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AVALIAÇÃO DAS

FUNÇÕES EXECUTIVAS

Etelvina Lucas dos Santos 1


Funções Executivas (lobo frontal)
As funções executivas são processos
cognitivos que incluem: planejamento,
produção de hipóteses, formulação de
um objetivo, flexibilidade cognitiva,
regulação, julgamento, utilização de
feedback e síntese da auto-percepção
do que é apropriado para o
comportamento (Lezak, 1995).
Correlatos
Anátomo-Funcionais
Os lobos frontais, mais particularmente
suas porções pré-frontais, são as
principais estruturas anatômicas
responsáveis por este aspecto
executivo da cognição.
Os lobos frontais podem ser divididos em
três regiões distintas:
 Subdivisão motora;
 Subdivisão paralímbica;
 Subdivisão pré-frontal.
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 Subdivisão
motora
 corresponde
aos córtices
motor (área 4 de
Brodmann) e
pré-motor (área
6) e ainda, áreas
8, 43, 44, 45)
localizadas mais
posteriormente
nos lobos
frontais;
6
Subdivisão
paralímbica,
inclui as
porções órbito-
frontais (áreas
11 e 12) e
anterior do giro
do cíngulo
(áreas 24 e 33);

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Subdivisão pré-
frontal
constituída pelas
áreas mais
anteriores e
dorsolaterais dos
lobos frontais
(áreas de 9 a 12 e
45 a 47).

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A região pré-frontal conecta-se com
extensas áreas corticais como: córtex
parietal, córtex pré-motor, córtex órbito-
frontal e ainda, com amplas estruturas
subcorticais, principalmente o núcleo
dorso-medial do tálamo.
Podemos comparar o cérebro, como uma
grande orquestra, e a região pré-frontal
como o maestro dessa orquestra, que
planeja, organiza e comanda, para obter a
integração e harmonia da boa produção
musical.
O córtex pré-frontal, tem como principal
função, o planejamento e análise das
conseqüências de ações futuras, e está
relacionado com comportamento.
Lesões nesta região cerebral, podem
provocar déficits importantes
envolvendo funções cognitivas, afeto,
humor, comportamento social,
movimento, alterações de
personalidade e conduta (Mesulam,
1995; Damásio e Anderson, 1993).
Área Órbito-frontal
O comprometimento de área órbito-frontal
resulta em: desinibição social, falha de
julgamento, promiscuidade sexual, alegria
inapropriada, labilidade emocional, euforia
exagerada, distúrbios de atenção, aumento
da atividade motora e impulsividade.
Lesões órbito-frontais bilaterais provocam
alteração da personalidade. Prejuízo em
região órbito-frontal esquerda, é a causa
de mudanças de personalidade
caracterizada por desinibição, julgamento
pobre e irresponsabilidade.
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Área Dorsolateral
Pacientes com lesões dorsolaterais
apresentam déficits, principalmente no
controle, na regulação e integração de
atividades cognitivas. Observa-se
dificuldade para focar e sustentar atenção,
motivação, respostas tardias, memória
operacional, flexibilidade mental, estratégias
construcionais e de organização, em tarefas
de cópia e aprendizagem, distúrbios na
programação motora, redução da fluência
verbal e de fluência de desenhos, déficits de
raciocínio e funções executivas.
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TESTES USADOS PARA AVALIAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA DAS FUNÇÕES
EXECUTIVAS
 Digit Span (memória operacional, atenção
sustentada/concentração)
 Trail Making A / B (atenção-alternância)
 Figura Complexa de Rey (organização,
planejamento e memória visual)
 Escalas Wechsler - semelhanças –
provérbios (julgamento)
 Labirinto (WISC) (planejamento e destreza
viso-motora)
 Fluência Verbal (produção da fala e
categoria)
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Avaliação:
A avaliação deve ser cuidadosa,
levando em consideração idade,
nível sociocultural e personalidade
prévia. A análise deve ser voltada,
muito mais, para como o paciente
responde ao estímulo apresentado
do que para o resultado
propriamente dito.
Na avaliação das funções executivas,
deve-se, inicialmente, avaliar aspectos
como motivação, autoconsciência e
consciência do meio, através da
observação direta do paciente, assim
como, através de entrevistas com o
mesmo e com seus familiares.
As funções mentais avaliadas em
suspeita de lesões do lobo frontal são:
 Julgamento;
 Planejamento;
 Memória Operacional;
 Linguagem;
 Motricidade;
 Personalidade;
 Atenção.
Julgamento:
Envolve definição, conceituação,
estruturação e delimitação da questão a
ser julgada. O paciente com lesão
frontal, falha no julgamento de suas
decisões, demonstrando inabilidade
para avaliar uma nova ação.
Testes:
Utiliza-se “Provérbios” e o subteste de
“Semelhanças” do WAIS
(páginas 69 e 70 da apostila)
Utiliza-se testes com figuras para criar
estórias. Observa-se a sua capacidade
de criar uma estória a partir de uma
figura. Um paciente com prejuízo frontal
não consegue estruturar uma estória
simples e integrada.
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PROVÉRBIOS (TESTE FRONTAL)
Os provérbios avaliam raciocínio, abstração e
julgamento.

1 Uma andorinha só, não faz verão.

2 Água mole em pedra dura, tanto bate até


que fura.

3  O cão que ladra não morde.


5 Nem tudo que reluz é ouro

6 De grão em grão e galinha enche o papo.

7 Mais vale um pássaro na mão que dois


voando.

8 Roma não foi feita em um dia.

9 Quem com ferro fere com ferro será ferido.

10 Em casa de ferreiro espeto de pau.


• SUBTESTE SEMELHANÇAS DO WAIS

• É um instrumento destinado à avaliação


da capacidade de estabelecer conceitos.
Dado um par de palavras, por exemplo,
cachorro e leão o sujeito deve indicar
qual a semelhança entre os elementos, e
as respostas são classificadas como
incorretas, quando são concretas (tem
patas, tem pêlos) e corretas quando são
abstratas (são animais).
SEMELHANÇAS – WAIS-III
• Iniciar no item 1 e suspender após 4 erros
consecutivos
• Regra de pontuação: Itens 1 e 3: 0 ou 2
pontos para cada resposta.
• Itens 2, 4 a 19: 0, 1 ou 2 pontos para cada
resposta.
1. Meias – Sapatos = Os pés
2. Laranja – Banana = Frutas
3. Amarelo – Vermelho = Cores
4. Barco – Automóvel = Meios de transporte
6. Cachorro - Leão = animais
7. Casaco – Terno = Peças do vestuário
8. Olho – Ouvido = Órgãos dos sentidos
9. Garfo – Colher = Talheres
10.Ovo – Semente = Origem da vida
11.Mesa – Cadeira = São peças da mobília
12.Democracia – Monarquia = Regimes de
governo
13.Poema – Estátua =Expressões de arte
14.Trabalho – Diversão = Atividades humanas
básicas
15.Vapor – Neblina = Diferentes estado da
água
16.Mosca – Arvore = Seres vivos
17.Elogio – Punição = Métodos de controle
I8. Inimigo – Amigo = Relacionamentos
19.Hibernação – Migração= meios de algumas
espécies lidarem com as mudanças
climáticas.
(TOTAL Máximo = 38 pontos)
• Respostas de 2 pontos: expressam
qualquer classificação geral ou
universal que é essencialmente
pertinente a ambos os elementos do
par de palavras, ex., laranja e banana
são frutas.
• Respostas de 1 ponto: respostas que
expressam qualquer propriedade
específica ou função que seja comum a
ambos os objetos e classificações
gerais menos pertinentes, mas corretas
(ex., laranja e banana são alimentos,
laranja e banana têm casca).
• Respostas de 0 ponto: expressam uma
propriedade específica de cada
elemento do par não pertinente a
ambos, ex laranja é redonda e banana é
comprida
• Dentre todos os testes verbais do
WAIS, este é o que apresenta maior
declínio com a idade, e mais que a
idade o desempenho nesta prova é
fortemente influenciado pela
educação.
• O subteste Semelhanças é vulnerável à
demência, sendo inclusive considerado
um preditor precoce de declínio
cognitivo em indivíduos de meia-idade
(Lezak,1995).
• São 19 estímulos semelhantes.
Planejamento:
Planejamento exige do indivíduo a
capacidade para avaliar alternativas,
fazer escolhas e estudar idéias
necessárias para realização de um
plano. Memória e controle de impulso
são necessários tanto quanto a
manutenção da atenção, pois ao
planejar, o paciente determina qual
informação necessita de atenção, não
permitindo que, estímulos irrelevantes
o distraiam de seu objetivo (Lezak,
1995; Tuker e Derryberry 1992).
Testes:
Utiliza-se o subteste “Labirintos” do WISC,
Cópia da Figura Complexa de Rey (o teste
da Figura Complexa de Rey, fornece dados
ao examinador, mas não pode ser citado
em relatórios por estar vetado pelo CFP) e
o teste de Fluência Verbal (por categoria,
semântica).
Subteste
Labirintos
do Wisc.
•SUBTESTE LABIRINTOS
•Envolve planejamento e previsão pois
ao traçar um labirinto o paciente deve
“escolher, tentar, rejeitar ou adotar
cursos alternativos de conduta e
pensamento”.
•No teste Labirintos do WISC uma
tentativa é considerada bem sucedida,
quando o paciente é capaz de completar
o labirinto sem entrar em caminhos sem
saída. Idosos tendem a cometer mais
erros do que indivíduos jovens.
• DIGIT SPAN
• COMANDO: vou ler uma série de
números e você vai repetir assim que
eu terminar de ler. (ler primeiro a
série na ordem direta depois na
ordem inversa. Na ordem inversa é
permitido dar exemplo).
• Se o paciente errar 2 sequências na
mesma série (no mesmo retângulo),
interromper a aplicação do teste,
• Não pode repetir mesmo que o
paciente peça.
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ORDEM DIRETA ORDEM INVERSA
3) 5- 8- 2 2) 2- 4
3) 6- 9- 4 2) 5- 8
4) 6- 4- 3- 9 3) 6- 2- 9
4) 7- 2- 8- 6 3) 4- 1- 5
5) 4- 2- 7- 3- 1 4) 3- 2- 7- 9
5) 7- 5- 8- 3- 6 4) 4- 9- 6- 8
6) 6- 1- 9- 4- 7- 3 5) 1- 5- 2- 8- 6
6) 3- 9- 2- 4- 8- 7 5) 6- 1- 8- 4- 3
7) 5- 9- 1- 7- 4- 2- 8 6) 5- 3- 9- 4- 1- 8
7) 4- 1- 7- 9- 3- 8- 6 6) 7- 2- 4- 8- 5- 6
8) 5- 8- 1- 9- 2- 6- 4- 7 7) 8- 1- 2- 9- 3- 6- 5
8) 3- 8- 2- 9- 5- 1- 7- 4 7) 4- 7- 3- 9- 1- 2- 8
9) 2- 7- 5- 8- 6- 2- 5- 8- 4 8) 9- 4- 3- 7- 6- 2- 5- 8
9) 7- 1- 3- 9- 4- 2- 5- 6- 8 8) 7- 2- 8- 1- 9- 6- 5- 3
• ESCORE: considera a quantidade de
dígitos da última série que o paciente
acertar. É esperado 7 dígitos na
ordem direta e 4 dígitos na ordem
inversa.
• ORDEM DIRETA: avalia atenção,
memória imediata memória verbal.
• ORDEM INVERSA: avalia memória
operacional,
concentração/sustentação.
ATENÇÃO
Atenção é a focalização seletiva sobre
uma pessoa, um objeto ou evento
específico. É um aspecto da cognição,
que faz parte do conjunto das funções
executivas, relacionadas ao lobo frontal,
e envolve vários componentes e áreas
cerebrais.
O déficit atentivo é o problema mais
comum, associado à alteração cerebral e
o mais encontrado na prática clínica...
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Atenção:
A atenção envolve três aspectos
principais: Sustentação/Concentração,
Seletividade e Alternância
1. Sustentação / Concentração:
É a habilidade de manter-se atento, de
forma continuada e consistente, ao longo
do tempo (concentração).
Utiliza-se teste com números seriados
(Digit Span), meses do ano começando
de Dezembro, contar de 3 em 3
começando do 1 durante 45”.
CONTROLE MENTAL (WMS-R)

Contar de 3 em 3 começando do 1, (é
preciso dar exemplo: 1, 4, 7 e observar
se o paciente entendeu).1, 4, 7, 10, 13,
16, 19, 22, 25, 28, 31, 34, 37, 40, 43, 46,
49, 52, 55, 58, 61, 64, 67, 70, 73, 76, 79,
82, 85, 88, 91, 94, 97, 100.
• TEMPO: 45”(Quarenta e cinco
segundos).
• AVALIA:
Atenção sustentada/concentrada
MESES DO ANO AO INVERSO
• Falar os meses do ano na ordem
inversa, começando de Dezembro
(Dezembro, novembro, outubro,
setembro, agosto, julho, junho, maio,
abril, março, fevereiro, janeiro).
• TEMPO: 30”(Trinta segundos).
• AVALIA:
Atenção sustentada/concentrada
2. Seletividade:
Definida como a capacidade de
atentar seletivamente para
informações relevantes, à despeito de
estímulos distratores, ou seja,
identificar e isolar pistas relevantes, a
partir da massa de informações
sensoriais disponíveis.
Utiliza-se o Teste dos Sinos.
TESTE DOS SINOS OU
CANCELAMENTO
MODELO PARA INSTRUÇÃO DE
APLICAÇÃO DO TESTE DOS SINOS

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SINOS
TESTE DOS SINOS OU
CANCELAMENTO
(TOTAL DE 35 SINOS)
• COMANDO:
• Dizer ao paciente que você vai
entregar a ele uma folha com
desenhos de vários objetos
misturados, inclusive sinos, e que ele
deve circular todos os sinos que
encontrar.
• TEMPO: Não tem tempo determinado
(não mais que 5’)
• ESCORE: É permitido a omissão de até
dois sinos para jovens e adultos e a
omissão de até três sinos para pessoas
idosas.
• AVALIA: Percepção visual, orientação
espacial, atenção seletiva, atenção
sustentada, disfunção do hemisfério
direito com negligencia à esquerda.

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3. Alternância:
É a capacidade de modificar o foco da
atenção de um componente da tarefa
para outro a fim de manter um
comportamento fluente.

Utiliza-se os testes Trail Making B e


Stroop Test.
TESTE DO CORTE DE LINHAS
• TESTE DO CORTE DE LINHAS

• Comando: Você vai cortar ao meio


todas as linhas desta folha.
• Tempo: não há tempo determinado
• Avalia: orientação espacial, disfunção
do hemisfério direito com negligência à
esquerda.
STROOP TEST VICTORIA (PERRET,1974).
TROOP TEST VICTÓRIA(Perret,1974).

CARTELA 1

CARTELA 2

CARTELA 3
FOLHA DE
REGISTRO
DO STROOP
STROOP TEST VICTÓRIA
(Perret, 1974)
• O Stroop Test foi desenvolvido por
Stroop em 1935 e possui várias
versões, entre elas, a versão Victoria,
criada por Perret em 1974. A vantagem
dessa versão é sua aplicação rápida e
o fato de ser bastante sensível a
distúrbios do Lobo Frontal.
• Ele se propõe a medir a facilidade,
com que uma pessoa pode mudar seu
ponto de vista, conforme vão
mudando as exigências e controlar
uma resposta habitual, em favor de
uma resposta não usual. Ou seja,
avalia a capacidade de atenção e
flexibilidade do pensamento.
• O teste consiste, na apresentação de
três cartelas, em que o paciente
deverá dizer o nome das cores o mais
rápido que puder.
• OBSERVAÇÃO:
• Certifique se o paciente não tem
dificuldade em perceber cores,
caso tenha dificuldade em
reconhecer qualquer uma das
cores o teste não será
administrado.
• Não permita que o paciente
acompanhe com o dedo nem tire
a cartela da mesa...
• Informe ao paciente que se caso
ele errar e perceber que errou
corrigir na hora, e seguir em
frente.
• Se perceber o erro depois que
passou a palavra, não volte para
corrigir. Apenas siga em frente.
• Se o paciente pular para a coluna
errada, redirecione e continue...
• Começar a marcar o tempo assim
que terminar de dar as instruções.
• Marcar o tempo separadamente
para cada cartela e mesmo que o
paciente erre não desligar o
cronômetro.
• Os erros corrigidos na hora pelo
paciente são considerados
acertos.
• ADMINISTRAÇÃO: Tempo total
aproximadamente 5’ (cinco minutos).
• COMANDO:
• 1a CARTELA (cartela dos XXX) “Fale
para mim, o nome dessas cores o mais
rápido que você puder. Comece aqui na
parte superior esquerda e vá seguindo
as fileiras da esquerda para a direita”.
(O examinador deve mostrar a direção
da leitura para o paciente).
• OBS: marcar o tempo de cada cartela
separadamente e anotar.
• 2a CARTELA (cartela das palavras
nunca, cada etc) “Dessa vez, quero que
diga o nome das cores em que as
palavras estão escritas o mais rápido
que você puder. Comece na parte
superior esquerda e vá seguindo. (Se
for necessário pode dizer para nomear
a cor em que as palavras estão
escritas).
• 3a CARTELA (cartela que está escrito o
nome das cores) “Dizer o mais rápido
que você puder, o nome das cores em
que as palavras estão escritas”, não
leia as palavras diga a cor em que
estão escritas, seguindo a mesma
ordem da esquerda para a direita.

• ESCORE: Tabela de escores em


segundos na página 81 da apostila
• AVALIA: Atenção, resistência à
interferência, impulsividade, é um teste
frontal, (executivo) avalia também a
flexibilidade do pensamento. É um
teste bastante sensível a distúrbios do
lobo frontal.
Teste da Figura Complexa de Rey

Figura A,
para adultos
e idosos
Figura B,
para crianças
E folha de
anotação da
figura A e B
FIGURA COMPLEXA DE REY(REY1941).

A figura A é apresentada horizontalmente,


com o losango terminal orientado para a
direita e com a ponta para baixo. Se o
paciente modificar a posição do modelo
antes de começar a cópia devemos
recolocá-lo na posição original.
• -  Devemos ter em mãos 4 ou 5 lápis de cor.
• - Se o paciente começar a cópia pelo grande
retângulo e prosseguir com as diagonais,
podemos deixá-lo com o mesmo lápis, até
passar para os detalhes.
• Se começar o traçado pelo contorno geral
da figura, só lhe daremos outro lápis
quando terminar o perímetro
• Se começar por um detalhe a mudança de
lápis tem que ser feita, quando for passar
para outro detalhe.
• COMANDO: Pedir para copiar o desenho e
o aplicador é quem vai dando os lápis de
cor quando achar que deve fazer a troca.
Esta troca deve ser anotada, para
avaliação de planejamento e organização
posteriormente.
• TEMPO: Ligar o cronômetro
discretamente, assim que as
instruções forem entendidas e desligar
assim que o paciente achar que está
pronto.
• ESCORE: Manual específico.
• AVALIA: Organização, planejamento,
julgamento, organização perceptual,
orientação visuo-espacial, função
motora etc.
REPRODUÇÃO DA FIGURA COMPLEXA
DE REY
• Não ultrapassar a 3 minutos do término
da cópia e não precisa usar lápis de cor.
• COMANDO : Agora quero que você faça
aquela figura sem olhar o modelo.
• TEMPO: Não tem tempo determinado,
você pede ao paciente para avisar quando
tiver terminado.
• ESCORE: Manual específico.
• AVALIA: Memória visual.
TESTE PUNHO PALMA
Personalidade:
Alterações da personalidade também
estão associadas a lesão do lobo
frontal.
Danos em região frontal podem gerar
quadros clínicos que simulam
patologias psiquiátricas como
depressão, esquizofrenia e desordem
obsessiva compulsiva.
Personalidade:
Alguns sinais e sintomas presentes
em pacientes esquizofrênicos são
observados em pacientes com
disfunção frontal, assim como
comportamentos perseverativos
podem se aproximar do que ocorre
nos distúrbios obsessivos
compulsivos.
Testes:
Escalas Beck para Depressão /
Inventário Fatorial de Personalidade
(IFP) / “As Pirâmides Coloridas de
Pfister” e entrevistas com familiares e
com o paciente podem auxiliar na
compreensão dos distúrbios de
comportamento do paciente.

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FIM