You are on page 1of 40

A N E S T E S I P E D I AT R I K

M. Dony Hermawan J510185089


Moch. Iqbal Maulana J510185110
Fairuz Majid J510185115

Pembimbing
dr. I Nyoman Sumerta, Sp. An

K E PA N I T E R A A N K L I N I K I L M U A N E S T E S I
FA K U LTA S K E D O T E R A N U N I V E R S I TA S M U H A M M A D I YA H S U R A K A R TA
RSUD DR HARJONO PONOROGO
2019
PENDAHULUAN
Pasien pediatrik bukan pasien dewasa dalam ukuran tubuh yang lebih kecil.
Dalam dunia pediatrik sendiri terdapat perbedaan golongan antara umur
pasien dan dijabarkan sebagai berikut

Pasien pediatrik sangat berbeda dari pasien dewasa secara anatomis,


fisiologis, psikologis dan secara biokimia. Secara anatomis jalur pernapasan
anak-anak lebih sempit dan pendek sehingga pemasangan intubasi harus
dilakukan dengan hati-hati, selain itu sekresi saliva lebih banyak sehingga
penggunaan suction harus dipertimbangkan
Otot pernapasan pada anak-anak didominasi oleh otot diafragma dimana
otot bayi diafragma mudah letih dan bila ada penyakit yang menyebabkan
tekanan intra-abdomen meningkat maka proses ventilasi anak akan
terganggu. Sistem kardiovaskuler anak-anak lebih aktif dari orang dewasa
dengan nilai laju jantung 2-3x lipat di atas orang dewasa.
ANATOMI DAN FISIOLOGI PEDIATRIK
Jalur pernafasan anak-anak :
• Ukuran lidah anak-anak yang lebih besar dibandingkan orofaring
• Lokasi larynx anak yang terletak lebih tinggi pada C4
• Letak Glottis pada anak-anak berada pada C2
• letak kartilago krikoid pada C4
• Bentuk Epiglottis anak lebih pendek dan tebal dan terletak lebih dekat kepada
laryngeal inlet
SISTEM RESPIRASI
• Kebutuhan metabolik dan konsumsi oksigen 6 ml/kg  3 kali lipat lebih banyak
dari orang dewasa
• volume tidal pada anak-anak relatif sama dengan orang dewasa (6-8 ml/kg)
bila dibandingkan dengan berat badan maka hal tersebut dikompensasi melalui
laju ventilasi yang lebih cepat
Usia Pernafasan/menit
anak <1 tahun 30-60x per menit
1-3 tahun 24-40x per menit
3-6 tahun 22-34x per menit
6-12 tahun 18-30x per menit
12-18 tahun 12-16x per menit
SISTEM KARDIOVASKULAR
• Ventrikel kiri pada anak-anak lebih nonkomplians dan serat-serat kontraktil
yang sedikit
• kebutuhan metabolisme anak-anak tetap lebih tinggi dari orang dewasa
Cardiac output
anak-anak 200 ml/kg/min
dewasa 70 ml/kg/min
L AJU NADI DAN TEKANAN DARAH PADA PASIEN ANAK
Usia Laju Nadi Tekanan Systolik Tekanan Diastolik

Preterm (1000g) 130-150 45 25

Newborn 110-150 60-75 27

6 bulan 80-150 95 45

2 tahun 85-125 95 50

4 tahun 75-115 98 57

8 tahun 60-110 112 60


SISTEM HEMATOLOGI
• Neonatus memiliki kadar HbF 70-90%
• HbF memiliki efek protektif terhadap anemia sel sabit
• HbF memiliki afinitas yang tinggi mudah mengikat oksigen.
kadar 2,3 DPG rendah maka pelepasan oksigen ke jaringan lebih sulit
dibandingkan dengan HbA hal ini diatasi dengan kadar Hb bayi yang lebih tinggi
yaitu sekitar 18-20 g/dL dengan hematocrit 0.6
Proses Transisi HbF menjadi HbA pada Anak
Kadar Hb pada Anak

Usia Kadar Hb (g/dL)


1-7 hari 16-20
1 – 4 minggu 11-16
2 – 3 bulan 10-12
1 tahun 10-12
5 tahun 11-13
Volume darah pada bayi lebih tinggi daripada orang dewasa mempengaruhi
jumlah cairan atau darah yang harus ditransfusikan bila terjadi hypovolemia
Rumus ABL (Allowable Blood Loss)

EBV : Estimated Blood Volume


HT1 : Hematocrit/hemoglobin awal (normal pria: 42-52%, wanita : 37-47%)
HT2 : Hematocrit/hemoglobin akhir
Kadar Volume darah pada Anak dan Dewasa
CAIRAN DAN ELEKTROLIT
• Kadar TBW (Total Body Water) pada bayi

prematur 90% berat badan


bayi aterm 80% berat badan
bayi 6-12 bulan 60% bray badan
• Hal tersebut memiliki 2 dampak :
1.  volume distribusi obat  penggunaan beberapa obat anestesi seperti thiopental pada anak-anak
harus dengan dosis 20-30% lebih besar dibandingkan dengan dewasa.

2. semakin banyak TBW maka akan semakin rentan terhadap terjadinya dehidrasi,
anak-anak membutuhkan kadar TBW yang lebih banyak karena kadar metabolisme tubuh yang tinggi
serta kemampuan laju filtrasi glomerulus(GFR) yang lebih rendah sehingga pengeluaran urin lebih
banyak dari dewasa waktu paruh obat yang dimetabolisme di ginjal akan meningkat serta toleransi
yang rendah terhadap pemberian air dan garam (GFR saat lahir : 40 ml/min , usia 1 tahun : 100
ml/min, Dewasa : 130 ml/min).
Kebutuhan Cairan Dasar
SISTEM HEPATOBILIER
• Pada Anak-anak maturitas fungsional hati belum sepenuhnya terbentuk
• sebagian besar enzim untuk metabolisme obat sudah diproduksi namun belum
terstimulasi oleh obat.
Seiring pertumbuhan anak-anak kemampuan untuk metabolisme obat akan
meningkat secara drastis dan menjadi siap dalam usia beberapa bulan.
disebabkan 2 hal  1
2
peningkatan aliran
Kadar albumin dan
darah ke hati 
beberapa protein
sehingga lebih
yang dibutuhkan
banyak obat masuk
untuk berikatan
ke dalam hati, dan
dengan obat pada
sistem enzim yang
plasma lebih rendah
diproduksi sudah
di anak-anak
dapat distimulasi
dibandingkan dewasa
oleh obat tersebut
SISTEM ENDOKRIN
• Neonatus memiliki cadangan glikogen yang sedikit sehingga mereka
rentan terhadap terjadinya hypoglikemia
• faktor resiko lain adalah bayi dari ibu yang menderita diabetes,
prematur, stress perinatal dan sepsis.

Untuk mengatasi hal tersebut maka bayi dengan faktor resiko dapat
diberi dextrose 5-15mg/kg/menit.
SISTEM GASTROINTESTINAL
Fungsi koordinasi gerakan menelan dan bernapas pada bayi serta
fungsi LES (Lower esophageal sphincter) belum sempurna sampai
berusia 4-5 bulan

insidense refluks gastroesophageal

Hal tersebut menimbulkan beberapa pendapat untuk mempuasakan bayi sebelum operasi
namun kadar glukosa harus tetap diperhatikan ketat karena bayi rentan terhadap terjadinya
hipoglikemia.
SISTEM THERMOREGULASI

Bayi dan anak-anak bayi lebih mudah


memiliki luas mengeluarkan
permukaan yang panas baik secara
lebih banyak rentan
radiasi (pengaruh
dibandingkan mengalami
dengan berat terbesar) ,
hipotermia.
badan serta lemak konduksi ,
subkutis yang konveksi, dan
sedikit evaporasi
Suhu ruangan yang disarankan pada saat operasi
adalah 34°C untuk bayi prematur, 32°C untuk
neonatus, dan 28°C untuk remaja dan dewasa.
Hipotermia pada anak-anak dapat
menyebabkan depresi napas, acidosis,
penurunan cardiac output, meningkatkan durasi
efek obat, menurunkan kadar trombosit, dan
meningkatkan resiko terjadinya infeksi.
Langkah-langkah dalam mempertahankan suhu bayi

Memindahkan Neonatus pada inkubator


Menggunakan pad pemanas
Menghangatkan ruangan operasi dengan suhu 26 – 30°C
Membatasi durasi waktu anak tanpa selimut
Menggunakan warmer pada fase pre-operasi
Menggunakan baby bonnet
Menutup ekstremitas bayi dengan selimut
Mengawasi suhu tubuh secara ketat
Menghangatkan dan melembabkan gas pernapasan
ANESTESI
PEDIATRIK
OBAT ANASTESI INHALASI

Nilai MAC (Mean Alveolar Ketika NO (Nitrous


Concentration) untuk Oxide) ditambahkan
Bayi dan anak-anak pasien anak sedikit lebih kepada gas anestesi lain,
memiliki tingkat ventilasi tinggi dari dewasa namun maka kadar MAC yang
alveolar yang lebih tinggi neonatus membutuhkan dibutuhkan akan
serta koefisien distribusi MAC yang lebih rendah berkurang karena efek
gas-darah yang lebih dari pasien dewasa, hal ini second gas exchange
rendah dari orang dewasa disebabkan karena dengan nilai sebagai
sehingga menyebabkan immaturitas otak, level berikut ; MAC sevoflurane
penyerapan obat inhalasi progesterone residual dari berkurang 20-25% ,
lebih cepat ibu, dan kadar endorphin halothane berkurang 60%,
yang tinggi sehingga isoflurane 40% , dan
ambang nyeri meningkat desflurane 25%
Nilai MAC untuk anestesi sesuai golongan umur
OBAT ANASTESI INTRAVENA
Pasien neonatus memiliki proporsi cardiac output yang mencapai otak yang
lebih besar dibandingkan pasien anak sehingga dosis untuk induksi lebih kecil.

Salah satu obat yang paling sering digunakan untuk anestesi intravena adalah
propofol walau penggunaan dibawah umur 3 tahun belum direkomendasikan.

Dalam pemberian obat anestesi intravena perlu diketahui karena fungsi ginjal
dan hati belum sempurna maka interval dosis pemberian obat perlu
diperpanjang agar tidak terjadi toksisitas.

Dosis untuk anestesi intravena pada anak-anak harus disesuaikan karena massa
otot dan lemaknya berbeda dari orang dewasa.
DOSIS OBAT ANESTESI INTRAVENA
UNTUK PASIEN ANAK
Obat Intravena Dosis Inisial Laju Infus

Propofol 1-2 mg/kg 100-200 mcg/kg/menit


Ketamine 1-2 mg/kg 25-100 mcg/kg/menit
Midazolam 0.5-1 mg/kg (PO atau PR)

0.1-0.2 mg/kg (IV atau IM)

0.2 mg/kg (Intranasal)

Diazepam 0.2 mg/kg (PO atau PR)


Thiopental 3-5 mg/kg
OBAT PELUMPUH OTOT
Anak-anak memiliki distribusi volume yang besar sehingga dosis yang diperlukan
lebih tinggi untuk menimbulkan efek, namun di sisi lain karena fungsi hati dan
ginjal belum sempurna maka eliminasi dan durasi efek obat akan lebih panjang

Suksinilkolin digunakan untuk intubati endotrakeal, dosis yang diperlukan untuk


balita lebih tinggi daripada anak dewasa yakni infusi 2 mg/kg diberikan untuk
anak-anak sedangkan pasien anak dewasa diberikan infusi 1.5 mg/kg

Relaxan non depolarizing seperti pankuronium digunakan pada pasien pediatrik


sebagai relaxan untuk intra operasi, dan pada beberapa kasus dipakai juga pada
saat akan mengintubasi pasien namun anak-anak sangat sensitif terhadap obat-
obat golongan ini sehingga mudah overdosis
DOSIS PENGGUNAAN MUSCLE RELAXAN
PADA ANAK
EVALUASI PRE OPERATIF
Anamnesis

1. Usia Gestasi dan Berat Lahir


2. Masalah selama kehamilan dan persalinan serta skor APGAR
3. Riwayat Penyakit Sekarang
4. Riwayat Penyakit Dahulu
5. Kelainan kongenital atau metabolic
6. Riwayat pembedahan
7. Riwayat kesulitan anestesi pada keluarga dan pasien
8. Riwayat Allergi
9. Batuk , Episode Asma, ISPA yang sedang dialami
10. Waktu terakhir makan dan minum
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
2. Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah, Laju nadi dan napas, Suhu
3. Data antropometrik : Tinggi dan berat badan
4. Adanya gigi yang lepas atau goyang
5. Sistem respirasi
6. Sistem Kardiovaskuler
7. Sistem Neurologi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Beberapa pemeriksaan penunjang disarankan bagi beberapa pasien
anak dengan kondisi khusus.

Pemeriksaan kadar Hb dilakukan apabila diperkirakan akan ada banyak


pendarahan pada saat operasi, bayi prematur, penyakit sistemik dan
penyakit jantung kongenital.
Pemeriksaan kadar elektrolit dapat dilakukan bila terdapat penyakit
ginjal ataupun metabolik lainnya dan pada kondisi dehidrasi.

Pemeriksaan x-ray dapat dilakukan bila terdapat penyakit paru-paru,


skoliosis ataupun penyakit jantung. Pemeriksaan penunjang lainnya
dapat dilakukan sesuai penyakit pasien yang ditemukan
PUASA PRE OPERATIF
Usia Air bening ASI Susu Makanan
Formula Padat

Neonatus – 2 jam 4 jam 4 jam -


6 bulan

6 – 36 2 jam 4 jam 6 jam 6 jam


bulan
>36 bulan 2 jam - 6 jam 8 jam
ANESTESI
PEDIATRIK
ANESTESI REGIONAL PADA PEDIATRIK
Anestesi Epidural
• Anestesi epidural pada anak biasa diindikasikan pada operasi abdomen dan
ekstremitas bawah. Obat yang paling sering digunakan pada teknik anestesi ini
adalah Bupivacaine 0.25% dengan dosis injeksi tunggal 1 ml/Kg maksimal 20ml dan
dosis injeksi berulang 0.2-0.4 mg/Kg/jam.
Anestesi spinal/Sub-arachnoid block
• SAB pada anak diindikasikan sama seperti pada anestesi epidural namun durasi
operasi harus <90 menit. Jarum yang digunakan pada teknik ini lebih kecil daripada
anestesi epidural dan dimasukkan pada L4-L5 ruang interspinalis. Obat yang biasa
digunakan sama seperti pada teknik anestesi epidural yakni bupivacaine dengan
dosis 1 mg/kg untuk anak berusia <1 tahun, 0.5 mg/kg untuk anak berusia 2-7
tahun dan 0.3 mg/kg untuk anak berusia >7 tahun
Kontraindikasi:
• Tidak ditemukan perbedaan pada pasien anak maupun dewasa.
• Kontraindikasi absolut yang ada adalah keadaan hipovolemia dan syok,
koagulopati atau trombositopenia, dan peningkatan tekanan intrakranial.
• Kontraindikasi relatif yang terdapat adalah sepsis, infeksi di daerah pungsi,
riwayat gangguan neurologi, riwayat pembedahan spinal, kelainan tulang
belakang, dan kondisi jantung yang dipengaruhi oleh preload seperti
stenosis aorta atau hipertrofik obstruktif kardiomiopati.
PREMEDIKASI
Tujuan pemberian premedikasi pada pasien anak sama dengan orang dewasa yakni untuk
mengurangi ansietas pasien, mengurangi rasa nyeri yang dialami, menurunkan dosis obat
untuk induksi, serta mengurangi sekresi jalan napas, namun pemberian pre-medikasi pada
anak dapat memfasilitasi perpisahan dengan orang tua dan memudahkan proses intubasi bila
dibutuhkan.

Obat Dosis Keterangan


Midazolam 0.5 mg/kg (max 15 mg) 15- Dapat menghasilkan reaksi
30 menit sebelum operasi eksitasi berlebihan
dimulai
Ketamine 3-8 mg/kg oral 30-60 menit Dapat meningkatkan
sebelum operasi dimulai tekanan darah
Temazepam 0.1-1 mg/kg oral
Clonidine 2-4 mcg/kg oral Dapat menurunkan tekanan
darah
PERSIAPAN ANESTESIA
STATICS Peralatan Elektronik Sumber Gas

• Scope : Laringoskop apakah Lampu ruangan • O2


lampunya cukup terang atau Mesin anestesia • N2 O
tidak, serta Stethoscope. Infusion pump • Halothane
• Tubes : ETT dipersiapkan dengan Syringe pump • Isoflurane
ukuran sesuai dan satu ukuran
Defibrilator
dibawah dan diatasnya.
• Airway : alat untuk menahan
lidah agar tidak jatuh yakni pipa
orofaringeal Guedel atau pipa
nasofaringeal.
• Tapes : Plester untuk fiksasi ETT
• Introducer : kawat untuk
dimasukan ke dalam ETT
• Connector : penghubung antara
ETT dengan sirkuit nafas
• Suction : mesin pengisap untuk
membersihkan jalan napas.
INDUKSI
Induksi dapat dilakukan baik dengan metode inhalasi maupun metode
intravena.

Metode inhalasi dapat digunakan apabila pasien takut terhadap jarum,


tidak kooperatif atau sulit mencari akses vena
• Obat-obatan inhalasi anestesi yang sering diberikan: halothane dan sevoflurane.
• Halothane bila ditambah dengan N2O dapat mempercepat induksi serta durasi obat
yang lebih lama namun dapat menimbulkan arritmia sehingga penggunaanya sudah mulai
ditinggalkan
• Sevoflurane tidak bersifat irritatif dan memiliki onset yang lebih cepat dan durasi yang
lebih pendek namun dapat menyebabkan delirium pada saat pasien sadar.

Pilihan obat untuk induksi intravena adalah propofol, thiopental dan


ketamine.
INTUBASI

Sesuai anatomi jalan napas pasien anak, pada intubasi disarankan menggunakan
blade lurus, namun blade bengkok dapat digunakan bila pasien memiliki berat
6-10 kg. Penggunaan ETT lebih disarankan jenis tanpa cuff pada pasien berusia
dibawah 8 tahun, serta usahakan terdapat sedikit bocoran pada ETT.
TATALAKSANA JALAN NAPAS
PEDIATRIK
• Pada saat induksi pasien sebaiknya ditempatkan dalam posisi bernafas yang pasien paling
nyaman, namun pada saat sudah dipasang intubasi sebaiknya pasien ditempatkan dalam posisi
sniffing untuk membuka jalan udara
• Pasien diberikan ganjalan agar dapat membuka LA (Laryngeal Angle), OA (Oral Angle), dan PA
(Pharyngeal Angle) agar memudahkan proses ventilasi.
• Pasien dilakukan jaw thrust agar mandibula dapat terangkat dan membuka glotis sehingga mulut,
laring dan faring akan lebih besar dan lebih mempermudah proses ventilasi
TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF
Pemberian terapi cairan sangat penting mengingat tubuh pasien anak yang lebih banyak TBW-nya
(Total Body Water) serta mudah terjadi dehidrasi
Tahap 1 (memberikan Tahapan 2 (pemberian
Tahap 3 (pengganti
kebutuhan cairan cairan rumatan
kehilangan cairan
pengganti yang masih menggunakan rumus
intraoperative)
kurang sebelum operasi) holliday segar)
• Pasien diperiksa apakah • 4cc/kg/jam untuk 10 kg • 1cc/kg/jam untuk
ada tanda dehidrasi pertama operasi superfisial
dari 4 gejala klinis yaitu • 2 cc/kg/jam untuk 10 • 4-7cc/kg/jam untuk
Pengisian kapiler >2 kg berikutnya operasi thorakotomi
detik, tidak ada air • 1 cc/kg/jam untuk • 5- 10cc/kg/jam untuk
mata, mukosa membran setiap penambahan operasi abdomen.
kering dan keadaan berat badan berikutnya.
umum sakit berat
• bila 2 dari 4 gejala
tersebut terpenuhi
maka pasien dehidrasi
dan dapat diberikan
cairan inisial sebanyak
10-20 ml/kg.
KESIMPULAN
Anestesi pada pasien pediatrik berbeda dengan anestesi pada pasien dewasa
karena sistem anatomi dan fisiologi yang berbeda. Secara anatomis lokasi larynx,
glotis dan kartilago krikoid pada pasien anak terletak lebih tinggi sehingga akan
lebih mudah untuk melakukan intubasi dengan blade lurus, serta karena jalan
napas yang sempit maka keterampilan dan kehati-hatian dokter anestesi sangat
diutamakan. Secara fisiologis ambang batas tanda-tanda vital pasien anak berbeda
dari orang dewasa sehingga pemantauan harus dilakukan dengan ambang batas
yang sesuai. Pada Pasien anak terdapat volume distribusi obat yang besar serta
sistem metabolisme obat yang masih belum sepenuhnya terbentuk sehingga
pemberian obat harus disesuaikan dengan dosis yang berbeda dari pasien dewasa.
Anak-anak memiliki proporsi total body water yang lebih tinggi serta mudah
dehidrasi sehingga terapi cairan perioperatif harus diperhatikan dengan baik.
Kebutuhan metabolisme anak lebih tinggi dari orang dewasa sehingga tingkat
ventilasi pun tinggi karena itu pasien anak sangat mudah terkena hipoksia bila ada
gangguan pada jalan napas sehingga selama proses operasi maupun saat
pengawasan paska operasi harus dipantau secara ketat jalan napas dan kondisi
saturasi oksigen pasien, salah satu cara untuk memastikan jalan napas pasien tetap
terbuka adalah dengan menggunakan bantalan serta melakukan jawthrust.