You are on page 1of 17

MORNING

REPORT
10 Januari 2019
----------------------------

Reza Muhammad
1620221190
IBS ELEKTIF

• RUANG OPERASI XII


Identitas Pasien
• Nama : Sdr. Sugeng
• Usia : 31 tahun
• Bangsal : Seruni
• Dx: Post ORIF Cruris sinistra
• No. CM : 02082252
• DPJP : dr. Bambang, Sp. OT
• DPJP Anestesi: dr. Dudik, Sp. An
Anamnesis
• Ku : Nyeri pada kaki kiri
• Riwayat penyakit sekarang:
Pasien post KLL 8 bulan lalu, sudah dilakukan ORIF di RSOT,
datang dengan keluhan luka operasi tidak sembuh dan basah.
Nyeri saat digerakan, jari jari kaki dapat digerakan. Keluhan
mual dan muntah (-), BAB dan BAK normal
• Riwayat penyakit dahulu:
Muntah (-) Mual (-) Batuk(-) Pilek (-) Demam (-) Pusing (-) DM (-)
Riw. Stroke (-) Asma (-) Penyakit jantung (-) Alergi (-) Penyakit hati
(-) Peny. ginjal (-) Riw. Operasi (+) post ORIF cruris sinistra
Pemeriksaan Fisik

• Ku/Kes : Baik/E4V5M6 • Airway : Clear (+), buka


• TD : 100/80 mmHg mulut 3 jari (+), TMD 6
• Nadi : 78 x/menit cm, mallampati (I), gitang
(+), karies (+), gisu (-),
• RR : 18 x/menit giyang (-), massa jalan
• S : 36 .7C napas (-), massa leher (-)
• TB : 155cm
• BB : 60 kg
Status Generalis:
- Kepala : mesocephal (+)
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, Pupil isokor 3
mm/3mm
- Hidung : Discharge (-)
- Mulut : sianosis (-), mukosa basah
- Telinga : discharge -/-, kulit telinga kering +/+
- Leher : Deviasi trakea –, pembesaran KGB -
- Thoraks : Simetris +, retraksi -
P/ SDV +/+, RBK -/-, RBH -/-, Whz -/-
C/ S1 > S2, M -, G -
- Abdomen : datar, supel, timpani, BU (+) N, NT -
- Ekstremitas : AH ++/++ edema --/--, kekuatan
motorik 5/5||5/5
- Status lokalis:Terdapat verban, rembesan(+),
nyeri tekan (+), jari jari kaki dapat digerakan
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab RSMS 9/1/2019
Hemoglobin 11.5 L g/dL
Leukosit 8260 U/L
Hematokrit 37
Leritrosit 5.1
Trombosit 414.000
PT 10.8
APTT 36.6
GDS 131
HBSAG Non reaktif
Pemeriksaan penunjang
Hasil Ro Cruris
ASSESSMENT

:Post ORIF cruris sinistra


PLANNING

: Pro Debridement + remove implant 10/1/2019


USULAN

: ASA I
Identitas Pasien
• Nama : Sdr. Yogi
• Usia : 19 tahun
• Bangsal : Seruni
• Dx: ORIF Clavicula
• CM : 02080638
• DPJP : dr. Bambang, Sp. OT
• DPJP Anestesi: dr. Dudik, Sp. An
Anamnesis
• Ku : Nyeri pada bahu kanan
• Riwayat penyakit sekarang:
Pasien post KLL 2 minggu lalu, pasien post rawat ICU 11 hari,
pasien alih rawat dari bedah saraf. Saat ini pasien mengeluh
nyeri pada bahu kanan, keluhan sakit kepala(-), mual dan
muntah(-), BAK normal, BAB (-)11 hari
• Riwayat penyakit dahulu:
Muntah (-) Mual (-) Batuk(-) Pilek (-) Demam (-) Pusing (-) DM (-)
Riw. Stroke (-) Asma (-) Penyakit jantung (-) Alergi (-) Penyakit hati
(-) Peny. ginjal (-) Riw. Operasi (-) merokok (+)
Pemeriksaan Fisik

• Ku/kes: Sedang /E3M6V4 • Airway : Clear (+), buka


• TD: 110/70 mmHg mulut 3 jari (+), TMD 6
• RR: 18x/menit cm, mallampati (I), gitang
(+), karies (+), gisu (-),
• Nadi: 87x/menit giyang (-), massa jalan
• S : 36.7 C napas (-), massa leher (-)
• BB: 48 kg
• TB: 160 cm
Status Generalis:
- Kepala : mesocephal (+)
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, Pupil isokor 3 mm/3mm
- Hidung : Discharge (-)
- Mulut : sianosis (-), mukosa basah
- Telinga : discharge -/-, kulit telinga kering +/+
- Leher : Deviasi trakea –, pembesaran KGB -
- Thoraks : Simetris +, retraksi -
P/ SDV +/+, RBK -/-, RBH -/-, Whz -/-
C/ S1 > S2, M -, G -
- Abdomen : datar, supel, timpani, BU (+) N, NT -
- Ekstremitas : AH ++/++ edema --/--, kekuatan
motorik 5/5||5/5
- Status lokalis:
Kemerahan pada bahu kanan, vulnus laseratum(+),
nyeri tekan dan nyeri gerak(+)
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab RSMS 30/12/2018
Hemoglobin 11.3 g/dL
Leukosit 20210 H U/L
Hematokrit 33 L
Eritrosit 3.9 L
Trombosit 163.000
PT 14.8 H
APTT 33.2
GDS 131
HBSAG Non reaktif
Pemeriksaan penunjang
Hasil Ro Thorak
ASSESSMENT

:Fr. Clavicula dekstra


PLANNING

: Pro ORIF Clavicula dekstra 10/1/2019


USULAN

: ASA II
TERIMAKASIH