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Elevación pasivas piernas

Antonio Mosquera Giraldo.


Residente III año Medicina interna.
Universidad Metropolitana.
2019
VVP GO
VS
PVC VPS
GEDI
PLR
Aumentar GO

Mejorar DO2

Hipoxia Tisular

Sobrecarga volumen
🚫 PREDECIR RESPUESTA VOLUMEN

Medico cardiólogo intensivista. Escuela medicina
parís
Servicio de reanimación médica, Hospital Bicêtre,
Hospital Universitario Paris-Sud.
Profesor de cuidado intensivo Paris-Sud University.
Mas de 100 publicaciones desde 2001 en revistas
científicas

Xavier Monnet, Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid!, Critical Care, january 2015.
En la insuficiencia circulatoria aguda, la
elevación pasiva de piernas, es una prueba que
predice si el gasto cardiaco aumentara con la
expansión de volumen.

300ml de sangre venosa Simula un desafío


Miembros inferiores al con líquidos
Corazón derecho
Sin infundir una gota
de líquidos
Evita la sobrecarga

Xavier Monnet, Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid!, Critical Care, january 2015.
PLR.
vs FC
Desafío precarga

Frank Starling GC 10%


Método debe seguir 5 reglas:

4. la técnica utilizada para medir el gasto


5. Gasto la
2.cardíaco
Dolor, cardíaco debe medirse
tos, la incomodidad
durante la PLR debe yno
ser solo de
elcapaz
3. los
antesefectos deben
1.ycomenzar
durante la evaluarse
desde
PLR, mediante
la posición
sino también semi-
despertar
detectar pueden
cambios provocar
a corto estimulación
plazo y
unadespués
medición
reclinada
de directa
la 45
PLR del
ydanogasto
ºcuando desde
elcardíaco yha
la posición
paciente no
adrenérgica,
transitorios, lo que
ya que como
lospresión resultado
efectosarterial
de la PLR una
mediante
regresado medición
supina a la de la
posición semi-reclinada,
interpretación
pueden desaparecer erróneadespués
de los cambios en el
de 1 minuto
para verificar
gasto cardíacoque vuelve a su nivel inicial

Xavier Monnet, Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid!, Critical Care, january 2015.
Conclusiones

 Con las 5 reglas la prueba elevación predice de manera confiable la capacidad


de respuesta de la carga líquidos .

 Es un buen método para desafiar la precarga sin administrar una gota de


líquidos.

 Ventaja sobre desafío con líquidos si es negativo los líquidos ya fueron


administrados y pueden llevar a sobrecarga de líquidos.

PLR positiva no es igual a al administración líquidos

Xavier Monnet, Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid!, Critical Care, january 2015.
Trabaja actualmente en la Universidad Nacional de Colombia.
Anestesiólogo, Centro Policlínico del Olaya, Bogotá.
Cuidados Intensivos, Fundación Hospital San Carlos, Bogotá,.
Publicación más reciente es 'Predictores de la capacidad de
respuesta a fluidos intravenosos'

Jorge Iván Alvarado-Sáncheza,, Prueba de elevación de piernas pasiva, rev colomb anestesiol. 2015;43(3):214–218
La reanimación enérgica con Terapia dirigida disminuye
líquidos por vía intravenosa

🚫 ✅
 incidencia de sed, somnolencia, mareos
 edema pulmonar postoperatorios, morbilidad
 falla ventilatoria  estancia hospitalaria
 tiempos prolongados de ventilación mecánica  número de complicaciones postoperatorias
 hipertensión abdominal.  Duración de ventilación mecánica, días de
 balance positivo de líquidos se relaciona con Unidad de Cuidados Intensivos y niveles de
aumento de mortalidad lactato sérico
Jorge Iván Alvarado-Sáncheza,, Prueba de elevación de piernas pasiva, rev colomb anestesiol. 2015;43(3):214–218
ELEVACION PASIVA PIERNAS
Medición VS / GC

S: 90 VVP 82%
Medidas dinámicas
Doppler esofágico. E: 83 -VVP 91%
variabilidad de presión sistólica S: 88%.
variabilidad de presión de pulso (VPP) cambio de presión de pulso.
la variabilidad de volumen sistólico E: 93%.
han demostrado ser buenos indicadores de S: 77%
necesidad de terapia VTI (integral velocidad
tiempo). E: 100%.
GC (eco TE o eco TT).

En situaciones clínicas donde no hay VS, (ETE, ETT o vigileo).


S: 71%
interacción corazón-pulmón, estas
variables no son adecuadas. Por ejemplo, ETCO2
E: 100%.
paciente con ventilación espontánea y
arritmias Jorge Iván Alvarado-Sáncheza,, Prueba de elevación de piernas pasiva, rev colomb anestesiol. 2015;43(3):214–218
Conclusiones
Situaciones clínicas donde se puede o no realizar la prueba
de elevación de piernas pasiva:

 La PLR es una maniobra que permite determinar en qué pacientes se requiere terapia
PIA > 18 MMHG PLR
volumétrica.  El incremento de la presión intraabdominal.
FALSOS NEGATIVOS 48%
 Se puede determinar la respuesta
 paciente mediante
con síndrome aumento
de dificultad del GC o VS por Doppler
respiratoria
transesofágico, del adulto hay alteraciones
ecocardiograma en el
transtorácico, compliance
aumento del VTI, PP.
pulmonar
 Este tipo de maniobra presenta falsos negativos en pacientes con aumento de la presión
intraabdominal,
 PLR es superior a la VPP en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto
y distensibilidad pulmonar menor a 30 ml H2O.
Jorge Iván Alvarado-Sáncheza,, Prueba de elevación de piernas pasiva, rev colomb anestesiol. 2015;43(3):214–218
Licenciado en Medicina y Cirurgia (1992) para la Universitat de
Barcelona (UB) y doctor en Medicina (2010) para la Universitat
Autònoma de Barcelona (UAB).
Especialista en Medicina Intensiva de 1998.
La reunión de expertos en el campo de la sepsis e infecciones se llevó a
cabo en 50 publicaciones indexadas en la capital de Creta.
Sóc Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la UB.

Ricard Ferrer, Passive leg raising for assessment of volumen responsiveness: a review, Curr Opin Crit Care 2017, 23:237–243
Metanalisis
La sensibilidad y especificidad combinadas en los más de
20 estudios, que incluyeron 1000 pacientes, incluidos en
el análisis fueron de 0,85 a 0,86 y de 0,91 a 0,92

Apoyan la utilidad PLR predecir la


capacidad de responder a volumen

Ricard Ferrer, Passive leg raising for assessment of volumen responsiveness: a review, Curr Opin Crit Care 2017, 23:237–243
Ricard Ferrer, Passive leg raising for assessment of volumen responsiveness: a review, Curr Opin Crit Care 2017, 23:237–243
Estudio Multicentrico

🙈
Conocimiento actual

Practica
clínica

Ricard Ferrer, Passive leg raising for assessment of volumen responsiveness: a review, Curr Opin Crit Care 2017, 23:237–243
Conclusión

 La maniobra de PLR ​ha demostrado un excelente rendimiento para predecir la respuesta


del fluido en diferentes entornos clínicos, incluso en pacientes con esfuerzos respiratorios
espontáneos y arritmias cardíacas.

 Es simple de realizar, pero requiere un sistema confiable de monitoreo de CO capaz de


cuantificar los cambios a corto plazo.

 A pesar de la evidencia de apoyo para su uso ha crecido exponencialmente durante la


última década, su utilización parece estar lejos de ser generalizada.

 Aún está por demostrarse si el uso de variables dinámicas para predecir la capacidad de
respuesta al volumen tendrá un impacto beneficioso en los resultados de los pacientes.

Ricard Ferrer, Passive leg raising for assessment of volumen responsiveness: a review, Curr Opin Crit Care 2017, 23:237–243
Prof. Anders Aneman, MD, PhD, EDIC, FCICM
Especialista principal en personal, Director adjunto,
Unidad de cuidados intensivos, Hospital de Liverpool,
SWSLHD.
Profesor en la Universidad de Nueva Gales del Sur y
profesor clínico en la Universidad de Macquarie.
Es miembro del Colegio de Cuidados Intensivos y
Medicina del Consejo Editorial de Medicina de Cuidados
Intensivos y Reanimación.

A. Aneman, Volume responsiveness assessed by passive leg raising and a fluid challenge: a critical review focused on mean systemic filling pressure, Anaesthesia 2017
52%

12% 22% 572


A. Aneman, Volume responsiveness assessed by passive leg raising and a fluid challenge: a critical review focused on mean systemic filling pressure, Anaesthesia 2017
Antes elevación Pmas Después
PVC
pasiva piernas elevación pasiva
Eh pierna
PAM

Respondedores GO Evol No respondedores

CPvol

A. Aneman, Volume responsiveness assessed by passive leg raising and a fluid challenge: a critical review focused on mean systemic filling pressure, Anaesthesia 2017
A. Aneman, Volume responsiveness assessed by passive leg raising and a fluid challenge: a critical review focused on mean systemic filling pressure, Anaesthesia 2017
A. Aneman, Volume responsiveness assessed by passive leg raising and a fluid challenge: a critical review focused on mean systemic filling pressure, Anaesthesia 2017
S: 83% S: 75% S: 99%

AUROC 0.87 AUROC 0.89


ROC 0.89

PLR S: 79% Pmas S: 92% Evol S: 78%

A. Aneman, Volume responsiveness assessed by passive leg raising and a fluid challenge: a critical review focused on mean systemic filling pressure, Anaesthesia 2017
Conclusión

 EL cálculo del análogo de la presión de llenado sistémica media y las


variables derivadas pueden identificar a los pacientes que pueden
responder a un desafío de volumen de líquidos.

 Estas variables, disponibles cuando se conocen el gasto cardíaco, la


presión arterial media y la CVP, justifican un estudio clínico adicional como
complementos para evaluar la capacidad de respuesta del volumen.

A. Aneman, Volume responsiveness assessed by passive leg raising and a fluid challenge: a critical review focused on mean systemic filling pressure, Anaesthesia 2017
GRACIAS