihumedas, piezas dentales incompletas en mal estado de

conservación e higiene, desviación de la comisura labial hacia el lado derecho.

• Nariz: fosas nasales permeables.

• Cuello: Simétrico sin adenopatías palpables.

Tórax:
Inspección: Simétrico, sin presencia de cicatrices.
Palpación: No se evidencian cadenas ganglionares ni espasmos musculares. Elasticidad y
expansibilidad disminuida

Percusión: Sonido claro pulmonar en todos los campos.

Auscultación: murmullo vesicular conservado.

Corazón: Ruidos cardiacos de tono e intensidad disminuidos, sincrónicos con el pulso.

Abdomen:

Inspección: Simétrico.
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda

Percusión: Sonoridad del abdomen en su conjunto normal

Auscultación: Ruidos hidroaéreos aumentados en tono, intensidad y frecuencia.

Región Lumbar: Sin alteración.

Región inguinal: sonda vesical con orina clara en mínima cantidad

Extremidades:

• Hemiplejia del lado izquierda, simétricas, no edemas,

pulsos distales palpables

• Presencia de varices en ambos miembros inferiores,

equimosis de 5x5 cm en región lateral de pierna derecha
Examen Neurológico Elemental

Actividad Psicomotora: Paciente soporoso, orientado en

persona, en tiempo y espacio desorientado.

Glasgow: 14/15. O4 V5 M5

Confuso con ideas delirantes

 ACTIVOS PASIVOS
•

• CEFALEA
• HEMIPLEJIA
Síndrome de estado confusional
Síndrome de contusión cerebral
• SNC

• Aparato Respiratorio
• Pulmones
 Congenito Psiquiatrico Vascular Traumatico

Hereditario Neoplasico

Diagnóstico Etiológico

Degenerativo
Infeccioso

Metabolico Hematologico
Endocrino Inmunologico
Exámenes Complementarios
 Resultado Unidades Valores de Referencia
Glóbulos blancos 12,75 10.3/ul [5.00-10.00]
Glóbulos rojos 4.05 10.6/UL [4.60-5.20]
hemoglobina EXAMEN
13.00 RESULTADO UNIDADES
g/dl V. DE [12.5-14.7]
REFERENCIA
Hematocrito 38,00 % [40.0-47.0]
Vol. Corpuscular medio 94,10 fl [80.00-98.00]

Hemoglobina corpuscular media 32,20 pg [27.00-31.00]

Concentración HB corpuscular 34,20 % [31.80-35.40]

Neutrófilos 87 % [50.0-67.0]

Linfocitos 7,20 % [28.0-44.0]

monocitos 4,10 % [4.0-9.0]
eosinofilos 1,50 % [0.0-6.0]
basófilos 0.20 % [0-3]

plaquetas 280.00 % [140.00-450.00]

 Resultado Unidades Valores de Referencia
Glóbulos blancos 21,75 10.3/ul [5.00-10.00]
Glóbulos rojos 3.75 10.6/UL [4.60-5.20]
hemoglobina EXAMEN
11.09 RESULTADO UNIDADES
g/dl V. DE [12.5-14.7]
REFERENCIA
Hematocrito 34,50 % [40.0-47.0]
Vol. Corpuscular medio 92,10 fl [80.00-98.00]

Hemoglobina corpuscular media 31,70 pg [27.00-31.00]

Concentración HB corpuscular 34,50 % [31.80-35.40]

Neutrófilos 94.80 % [50.0-67.0]

Linfocitos 2,80 % [28.0-44.0]

monocitos 1,80 % [4.0-9.0]
eosinofilos 0,40 % [0.0-6.0]
basófilos 0.20 % [0-3]

plaquetas 336.00 % [140.00-450.00]

 HEMOSTASIA Y SEROLOGÍA
Tiempo parcial de 11.7
Tromboplastina
INR 1.00

Actividad Protrombinica 100%

GASES- ELECTROLITOS SANGUINEOS

SODIO 139.0 mEq/L 136 - 145

POTASIO 3.5 mEq/L 3.5 – 5.3
CLORO 110 mEq/L 98 - 107
BIOQUIMICA SANGUINEA

Urea 32,0 Md/dl 15 - 40

Creatinina 0.75 Mg/dl 0.70 – 1.20
TOMOGRAFIA
se evidencia hemorragia parietal izquierda cortico
subcortical que compromete el área motora con
volcamiento ventricular sin desplazamiento de la
línea media y cisterna de base conservada
RX SIMPLE DE TORAX
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA PARIETAL IZQUIERDA NO TRAUMATICA ( I619) NEUMONIA BACTERIANA NO
ESPECIFICADA (J159)