Dr.

Luwiharsih,MSc

luwi-15 maret 2014 1

 REGULASI SBG DASAR
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN AKREDITASI
RS
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN

luwi-15 maret 2014 2

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

slide dr djoti 3
NASIONAL • Undang-undang
• Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
• PMK, KMK
UNDANGAN
• Pedoman

RUMAH SAKIT • Kebijakan Pelayanan

RS
REGULASI
• Panduan Pelayanan
• SPO
• RKA/RBA
UNIT KERJA • Kebijakan Pelayanan
Unit Kerja
KETENTUAN TERTULIS
• Pedoman
Pengorganisasian
• Pedoman Pelayanan
• SPO
slide dr djoti• Program 4
 ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs
besar & dasar rencana dlm pelaksanaan
suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak
PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi
arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu
slide dr Djoti 5
 ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
STANDAR Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
PROSEDUR dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
OPERASIONAL
rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan

terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi

slide dr djoti 6
luwi-15 maret 2014 7
PIMPINAN/DIREKTUR RS
Mengetahui peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan

Menyusun regulasi di
tingkat rs

Menjamin kepatuhan staf

melaksanakan regulasi rs

luwi-15 maret 2014 8

• UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
• UU no 44 tahun 2014 tentang RS
• PMK no 1438 tentang standar pelayanan
kedokteran
• PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
• Standar Pelayanan Minimal RS
• Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)
• Panduan Keselamatan Pasien
• Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)

luwi-15 maret 2014 9

• Kebijakan PMKP
• Pedoman PMKP
• Pedoman manajemen risiko RS
• Panduan Keselamatan Pasien*
• Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
• Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan
validasi Indikator Mutu
• Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP
• SPO validasi data yg akan di publikasi
• Program PMKP RS
• Program PMKP unit kerja
luwi-15 maret 2014 10
• Bukti pelaksanaan rapat  penyusunan Program PMKP,
monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,

• Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi

• Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja  form sensus

harian or pencatatan on-line

• Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data

surveilance

• Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP

• Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP

• Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis
dan staf keperawatan
luwi-15 maret 2014 11
• Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,
Komite PMKP dan PIC data

• Laporan IKP  sentinel, KTD, KTC, KNC

• Risk grading dan hasil analisa laporan IKP  RCA &

investigasi sederhana

• Dokumen pelaksanaan Risk manajemen

• Dokumen FMEA

luwi-15 maret 2014 12

luwi-15 maret 2014 13
• Bentuk dokumen  SK Direktur RS

• Kebijakan  merupakan lampiran dari SK Direktur

tersebut.

• Alternatif lainnya  Kebijakan merupakan salah

satu bab di pedoman PMKP

• Isi kebijakan  diambil dari standar dan elemen

penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan
PMKP 1.5
luwi-15 maret 2014 14
• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP

• Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP

• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke

pemilik

• Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

• Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

• Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

luwi-15 maret 2014 15
• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

• Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem

dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik

• Program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian
mutu

• SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

• Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

• Program diklat PMKP, dll

luwi-15 maret 2014 16
luwi-15 maret 2014 17
• Alternatif I  pedoman mutu & KP 
dijadikan satu

• Alternatif II  pedoman mutu dan KP

dipisah  ada dua buku :

 Pedoman PM

 Panduan KP
luwi-15 maret 2014 18
 SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

5. Kebijakan*
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup 19
 2. Latar Belakang
• Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat
dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-
data tersebut dapat merupakan dasar mengapa

luwi 8 maret
upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

• Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan
upaya PMKP
20
• Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari
upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

• Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

dicapai RS

• Tujuan  lihat juga tujuan program PMKP 

meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden
keselamatan pasien

21
 4. PENGERTIAN

• Peningkatan mutu & • Sentinel

keselamatan pasien • Kejadian Tidak
• upaya peningkatan mutu Diharapkan,

• Keselamatan Pasien • Kejadian Nyaris Cedera,

• Clinical pathway • Kejadian Tidak Cedera,

• Indikator klinis • Kondisi Potensial Cedera

• Indikator manajemen • RCA

• Indikator sasaran • Risk Manajemen

keselamatan pasien • FMEA

luwi - ped PMKP 26-27 Maret 22

 5. KEBIJAKAN PMKP

 Lihat kebijakan di SK kebijakan

Catatan : Kebijakan bisa berbentuk
SK sendiri

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

23
 6. PENGORGANISASIAN
• Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP
(Tim/Komite)  Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit
kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi

• Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

pengumpul data, champion-2)  uraian tugas dan tata
hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP

• Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit  uraikan fungsi, peran dan dan
tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan
Komite/Tim PMKP
24
 6. PENGORGANISASIAN

• Tata hubungan kerja dng Komite PPI

• Bentuk Struktur organisasi diserahkan

ke RS  yang penting di RS ada 1 – 2
orang yang full time mengelola
program PMKP (tidak double job)

luwi-15 maret 2014 25

 KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

TIM/PJ
PENINGKATAN TIM/PJ KPRS
MUTU

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 26

 KOORDINATOR
PMKP

Sekretaris

TIM/PJ
PENINGKATAN TIM/PJ KPRS
MUTU

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 27

 KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

ANGGOTA

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 28

 KETUA
RISK MANAJEMEN

Sekretaris

PENINGKATAN
KPRS K-3 RS
MUTU

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 29

 KETUA
PMKP & PENILAIAN
KINERJA

Sekretaris

PENINGKATAN PENILAIAN
KPRS
MUTU KINERJA

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 30

• PPK & Clinical Pathway
• Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
• Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
• Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS,
Tenaga profesi, Staf)
• Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
• Diklat PMKP
• Program PMKP di unit kerja
• Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP
di bidang keperawatan, dll

 KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI &

JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.
luwi - ped PMKP 26-27 Maret 31
Model/Metode yang digunakan untuk
melaksanakan PMKP  buat diagram siklus mutu
dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa
menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya
(PDSA)  quality improvement tool yang
dipergunakan

luwi - ped PMKP 26-27 Maret 32

 Rencana perubahan atau uji bagaimana
PLAN (P)
sesuatu bekerja.

DO (D) Melaksanakan rencana.

STUDI (S) Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui?

Tentukan tindakan apa yang harus

ACT (A)
diambil untuk meningkatkan.

 Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan

tercapai
luwi-5 maret 2014
luwi-5 maret 2014
 Belum ada prosedur untuk

membandingkan daftar obat pasien

yang diminum sebelum masuk rawat

inap terhadap order pertama obat

luwi-5 maret 2014

 SIKLUS I

P SPO rekonsiliasi obat

D Dilaksanakan rekonsiliasi obat
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat 
kepatuhan masih 60 %
A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan
kepatuhan  misalnya : edukasi staf
SIKLUS I I
P Edukasi staf
D Pelaksanaan edukasi staf
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat 
kepatuhan masih 90 %
A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan
kepatuhan luwi-5 maret 2014
 Function or Process
Design
Measure

Objective

Internal Database

Redesign Design
Improvement/
Innovation Assess

Improve Improvement
Priorities Comparative
Information
SIKLUS MUTU JCR luwi - ped PMKP 26-27 Maret 37
Function or Process Pelayanan dispensing

Measure • Waktu tunggu pelayanan obat jadi

• Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Internal Database Data base
Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt
Tidak adanya kesalahan pemberian obat =
95 %
Assess Lakukan analisa dng melihat trend, dengan
standard dan faktor-faktor penyebab

Comparative Nilai SPM

Information Waktu tunggu 30 mt
Tidak ada kesalahan = 100 %
Improvement Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian
Priorities kesalahan pemberian obat

luwi-5 maret 2014

Improve Meningkatkan Tidak adanya kesalahan
pemberian obat

Improvement/ Review SPO dispensing  perbaikan SPO

Innovation dispensing

Redesign Telaah resep (MPO 5.1)

Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat
kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat
(MPO 5.2)
Objective Mengurangi kesalahan pemberian obat

luwi-5 maret 2014

 9. PENCATATAN & PELAPORAN
• Pencatatan  bagaimana proses pencatatan kegiatan
PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll
• Pelaporan
• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja  Komite PMKP
 Direktur RS  Pemilik
• Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP
 Direktur RS  unit kerja

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

• Alur laporan IKP : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS -
 Pemilik
• Feedback insiden report : Direktur  unit kerja
• Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN :  Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP
40
2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu
10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

- Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting

- Audit internal dan & eksternal, dll

41
 10. PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan
Peningkatan Mutu yang berjalan

luwi - ped PMKP 26-27 Maret

secara berkesinambungan &
berkelanjutan

Buku Pedoman PMKP akan di review

secara berkala, paling lambat 3 tahun
sekali 42
KARS-lw 4 feb 2014
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

luwi-program pmkp
 1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.

KARS-lw 4 feb 2014

 2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan
justifikasi atau alasan mengapa
program peningkatan mutu pelayanan
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program peningkatan mutu
pelayanan tsb dapat lebih kuat.
KARS-lw 4 feb 2014
 3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

• UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan
risiko keselamatan pasien
• KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan
sesuai dengan pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan
mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas
dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan
kinerja unit kerja

KARS-lw 4 feb 2014

 4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN
KEGIATAN
• KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan,
profesi dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

KARS-lw 4 feb 2014

RINCIAN KEGIATAN

KARS-lw 4 feb 2014

 1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi
asuhan klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit
atau prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.

KARS-lw 4 feb 2014

 RTL/ PENYU
ACTION SUNAN
PLAN PPK & CP

IMPLE
CEK/
MENTASI
AUDIT
PPK & CP

KARS-lw 4 feb 2014

 2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial
& sasaran keselamatan pasien
• Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
• Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
• Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
• Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,
validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
• Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
• Pelaksanaan pengumpulan data
• Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
• Analisa data indikator (PMKP 4)
• Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
• Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
• Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas
hasil surveilance/indikator area
KARS-lw 4 feb 2014 klinis no 10
KARS-lw 4 feb 2014
 4. Monitoring mutu unit kerja
• Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit
kerja
• Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
• Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa & feedback data indikator mutu unit kerja
• Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
• Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
• Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
• Pengumpulan data
• Analisa data
• Pelaporan
• Feedback
• Rencana Tindak Lanjut (RTL)
KARS-lw 4 feb 2014
KARS-lw 4 feb 2014
 5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

KARS-lw 4 feb 2014

 7. RAPAT /PERTEMUAN-2

• Rapat mutu dengan Direksi  bulanan

• Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/

triwulan

KARS-lw 4 feb 2014

 5. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN

• Pertemuan-2

• Site visit ke unit kerja untuk melakukan

monev

• Edukasi dan pelatihan-pelatihan

KARS-lw 4 feb 2014

 6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program  Sasaran
program peningkatan mutu adalah target per tahun
yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program.

Contoh :

- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %

- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %

- Analisa indikator area klinis = 100 %

- Dll.
KARS-lw 4 feb 2014
 7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan

perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program
dalam kurun waktu tertentu

KARS-lw 4 feb 2014

no Keg J F M A M JN JL A S O N D

Pembentuk tim X

Identifikasi indikator lama X

Penyusunan SPO X

Pemilihan indikator X

Penetapan X

dst

KARS-lw 4 feb 2014

 8. EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN & PELAPORANNYA
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu,
yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;

• KARS-lw 4 feb 2014

 8. EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN & PELAPORANNYA
• Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
•
KARS-lw 4 feb 2014
9. PENCATATAN, PELAPORAN
& EVALUASI KEGIATAN
• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis
di dalam program adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program

dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta
kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program

secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.

KARS-lw 4 feb 2014

luwi-program pmkp
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu .................
- meningkatkan mutu ...............
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

luwi-program pmkp
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
• Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,
o indikator mutu area klinis
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
• Penilaian kinerja staf
• Penilaian kinerja unit
luwi-program pmkp
5. Cara melaksanakan kegiatan :
 Misalnya : pertemuan, audit, dll

luwi-program pmkp
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan  Jan – Des 2014  buat
tabel

luwi-program pmkp
 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan program PMKP unit kerja
No Keg J F MA M J J A S O N D

luwi-program pmkp
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

secara berkala

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu &

pelaporan setiap bulan

- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

luwi-program pmkp
luwi-15 maret 2014 72
1
.
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL STANDAR PROSEDUR

PRAKTIK KEDOKTERAN OPERASIONAL DI RS
(PNPK)

SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order
LUWI-21 FEB 2014
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS &
CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :
• 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk,
high cost
• Predictible

PENYUSUNAN  Tim

PELAKSANAAN 
IMPLEMENTASI DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN

 VARIASI PELAYANAN <
LUWI-21 FEB 2014
 PRA
VARIANCE
IMPLEMEN
>>>
TASI

AUDIT
CP

POST VARIANCE
IMPLEMEN BERKU
TASI RANG

LUWI-21 FEB 2014

 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
• Pengertian
• Anamesis
• Pemeriksaan Fisik
• Kriteria Diagnosis
• Diagnosis Banding
• Pemeriksaan penunjang
• Terapi
• Edukasi
• Prognosis
• Kepustakaan

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 76

IND 1 2 3 4
N

LUWI-21 FEB 2014

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

luwi-15 maret 2014 78

 INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut Buat laporan insiden ( isi formulir

(dicegah/ditangani) pada akir kerja dan diserahkan ke
Ka unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause
Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta

“pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada direksi

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik

kepada unit

APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring
dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LAPORAN IKP

Sutoto.KARS 81
• dilakukan untuk menentukan seberapa besar
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
• Penilaian dampak dapat diartikan sebagai
seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
• Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan
sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 84

• Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,
masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.

• Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan

tabel matriks grading risiko, yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.

- Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan

untuk mendapatkan warna bands.
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 86

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 87

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 88
•Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian
seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)
• Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC  lihat
PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 89
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 90

• Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.
• Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan
warna bands risiko.
• Bands risiko adalah derajat risiko yang
digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau,
kuning, merah.
• Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah  investigasi sederhana
Bands hijau : sedang  inv. sederhana
Bands kuning : tinggi  inv. komprehensif/RCA
Bands merah : sngt tinggi  inv. komprehensif/RCA
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 92
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV 2013
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku
kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah
akurat
RENCANA TINDAK Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
LANJUT pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator,
sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LUWI-21 FEB 2014