You are on page 1of 98

LAPORAN KASUS

Anestesi Spinal pada pasien dengan Pre


Eklamsia Berat

SMF ANESTESI DAN REANIMASI, PERAWATAN INTENSIF


RUMAH SAKIT UMUM JAYAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang
mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian
anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang
mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup
dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi
dan penanggulangan nyeri menahun.

2
 Pre-eklampsi ialah penyakit dengan tanda-tanda
hipertensi, edema dan proteinuria yang timbul karena
kehamilan, penyebabnya belum diketahui. Pada
kondisi berat pre-eklamsia dapat menjadi eklampsia
dengan penambahan gejala kejang-kejang.

 Preeklampsia berat dan eklampsia merupakan risiko


yang membahayakan ibu di samping membahayakan
janin melalui placenta.

3
 PRE-EKLAMSIA BERAT
 SECTIO CESARIA
 OBESITAS
 TEKNIK SAB
 Pre-eklampsia: Penyakit dengan tanda-tanda khas
tekanan darah tinggi (hipertensi), pembengkakan
jaringan (edema), dan ditemukannya protein dalam
urin (proteinuria) yang timbul karena kehamilan.

 Dalam waktu singkat pre-eklampsia berat dapat


menjadi eklampsia yaitu dengan tambahan gejala
kejang-kejang dan atau koma.

5
 Apa yang menjadi penyebab preeklampsia dan
eklampsia sampai sekarang belum diketahui
 Teori yang sekarang dipakai sebagai penyebab pre-
eklampsia adalah ischemia placenta
 Berdasarkan teori ischemia placenta, bahan trofoblas
akan diserap ke dalam sirkulasi  sensitifitas terhadap
angiotesin II meningkat , renin dan aldosteron, spasme
pembuluh darah arteriol dan tertahannya garam dan air.

6
Wanita dengan hipertensi pada kehamilan dapat
mengalami peningkatan respon terhadap berbagai
substansi endogen (seperti prostaglandin, tromboxan)
yang dapat menyebabkan vasospasme dan agregasi
platelet

Penumpukan trombus dan pendarahan  mempengaruhi


sistem saraf pusat yang ditandai dengan sakit kepala dan
defisit saraf lokal dan kejang

7
 Manifestasi terhadap kardiovaskuler meliputi penurunan
volume intravaskular, meningkatnya cardiac output
dan peningkatan tahanan pembuluh perifer.
 Peningkatan hemolisis microangiopati menyebabkan
anemia dan trombositopeni.
 Infark plasenta dan obstruksi plasenta menyebabkan
pertumbuhan janin terhambat bahkan kematian janin
dalam rahim.

8
1. Nulipara
2. Kehamilan ganda
3. Usia < 20 atau > 35 thn
4. Riwayat preeklampsia, eklampsia pada
kehamilan sebelumnya
5. Riwayat dalam keluarga pernah menderita
preeklampsia
6. Penyakit ginjal, hipertensi dan diabetes
melitus yang sudah ada sebelum kehamilan

9
Tekanan Tanda
darah
Pre Eklamsia Ringan 140/90 mmHg Edema secara umum dan terdapat
atau lebih Proteinurina +1 atau +2 atau 1 gr/liter
pada pemerisksaan urine
Pre Eklamsia Sedang 160/110 Protein uria ≥5 gr dalam urin 24 jam
mmHg atau atau lebih dari +3 disertai:
lebih Oliguria, gangguan serebral, gangguan
visus, nyeri epigastrium, oedem paru da
n sianosis.
Eklampsia Bentuk perburukan PEB  Kejang dan
gangguan kesadaran

10
Obat Antihipertensi
 Nifedipin  menghambat influks kalsium pada sel otot
polos pembuluh darah dan miokard  vasodilatasi.
 Metildopa  menurunkan resistensi vaskular tanpa
banyak mempengaruhi frekuensi dan curah jantung.

Obat Anti kejang


 Sulfas Magnesium (MgSO4)
 Diazepam  bila MgSO4 tidak tersedia, atau syarat
pemberian MgSO4 tidak dipenuhi.

11
Diuretika:
 Manitol (antepartum)
 Furosemid atau spironolakton (postpartum)

Lain-lain
 Antipiretika, jika suhu >38,5°C
 Antibiotika jika ada indikasi
 Analgetika
 Anti Agregasi Platelet: Aspilet 1X80 mg/hari
 Syarat: Trombositopenia (<60.000/cmm)
 Kardiotonika

12
 Pemilihan teknik anestesi pada pasien Preeklampsia
tergantung dari berbagai faktor  cara persalinan (per
vaginam, bedah Caesar) dan status medis dari pasien
(adanya koagulopati, gangguan pernafasan, dll).
 Apapun teknik anestesi yang dipilih, terapi harus
berdasarkan periode post partum, perubahan fisiologis,
cardiac output dan status cairan.

13
Sistem Pernafasan
 Cadangan oksigen berkurang namun kebutuhan meningkat
 Risiko gangguan respirasi saat intubasi karena trauma saluran
nafas akibat perubahan fisik bermakna.
 Lebih sensitif terhadap zat anestetika akibat hormon
progesteron

Sistem Sirkulasi
 Terjadi kenaikan volume darah sampai rata-rata 50% (Protective
Hypervolemia)
 Hipotensi  terutama pada perdarahan mendadak (>15%)

14
Aspirasi
Terdapat penurunan tonus sfingter gastroesofageal,
pengosongan lambung lebih lambat, produksi cairan
lambung lebih banyak dan lebih asam serta tekanan
lambung pada saat tertentu lebih tinggi  regugitasi dan
muntah.

Pembesaran rahim
Menyebabkan vena kava inferior dan aorta dapat tertekan
oleh uterus terhadap tulang belakang, bila ibu berbaring
terlentang  dicegah dengan memiringkan meja operasi.

15
 Pemeriksaan fisik  tekanan darah dan pulsasi nadu
 Pemeriksaan laboratorium  platelet, fibrinogen,
PT/APTT, ureum, creatinin, fungsi liver dan konsentrasi Mg,
dilakukan setiap 6-8 jam sampai dengan pasca bedah dini.

 Monitoring  terhadap fetus dan fungsi vital ibu, yaitu


tekanan darah, cairan masuk dan keluar, refleks tendon,
pelebaran serviks, dan frekuensi kontraksi uterus.

16
 Pada preeklamsia berat persalinan harus dilakukan dalam
24 jam, sedangkan pada eklampsia persalinan harus
terjadi dalam waktu 12 jam setelah timbul gejala
eklampsia.

 Jika ada gawat janin atau dalam 12 jam tidak terjadi


persalinan dan janin masih ada tanda-tanda kehidupan
harus dilakukan bedah Caesar

17
 Pemberian cairan pada post partum harus dibatasi dengan
memperhatikan diursesis spontan yang kadang terjadi
dalam 36-48 jam setelah persalinan.

 Total cairan intravena yang diberikan 80 ml/jam: Ringer


Laktat atau yang ekuivalen. Pemberian cairan oral dapat
diberikan secara lebih bebas. Urin output harus dimonitor
setiap jam dan tiap 4 jam dijumlahkan dan dicatat

18
 Jika total cairan yang masuk lebih dari 750 ml dari
cairan yang keluar dalam waktu 24 jam, maka
diberikan furosemide 20 mg iv.

 Kemudian dapat diberikan gelofusine jika sudah


terjadi diuresis. Jika total cairan yang masuk kurang
dari 750 ml dari cairan yang keluar dalam waktu 24
jam, maka diberikan 250 ml gelofusine.

19
 Obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan
dimana Body Mass Index (BMI) ≥ 30 kg/m2
 BMI oleh WHO dikelompokan menjadi
underweight, normal, overweight, dan obese
dimana obesitas dibagi lagi menjadi kelas I,II,III
seperti yang ditunjukkan pada tabel dibawah ini :

20
Wanita hamil dengan obesitas berisiko tinggi
menimbulkan:
 Abortus  Kelainan kongenital.
 Gestasional diabetes  Fase persalinan yang
mellitus lambat.
 Hipertensi dalam  Tindakan operasi
kehamilan pervaginam.
 Gangguan pernafasan  Distosia bahu.
pada ibu.  Persalinan dengan seksio
 Bayi makrosomia. sesaria.
 Trauma persalinan baik  Perdarahan post partum,
pada ibu maupun bayi. trombosis dan infeksi. 21
Wanita obesitas yang menjalani seksio sesaria
memiliki risiko morbiditas bahkan mortalitas lebih
tinggi dibandingkan wanita dengan berat badan
normal akibat:
 Kehilangan darah yang lebih banyak
 Komplikasi dari tindakan anestesi
 Kesulitan dari teknik operasi dan komplikasi
berkaitan dengan penyembuhan luka.

22
 Secara umum, ketika datang pasien obesitas
kedalam ruang operasi, dokter anestesi sudah
memikirkan kemungkinan-kemungkinan yang akan
dihadapi sebelum, selama dan sesudah tindakan
anestesi
 Masalah utama pasien obesitas masih seputar
gangguan pada sistem kardiovaskular, respirasi, dan
gastrointestinal.

23
Manifestasi gangguan sistem kardiovaskular:
 Hipertensi.
 Iskemia jantung.
 Peningkatan Volume darah
 Aritmia jantung.
 Gangguan fungsi jantung.
 Kardiomiopati.

24
 Gejala klinis  sulit ditemukan karena kurangnya
gerakan dan aktivitas fisik
 Pemeriksaan  EKG dan Foto Toraks
 Implikasi anestesi  terjadi penurunan performa
jantung
 Premedikasi  Opioid dan obat sedatif dapat
menyebabkan depresi pernapasan pada orang
obesitas.

25
 Posisi dan pemindahan  Kompresi vena cava
inferior harus dihindari  memposisikan pasien
secara lateral ke kiri dari meja operasi atau
meletakan sanggahan dibawah pasien.
 Analgesia regional  anestesi epidural dapat
dikombinasikan dengan anestesi umum
 Analgesia sistemik opioid tidak dianjurkan pada
pasien obesitas  jika intravena gunakan PCA

26
Patofisiologi pernapasan pada penderita obesitas:
 Volume paru-paru  dapat terjadi penurunan
kapasitas paru ( FRC dan ERV)
 Ambilan oksigen dan pelepasan karbondioksida
 meningkat akibat aktivitas metabolik pada jumlah
lemak yang berlebihan dan bertambahnya simpanan
pada jaringan.
 Pertukaran gas  hanya terjadi sedikit defek.

27
 Compliance dan resistensi thorak  Kenaikan berat
badan sebanding dengan meningkatnya kesulitan
bernapas yang pada kasus berat bisa menurunkan hingga
30 persen dari pernapasan normal

 Efisiensi pernapasan  usaha bernapas lebih berat.


Penderita obesitas dengan normokapnia pada waktu
istirahat menunjukkan 30 persen peningkatan usaha
bernapas dan terkadang terjadi hipoventilasi.

28
 Kelainan yang terjadi  sering terjadi Obstructive Sleep
Apnea (OSA)

 Implikasi anestesi
– Premedikasi  Memeriksa kemampuan pasien untuk
bernapas dalam dan potensi dari jalan napas.
– Durante anestesi  induksi anestesi jadi saat paling bahaya
 perhatikan risiko gagal intubasi
– Post anestesi  komplikasi pulmonal  pemberian ventilasi
pascaoperasi.

29
 Kombinasi peningkatan tekanan intraabdomen, tingginya
volume dan rendahnya pH dalam gaster, lambatnya
pengosongan gaster dan gastro-esofageal refluks
menempatkan pasien obesitas pada resiko terjadinya
aspirasi asam lambung diikuti pneumonitis aspirasi

 Risiko Diabetes mellitus  cek gula darah lengkap

 Penyakit tromboembolik  akibat imobilisasi lama


(stasis vena)

30
Sectio caesaria adalah lahirnya janin, plasenta, dan
selaput ketuban melalui irisan yang dibuat pada dinding
perut dan rahim, dengan membuka dinding perut dan
dinding uterus. Jenis-jenis secti caesaria adalah sbb:

1. Sectio caesaria transperitonealis profunda


2. Sectio caesaria klasik/corporal
3. Sectio caesaria ekstraperitoneal
4. Sectio caesaria dengan teknik histerektomi

31
Indikasi kontraindikasi
Pada ibu Pada anak Waktu
 Disproporsi jani  Kelainan  Partus lama  Infeksi intra uteri
n dan panggul letak  Partus macet n
 Stenosis serviks  Gawat janin  Janin mati
uteri  Syok/anemik ber
 Tumor jalan lahi at yang belum di
r yang menimbu atasi
lkan obstruksi  Kelainan kongeni
 Preeklamsi/hi tal berat
pertensi
 Bakat rupture ut
eri
 Panggul sempit
 Perdarahan ante
partum
32
1. Infeksi puerperal  bisa ringan hingga berat (sepsis dll)
2. Perdarahan
3. Suatu komplikasi yang baru tampak pada kemudian h
ari  misalnya ruptur uterui
4. Komplikasi pada anak  terdapat risiko kematian perina
tal pasca secio caesaria

33
 Anestesi spinal merupakan tindakan penyuntikan obat
anestetik lokal ke dalam cairan serebrospinalis di dalam
ruang subarachnoid melalui tindakan pungsi lumbal 
menimbulkan hilangnya sensasi dan blok motorik
setinggi dermatom tertentu sesuai yang diinginkan.

 Teknik ini sederhana, mudah dikerjakan dan paling


efektif untuk pasien Sectio Caesarea.

34
Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan
obat analgesik lokal ke dalam ruang subarachnoid di
daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5. 35
Indikasi Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif
 Pada tindakan bedah  Pasien menolak  Infeksi sistemik (se
daerah tubuh yang  Infeksi pada tempat psis, bakteremia)
dipersarafi cabang suntikan  Infeksi sekitar
T4 ke bawah (daerah  Hipovolemia berat tempat suntikan
papilla mammae  Koagulopati atau  Kelainan
kebawah), abdomen mendapat terapi neurologis
bawah, inguinal, antikoagulan  Kelainan psikis
bedah panggul,  Tekanan intrakranial  Bedah lama
tindakan sekitar meninggi  Penyakit jantung
rektum-perineum,  Fasilitas resusitasi  Hipovolemia ringan
 Bedah obstetrik- minim  Nyeri punggung
ginekologi,  Kurang pengalaman kronis
 Bedah urologi, atau / tanpa
 Bedah ekstremitas didampingi
bawah. konsultan anestesi
36
KEUNTUNGAN KERUGIAN
 Obat anestetik tidak terlalu toksik  Hipotensi lebih cepat terjadi
untuk janin. dan berat
 Waktu prosedur analgesia spinal  Penderita takut
lebih singkat, relatif mudah,  Tidak bisa untuk lokasi
 Efek analgesia lebih nyata tertentu
(kualitas blok motorik dan  Bisa timbul intoksikasi, mual
sensorik yang baik), dan muntah
 Mula kerja dan masa pulih yang  Lama kerja terbatas (operasi
cepat. belum selesai, masa kerja
 Pada anestesi spinal ibu tetap obat habis)
sadar sehingga bisa melihat  Kerugian anestesi pada
bayinya tepat setelah lahir. pasien dengan preeklampsia
 meningkatkan resiko tidak
stabilnya hemodinamik
selama operasi.

37
Tentukan PS ASA:

 ASA I : Pasien normal / sehat


 ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan
 ASA III : Pasien dgn peny. sistemik berat sehingga
aktivitas rutin terbatas
 ASA IV : Pasien dengan peny. sistemik berat tidak
dapat melakukan aktivitas rutin dan
penyakitnya – mengancam kematian
 ASA V : Pasien emergensi dengan atau tanpa
operasi hidupnya tidak lebih dari 24 jam
38
Pemeriksaan
pre-operasi

Pemeriksaan
Inform consent
dan Anamnesa
Pemeriksaan penunjang
(pemeriksaan
fisik laboratorium atau
pemeriksaan khusus
lainnya )

39
 Peralatan monitor  Tekanan darah, nadi, oksimetri
denyut dan EKG.
 Jarum spinal  ujung tajam (ujung bambu runcing,
quincke bacock) atau jarum spinal dengan ujung pensil
(pencil point whitecare).

40
 Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam
posisi lateral dekubitus  Buat pasien membungkuk
maksimal agar processus spinosus mudah teraba.
Posisi lain adalah duduk.

 Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol.


 Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya
dengan lidokain 1-2% sebanyak 2-3 ml.

41
 Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum
spinal besar 22G, 23G, 25G dapat langsung digunakan.
 Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan
menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa
semprit 10 cc.

 Obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik)


diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan
posisi jarum tetap baik.

42
Bupivacaine
Bupivacaine mempunyai awitan lambat (sampai dengan
30 menit) tetapi mempunyai durasi kerja yang sangat
panjang,sampai dengan 8 jam bila digunakan untuk blok
syaraf  memiliki efek blockade terhadap sensorik lebih
besar daripada motorik.

Efek samping
Biasanya berkaitan dengan sistem saraf pusat dan
kardiovaskular seperti hipoventilasi atau apneu, hipotensi
dan henti jantung serta dapat terjadi alergi.

43
Ondancetron
Sebagai antagonis selektif dan bersifat kompetitif pada
reseptor 5HT3, dengan cara menghambat aktivasi aferen-
aferen vagal sehingga menekan terjadinya refleks muntah.

Indikasi
 Mencegah dan mengobati mual-muntah akut pasca bedah
 Mencegah dan mengobati mual-muntah pasca kemoterapi
pada penderita kanker
 Mencagah dan mengobati mual-muntah pasca radioterapi
pada penderita kanker

Kontraindikasi
Pasien hipersensitif terhadap Ondansetron
44
Ephedrin hcl
 Dipakai untuk pencegahan maupun terapi hipotensi pada
pasien kebidanan.
 Obat ini merupakan suatu simpatomimetik non katekolamin
dengan campuran aksi langsung dan tidak langsung
 Efek puncak : 2-5 menit, lama aksi : 10-60 menit.
 Interaksi/toksisitas: peningkatan resiko aritmia dengan obat
anetesik volatil, dipotensiasi oleh anti depresi trisiklik,
meningkatkan mac anestetik volatil.

45
 Keuntungan pemakaian efedrin ialah menaikan kontraksi
miokar, curah jantung, tekanan darah dampai 50%, tetapi
sedikit sekali menurunkan vasokonstriksi pembuluh
darah uterus.
 Menurut penyelidikan Wreight, efedrin dapat melewati
plasenta dan menstimulasi otak bayi sehingga
menghasilkan skor Apgar yang lebih tinggi.

46
 Volume obat analgetik lokal Konsentrasi obat makin
pekat makin tinggi batas daerah analgesia

 Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang


meninggikan batas daerah analgetik

 Kecepatan: penyuntikan cepat menghasilkan batas


analgesia yang tinggi.

 Manuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor


serebrospinal dengan  batas analgesia bertambah tinggi.
47
 Tempat pungsi: obat hiperbarik pada L4-L5 cenderung
berkumpul ke kaudal (saddle block), obat hiperbarik
pada pungsi L2-L3 atau L3-L4 cenderung menyebar ke
kranial.

 Berat jenis larutan: hiperbarik, isobarik atau hipobarik.

 Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis


yang sama didapatkan batas analgesia yang lebih tinggi.

48
 Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna
vertebralis makin besar dosis yang diperlukan.

 Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan, umumnya


larutan analgetik sudah menetap sehingga batas analgesia
tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.

 Makin tinggi spinal anestesia, semakin tinggi blokade


vasomotor, motoris dan hipotensi, serta respirasi yang
tidak adekuat semakin mungkin terjadi.

49
 Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti
milieu interiur dalam batas-batas fisiologis dengan cairan
kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander)
secara intravena.

 Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya


pembedahan. Pembedahan besar: 6 - 8 ml/KgBB, 4 - 6
ml/KgBB untuk pembedahan sedang, dan 2 - 4 ml/KgBB
untuk pembedahan kecil.

50
Komplikasi Anestesi Blok Subarachnoid:
 Hipotensi
 Bradikardia
 Hipoventilasi
 Mual-muntah
 Trauma saraf
 Gangguan pendengaran
 Blok spinal tinggi atau spinal total
Komplikasi Pasca Tindakan:
Komplikasi pasca tindakan ialah nyeri di tempat suntikan,
nyeri punggung, nyeri kepala karena kebocoran likuor,
retensio urin dan Meningitis.
51
52
Nama : Ny. M.K
Umur : 31 tahun (12 – 06 - 1987)
Alamat : Abepura
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 78 kg
Tinggi Badan : 153 cm
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Sulawesi, Indonesia
Status Maritas : Sudah Menikah (2017)
Ruangan : VK IGD
Tanggal MRS : 20 Desember 2018
Tanggal Operasi : 21 Desember 2018
No. RM : 43 xx xx

53
KELUHAN UTAMA
 Mules-mules yang semakin sering

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD kebidanan dengan membawa rujukan


dari dr. J.W, Sp.OG dengan G1P0A0 Hamil 40-42 minggu
dengan PEB.

Pasien datang dengan keluhan mules-mules yang semakin


sering. Pasien juga mengeluh sakit kepala, terasa tegang
pada leher bagian belakang dan sering mual-mual, keluhan
tersebut sudah dirasakan ± 3 hari SMRS.
54
 Pasien mengaku hamil 9 bulan, hari pertama hait
terakhir tanggal 10-03-2018, tafsiran partus 17-12-
2018.
 Pasien mengaku kontrol kehamilan empat kali. Satu
kali di PKM Abepura dan tiga kali di dokter Sp.OG.
immunisasi TT satu kali.
 Rencana SC tanggal 21 Desember 2019.

55
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diabetes mellitus, asma dan penyakit
jantung disangkal oleh pasien. Riwayat hipertensi
sebelumnya juga disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan asma
dalam keluarga pasien disangkal.

56
Riwayat Pengobatan dan Alergi
Selama hamil, pasien mengaku tidak minum
obat-obatan atau jamu. Pasien juga tidak
memiliki riwayat alergi terhadap obat atau
makanan.
Riwayat Anestesi dan Pembedahan
Sebelumnya
Pasien tidak memiliki riwayat anastesi maupun
pembedahan sebelumnya
57
Kehamilan Jenis Anak

No. Umur Penyulit Penolong Persalinan JK BB Hidup Mati

1 Hamil ini

58
Status Generalis
Keadaan umum : Sadar Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 78 kg
IMT : 30,3 kg/m2
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 92x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 37,2oC
59
Kepala dan leher
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-
/-),
Pupil: bulat, isokor, diameter ODS: 3 mm,
Refleks cahaya (+/+)
Hidung Deformitas (-), sekret (-), perdarahan (-)
Telinga Deformitas (-), sekret (-), perdarahan (-)
Mulut Deformitas (-), sekret (-), perdarahan (-)
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-),
peningkatan JVP (-)
Paru-paru
I: Gerak dinding dada asimetris, retraksi dinding dada (-),
jejas (-),
P: tactil fremitus (D = S); Vocal fremitus (D = S)
P: Sonor di kedua lapang paru
A: SN Vesikuler (+/+)Rhonki (-/-) ; Wheezing (-/-)Pleural
friction rub (-/-)]
Jantung
I: Iktus Cordis tidak terlihat; Thrill (-)
P: Iktus Cordis teraba pada ICS V Midline Clavicula sinistra
P: Pekak (Batas jantung dalam batas normal)
A: BJ I-II reguler, murmur (-), S3 gallop (-)
Abdomen
I: Tampak cembung, dinding perut lebih tinggi dari dinding
dada, striae gravidarum (+),
P: disten, NT (-), Hepar/Lien : (tidak teraba membesar)
P: tidak dievaluasi
A: Bising usus (+) Normal 2-3x/menit

Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time <2 detik.

Edema : (-), fraktur : regio femur sinistra

Genitalia: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal.


Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Uji Hematologi (20-12-2018)

Jenis Hasil Nilai rujukan


pemeriksaan pemeriksaan
HGB 12,3 gr/dl (M:14,0-17,4 ;
F:12,0-16,0)
MCV 79,6 fl 84,0 - 96,0
MCH 27,4 pg 28,0 - 34,0
MCHC 34,4 gr/dl 32,0 – 36,0
PLT 221 (103/ul) 150 – 400
WBC 4,42 (103/ul) 3,69 – 5,46
PT 10.78
APTT 23.5

63
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
pemeriksaan
Warna Kuning Kuning muda –
kuning
Kekeruhan Agak keruh Tidak ada
pH 6,0 4,6 – 8,5
Berat jenis 1.030 1.002 – 1.030
Protein +3 Negatif : tidak ada
protein dalam urin
+ 1: 15 – 30 mg/dl
+ 2: 100 mg/dl
+ 3: 300 mg/dl
+ 4:1000 mg/dl
Urobilin Negatif Normal
Bilirubin Negatif Tidak ada
Nitrit Negatif Tidak ada
Keton Negatif Tidak ada
Leukosit esterase Negatif Tidak adaa
Darah / blood Negatif Tidak ada 64
DIAGNOSIS KERJA
G1P0A0 Hamil 40-42 minggu, janin tunggal
hidup, presentasi kepala dengan PEB +
Obesitas

RENCANA TERAPI
Pada pasien ini direncanakan Tindakan
Operasi seksio sesarea dengan jenis anestesi
Regional subaraknoid blok pada tanggal 21
Desember 2018

65
Konsultasi Terkait
Konsultasi Bagian Anastesi, advice:
 Inform consent
 Pasang IV line 1 jalur lagi
 Pasien mulai puasa jam 24.00 wit
 Siap Whole Blood 1-2 bag

Penentuan PS ASA
PS ASA III (Pasien dengan gangguan sistemik
berat yang disebabkan karena berbagai
penyebab tetapi tidak mengancam nyawa).

66
Hari/Tanggal Senin, 20 Desember 2018
Persiapan Informed Consent (+), SIO (+), Puasa (+)
Operasi
Makan/ Minum 8 jam sebelum operasi
Terakhir
BB/TB 78 kg/ 153 cm
TTV Ruang Tekanan Darah: 160/90; Nadi: 92x/menit regular, kuat
Operasi angkat, terisi penuh; respirasi: 24x/menit
SpO2 99 %
Diagnosa Pra G1P0A0 gravida aterm 41-42 minggu, janin tunggal
Bedah hidup, presentasi kepala, dengan Preeklampsia berat,
obesitas
Indikasi pra Preeklamsia berat
bedah
67
B1 Airway: bebas, Malampati score
II, gigi goyah (-)
Breathing : thoraks simetris,
ikut gerak napas, RR: 24 x/m,
perkusi: sonor, suara napas
vesikuler+/+, ronkhi-/-,
wheezing -/-
B2 Perfusi: hangat, kering, merah,
Capilary Refill Time < 3 detik
Cor: BJ I-II murni, regular, murmur
(-), gallop (-), Ictus cordis (-)
TD 160/90mmHg ; Nadi 100x/menit
B3 Kesadaran Compos Mentis, Riwayat
kejang (-), riwayat pingsan (-) 68
B4 DC (+), produksi 300cc, warna kuning
jernih
B5 Perut tampak cembung, dinding perut
lebih tinggi dari dinding dada, striae
gravidarum (+). Distens, nyeri tekan
epigastrium (-),
nyeri tekan hipokondrium kanan (-),
Bising usus (+) 2-4 kali/menit
B6 Edema ekstremitas bawah (+/+)
fraktur ektremitas bawah (-/-)
5555 5555
5555 5555

69
Ahli Anestesiologi dr. D.W Sp.An, KIC

Ahli Bedah dr. J.W, Sp.OG


Jenis Sectio Caesarea
Pembedahan
Jenis Anestesi Anestesi Regional - Anestesi Sub Arachnoid Block
(SAB)
Anestesi dengan Bupivacaine HCL 0,5% 12,5 mg
Teknik Anestesi Pasien duduk tegak di meja operasi dan kepala
menunduk, identifikasi vertebra lumbal 3-4, dilakukan
desinfeksi di daerah lumbal dengan betadine lalu
alkohol, kemudian jarum spinocain No. 27 ditusukkan
diantara L3-L4, cairan serebrospinal (+), darah (-),
kemudian dilakukan blok subarachnoid (injeksi
Bupivacaine HCL 0,5% 12,5 mg), kemudian pasien
dibaringkan. Respirasi spontan dengan O2 nasal 2-3
liter per menit

70
Posisi Supine
Infus Pada tangan kiri terpasang IV line abocath 18
G dengan cairan Ringer Laktat 500 cc
Penyulit -
Pembedahan
Pernafasan Respirasi spontan dengan O2 nasal 2-3 liter per
menit
Posisi Supine
Infus Pada tangan kiri terpasang IV line abocath 18
G dengan cairan Ringer Laktat 500 cc

71
Medikasi Bupivakain HCl 0.5 % 12,5 mg
Durante Operasi Oxytocin 10 UI
Metergin 0,2 mg
Ranitidin 50 mg
Ondansetron 4 mg
Efedrin 10 mg
Antrain 1000 mg

Tanda-tanda vital TD: 120/80 mmHg, Nadi : 94x/m, reguler,


pada akhir kuat angkat, SpO2: 100%
pembedahan

72
Ahli Bedah dr. J.W, Sp.OG
Ahli Anestesiologi dr. D.W Sp.An,KIC
Diagnosis Pre G1P0A0 Hamil aterm, JPKTH SC
Operatif a.i preeklamsia berat
Diagnosis Post P1A0 partus maturus post SC a.i
Operatif preeklamsia berat
Jenis Anestesi Anestesi regional (anestesi Sub
Arachnoid Block)
Macam Khusus (Eliktife) → Operasi
Pembedahan sedang
Tanggal 21 Desember 2018
Jam Operasi 10.03 – 11.10 wit
73
Laporan  Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di daerah abdomen dan
Operasi sekitarnya.
 Dilakukan insisi Pfanenstiel
 Setelah peritoneum dibuka
 Segmen bawah rahim di sayat
 Jam 10.15 WIT lahir bayi perempuan dengan berat badan 3.200 kg dan
panjang badan 48 cm, APGAR skor 7/8.
 Disuntikan metergin 0,2 mg
 Jam lahir plasenta secara manual lengkap
 Segmen bawah rahim dijahit lapis demi lapis
 Abdomen dijahit lapis demi lapis
 Kulit dijahit, sub kutis dijahit
 Perdarahan selama operasi ± 500 cc.
 Diuresis selama operasi ± 200 cc.
Instruksi Post  Tirah baring tanpa bantal kepala sampai 12 jam.
Operasi  Puasa 4 jam post op
 Ceftriaxone 2 x 1 gr (i.v)
 Kaltrofen 3 x 1 (supp)
 Observasi perdarahan dan tanda-tanda vital. 74
Sistol Diastol Nadi

160
150 150 150 150 148
140
130 130 131
120 122 120
109 107
105
100 100 100 97
90 88 89
85 86 83
80 77 79
72 72 74
71 74 74
68 70 67 70 68 69
64 64 62 64
63
60 58 57 60 60

40

20

0
10.03

10.08

10.13

10.18

10.23

10.28

10.33

10.38

10.43

10.48

10.53

10.58

11.03

11.08

11.10
Waktu (Time)
75
Cairan yang dibutuhkan Aktual
PRE OPERASI PRE OPERASI
BB: 78 Kg Input:
PRE OPERASI RL: 1000 cc
Maintenance :
Kebutuhan cairan per jam 1-2 ml x kgBB/hari Output:
1 cc x 78 kg = 78 cc/ jam Urine : ± 300 cc
2 cc x 78 kg = 156 cc/ jam
jadi, total = 78 cc/ jam – 156 cc/ jam.
Replacement :
Kebutuhan cairan untuk pengganti 8 jam
puasa
78 cc x 8 jam = 624 cc
156 cc x 8 jam = 1.248 cc
jadi, total = 624 cc – 1.248 cccc

76
DURANTE OPERASI Aktual
Maintenance ( 10.03 – 11.10 )
BB x 1-2 cc/kgBB/1jam10menit Input:
78 x 1-2 cc/kgBB/1jam10menit Gelafusal : 500 cc
= 93,6 cc – 187.2 cc RL : 500 cc
Replacement :
Resusitasi Perdarahan selama operasi Output:
Estimate Blood Volume (EBV): 65 cc / KgBB x BB = 65 Urin:
cc/KgBB x 78 Kg = 5070 cc ± 250 cc
Estimate Blood Loss (EBL): 10 % = 507 cc Perdarahan: ± 500
20% = 1014 cc cccc
30% =1521 cc
40%= 2028 cc
50% =2535 cc
Pengantian kehilangan cairan karena penguapan selama
operasi :
Operasi sedang
6 x 78 = 468 cc hingga 8 x 78 = 624 cc

Selama 1 jam 10 menit operasi cairan yang hilang


468x1,1 jam – 624x1,1 jam
514.8cc – 686,4cc / 1 jam 10 menit
77
DURANTE OPERASI Aktual
Perdarahan 500cc 10% termasuk dalam perdarahan
kelas I, dapat diganti dengan : Kristaloid 2-4x EBL : Input:
(2x500cc) s/d (4x500cc) = 1000 cc s/d 2000 cc Gelafusal : 500 cc
Penggantian perdarahan pada pasien: RL : 500 cc
1000 (kristaloid) + 500 (koloid) - 500(perdarahan) =
1000 cc Output:
Koloid 1x EBL  (1x500cc) = 500cc Urin:
Real : Kristaloid 1000 cc ± 250 cc
Koloid 500 cc Perdarahan: ± 500 cccc
POST OPERASI Input :
Maintenance Volume cairan :
= BB x Kebutuhan cairan/ jam x 21 jam RL: 2000 cc/24 jam
= 70 kg x 1-2 cc/kgbb/jam x 21 jam = 1470 – 2940 cc
Elektrolit :
Natrium : 2-4 mEq/kgBB/hari = 140 – 280 mEq/24 jam
Kalium : 1-3 mEq/kgBB/hari = 70 – 210 mEq/24 jam
Kalori : 25-30 mg/kgBB/hari = 1750-2100 kkal/24 jam
Asam Amino : 1-2 mg/kgBB/hari = 70-140 mg/hari
Replacement :
Kebutuhan cairan untuk pengganti 6 jam puasa :
70 cc x 6 jam = 420 cc
140 cc x 6 jam = 840 cc 78
 Sadar penuh boleh makan minum
 IVFD NaCl 20 tpm
 Injeksi Cefuroxime 2 x 250 mg (iv)
 Injeksi Antrain 3 x 1 gr (iv)

79
80
Diagnosis fraktur femur distal pada pasien ini
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.

Status fisik pada pasien ini dimasukkan ke dalam PS


ASA III atau pasien dengan penyakit sistemik berat,
sehingga aktivitas rutin terbatas.

81
 Pada pembedahan trauma tulang pada An. R.L (13
tahun) dipilih teknik general anestesi inhalasi dengan
teknik intubasi.

 Induksi inhalasi hanya dilakukan dengan sevofluran.


 Induksi dan pulih anestesi biasanya lebih cepat
disbanding isofluran, baunya tidak menyengat dan tidak
merangsang jalan napas.
82
Pada kasus ini, induksi anestesi dilakukan dengan
menggunakan Recofol 80 mg dan pada pasien efek
yang tampak yaitu sedasi.

Menurut teori, hal ini dapat terjadi karena Recofol


menimbulkan induksi anestesi secepat tiopental tetapi
dengan pemulihan yang lebih cepat dan pasien segera
merasa lebih baik.

83
Pelumpuh otot yang digunakan pada kasus ini berupa
atrakurium (Tramus) 30 mg.

Kegunaan obat ini yaitu untuk intubasi endotrakea,


membuat relaksasi daerah yang akan dioperasi,
menghilangkan spasme laring dan refleks jalan napas.

84
Setelah dosis sedasi tercapai, maka pada pasien
dilakukan intubasi endotrakeal dengan endotracheal
tube.

Tujuannya yaitu untuk membersihkan saluran


trakeobronkial, mempertahankan jalan nafas agar tetap
paten, mencegah aspirasi serta mempermudah
pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien
operasi.
85
Pada pasien ini digunakan rumatan atau maintenance
inhalasi dengan menggunakkan sevofluran yang
merupakan halogenasi eter.

Anestesi terutama anestesi inhalasi menurunkan tonus


simpatis, simulasi pada adrenoreseptor dijantung turun,
menyebabkan turunnya laju jantung dan kontraktilitas
miokard  Kebutuhan akan O2 pun turun ( mengurangi
beban co-morbid anemia).

86
 Adapun critical point pada kasus ini adalah adanya
anemia ringan (8,9 g/dL) pada pasien.

 Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1 atau


lebih parameter sel darah merah: konsentrasi
hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah
(hemoglobin <10 g/dl , hematokrit <30 % , dan
eritrosit < 2,8juta/mm3).

87
 Anemia dapat mengakibatkan transport oksigen oleh
haemoglobin akan berkurang  untuk mencukupi
kebutuhan oksigen jaringan, jantung harus memompa
darah lebih banyak.
 Peran anestesi adalah memastikan bahwa organ vital
menerima oksigen yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme, selama prosedur bedah
berlangsung.

88
 Pada pasien ini diminta persiapan persediaan sebanyak 4
kantung darah  Berdasarkan rumus perhitungan
kebutuhan tranfusi HB normal (12 g/dL) – HB Pasien (8,9
g/dL) x BB (51 kg) x 4 (PRC) = 816 cc dibagi 200cc
perkantung sehinga kebutuhan pasien yaitu ± 4 katung PRC

 Komponen darah yang dipakai adalah Packed Red Cell


(PRC). Dapat meningkatkan 1.1 g/dl per unit, pada pasien
dewasa dengan BB 70 kg. Pada perdarahan akut tanpa
resusitasi cairan, akan membutuhkan waktu beberapa jam
untuk meningkatnya Hb.

89
Cairan yang dibutuhkan Aktual
PRE OPERASI PRE OPERASI
Maintenance = BB x Kebutuhan Output : 950
cairan/24jam Urine : 200 cc
50kg x 40-50cc = 2000-2500 cc/24jam IWL : 750 cc
Kebutuhan cairan/jam: 83-104 cc/jam

Replacement Input : RL 1000 cc


Puasa 8 jam
8 jam x kebutuhan cairan/jam
8 x 83- 104cc/jam = 664 cc – 832
ccPengganti puasa 8 jam: 664 cc – 832 cc

90
DURANTE OPERASI Aktual
Kebutuhan cairan selama operasi 60 menit
1. Replacement Total Input : 800 cc
EBV = 65 cc x BB = 65 x 50 kg = 3250cc RL 500 cc
EBL= 10%x 3250= 325cc RL 300 cc
20%x3250= 650cc
Total perdarahan= 300 cc Total Output : 500 cc
Perdarahan <10% Urin: 200cc (terpasang DC)
Total Perdarahan = 300 cc
2. Cairan yang terlokasi selama operasi Kassa : 20 x 5cc = 100 cc
bedah: Suction : 200 cc
BB x jenis operasi(sedang) =
6ccx 50kg = 300cc/ jam
Lama operasi: 60 menit
Kebutuhan cairan: 300cc
Perdarahan 300 cc digantikan oleh RL 800cc
Kebutuhan cairan selama op 60’ sebanyak
300cc
POST OPERASI
Kebutuhan Cairan Harian:
40-50cc/kgBB/24jam
40-50cc x 50kg= 2000cc – 2500cc/ 24 jam 91
 Berdasarkan diagnosa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjan Status fisik pada pasien ini
dimasukkan ke dalam PS ASA III atau pasien
dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas
rutin terbatas.
 Pada pasien ini dipilih teknik general anestesi
inhalasi dengan teknik intubasi.

92
 Pada kasus pembedahan An. RL 13 tahun, induksi
anestesi dilakukan dengan menggunakan Recofol 80
mg dan pada pasien efek yang tampak yaitu sedasi.

 Pelumpuh otot yang digunakan pada kasus ini


berupa atrakurium (Tramus) 30 mg

 Pada pasien ini digunakan rumatan atau


maintenance inhalasi dengan menggunakkan
sevofluran yang merupakan halogenasi eter dan O2.

93
 Critical point pada kasus ini adalah adanya anemia
ringan (8,9 g/dL) pada pasien.

 Peran anestesi adalah memastikan bahwa organ vital


menerima oksigen yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme, selama prosedur bedah
berlangsung maka Pada pasien ini diminta persiapan
persediaan sebanyak 4 kantung darah, berdasarkan
rumus perhitungan kebutuhan tranfusi pasien.

94
 Selama perioperatif cairan kristaloid yang
diberikan pada pasien adalah Ringer Laktat
(RL) yang komposisinya serupa dengan
cairan ekstraseluler, sehingga bermanfaat
untuk mengembalikan keseimbangan
elektrolit dan cairan.

95
Daftar pustaka 

96
1. Mansjoer A, Suprohaita, dkk. 2002. Ilmu Anestesi.
dalam: Kapita Selekta Kedokteran FKUI. Jilid 2. edisi
ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
2. Handoko, Tony. 1995. Anestetik Umum. Dalam
:Farmakologi dan Terapi FKUI, edisi ke- 4. Jakarta: Gaya
baru.
3. Muhardi, M, dkk. (1989). Anestesiologi, Bagian
Anastesiologi dan Terapi Intensif, FKUI. Jakarta: CV
Infomedia.
4. Michael A. Anatomi dan fisiologi tulang dan sendi.
Dalam : Patofisologi, konsep klinis proses-proses
penyakit. Ed 6. Editor : Sylivia.A, Lorraine M. Jakarta:
EGC, 2005p1357-64
5. Rasjad C. Struktur dan Fungsi Tulang. Dalam : Pengantar
Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar : Bintang Lamumpatue,
2012. 97
6. Grace P, Borley N. Surgery at Glance. Ed 2. British :
Blackwell publishing company. 2002
7. Dorland, W.A Newman. Kamus Kedokteran Dorland.
Edisi 29. Jakarta: EGC, 2002
8. Sjamsuhidajat, de Jong. Sistem Muskuloskeletal.
Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3. Jakarta: EGC,
2010. p959-1083
9. Michael A. Fraktur dan dislokasi. Dalam :
Patofisologi, konsep klinis proses-proses penyakit.
Edisi 6. Editor : Sylivia.A, Lorraine M. Jakarta: EGC,
2005.p1365-73
10. Shander A., Lobel G.P., Mazyark J. Anesthesia for
Patients with Anemia in Journal of Anesthesiology
Clinics. Available at
http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin.2016.06.007.
Elsevier Inc. Anesthesiology Clin 34 (2016) 711–730.
98