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CASO CLÍNICO

CARCINOMA PAPILÍFERO DE RIM


ABORDAGEM DA RECIDIVA LOCAL
E DA METASTASECTOMIA
08/2017: Diagnóstico inicial
• JW, 41 anos, sem
comorbidades,
• HFN (-)

• 23/08/17 – Nefrectomia
Radical Esquerda +
linfadenectomia
• AP: Carcinoma de células
renais papilífero, grau II,
: pT2b pN0 (0/3lnd)

• 12/2017 – PET-CT: SED


Patologia:
Diagnóstico diferencial entre Células
claras vs Papilífero tipo 1 e 2?
Dr Arthur Gentili
ZONA CORTICAL
ZONA MEDULAR
CARCINOMAS DE CÉLULAS RENAIS
 São classificados histologicamente de acordo:

‒ com o padrão de crescimento


‒ papilífero ou não-papilífero

‒ pelo tipo de célula


‒ clara, granular, glomerular e fusocelular
CARCINOMAS DE CÉLULAS RENAIS
 Mais comuns:
‒ células claras (75%)
‒ papilífero (15%)
‒ Tipo 1 (5%)
‒ Tipo 2 (10%)
‒ cromófobo (5%)
‒ oncocitoma (5%)

CARCINOMAS DE CÉLULAS RENAIS
?
CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS COM CARACTERÍSTICAS
PAPILÍFERAS e CÉLULAS CLARAS

Diagnósticos diferenciais:
 Células Claras RCC
 Papilífero RCC
 Papilífero de Células Claras RCC
 Translocação XP11 RCC
 RCC Inclassificável
CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS COM CARACTERÍSTICAS
PAPILÍFERAS e CÉLULAS CLARAS - IHQ

Células Claras: Papilífero de Células Claras:


 Positivos:  Positivos:
‒ CAM5.2, VIM, CD10, EMA, RCC, PAX8/PAX2, CAIX ‒ CAIX, CK7, RCC, 34BE12

 Negativos:  Negativos:
‒ CK7, RACEMASE, CATEPSINA-K, TFE3 ‒ CD10, Racemase, CATEPSINA-K, TFE3

Papilífero: Translocação XP11:


 Positivos:  Positivos:
‒ CK7, Racemase, CD10, RCC, PAX8/PAX2 ‒ CATEPSINA-K, TFE3, PAX8, Melan-A, HMB45

 Negativos:  Negativos:
‒ CAIX, CATEPSINA-K, TFE3 ‒ CK7, CAIX, EMA
CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS COM CARACTERÍSTICAS
PAPILÍFERAS e CÉLULAS CLARAS - GENÉTICA

Células Claras: Papilífero de Células Claras:


 -3p (VHL)  Monossomia 11, 16 e 1
‒ Imita condições de hipóxia ‒ RNAm do VHL aumentado

‒ HIFa, VEGF, GLUT1 e CAIX ‒ Aumento da CAIX

Papilífero: Translocação XP11:


 Trissomia 7 e 17  t(X;17)(p11.2q25)

 Perda do Y ‒ Fusão ASPL-TFE3

‒ Mesma do Sarcoma Alveolar de partes moles


HE CD10 RCC
CÉLULAS CLARAS

CAIX CK7
HE HE - MACRÓFAGOS RCC
PAPILÍFERO

CK7 RACEMASE
HE HE – M. Liso RCC
PAPILÍFERO DE
CÉLULAS CLARAS

CAIX CK7
HE HE

RCC
TRANSLOCAÇÃO XP11

PAX8 MELAN-A

CATEPSINA TFE3
CONCLUSÃO
 Dicas morfológicas associados ao painel IHQ: classificação com elevada
acurácia:
‒ CK7
‒ Racemase (AMACR)
‒ TFE3
‒ CATEPSINA K
‒ CAIX
COMPLICANDO...
 Quando a via comum é das “pink cell”...
Radiologia:
Estadiamento da neoplasia de Rim
Papel do PET-CT em Ca Rim
Dr George Lemos
MÉTODOS DE IMAGEM
NA AVALIAÇÃO DE
LESÕES NEOPLÁSICAS
RENAIS
PAPEL DO RADIOLOGISTA
• A maioria das lesões renais são achados incidentais em
exames de imagem.

• O objetivo dos exames de imagem é diagnosticar e


diferenciar carcinomas de células renais de lesões de
outras naturezas.

• Os achados de imagem auxiliam na conduta dos casos.


TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
• Frequentemente é utilizada para o diagnóstico e estadiamento.

• Alta sensibilidade e especificidade.

• O uso de contraste iodado melhora significativamente a


detecção das lesões primárias e metástases a distância.

• Fases:
• Sem contraste: pouca sensibilidade e especificidade.
• Corticomedular: vascularização, anatomia e envolvimento tumoral da
veia renal.
• Nefrográfica: fase mais sensível para detecção de realce anormal do
parênquima renal.
• Excretora: avaliação do sistema coletor.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
RESSONÂNCIA MAGNÉTCA (RM)
• A ressonância magnética fornece excelente resolução de
sinal entre os tecidos moles.

• Acurácia do estadiamento global é semelhantes à da TC.

• Melhor avaliação das lesões císticas e infiltração das


estruturas adjacentes.

• O protocolo de RM deve incluir imagens ponderadas em


T2, T1 GRE in e out-phase e T1 sem e com contraste
(fases arterial, nefrográfica e excretória).

¹ L R Williams;² Chaan S.N.


RESSONÂNCIA MAGNÉTCA (RM)
RESSONÂNCIA MAGNÉTCA (RM)
PET-CT
• Não é recomendado para o diagnóstico ou estadiamento
de neoplasias renais.

• FDG é excretado na urina e tumores renais são


mascarados.

• Boa sensibilidade e acurácia na pesquisa de metástases


ósseas.
TNM
TNM - Estágio T
• T1 e T2 confinados a cápsula
TNM - Estágio T

¹ L R Williams
TNM - Estágio T
TNM - Estágio T
TNM - Estágio N
• 10 a 15% dos pacientes têm envolvimento nodal regional
sem metástases à distância

• Alta taxa de falsos positivos.

• Imagem PET-CT não tem resultados satisfatórios


TNM - Estágio M
• Pulmões > Osso > Cérebro > Fígado

• Gânglios linfáticos malignos (excepção regionais) são


considerados como doença M1
Metástase óssea
07/2018 Recidiva local
(11 meses da Nefrectomia)

• 07/2018 – TC – recidiva em lnd para-aortico Esq


• 08-2018 – PETCT – lnd retrop para aórtico Esq
12x12mm (SUV 8)
Urologia
Recidiva local. Evidência para
abordagem local?
Dr Roberto Muller
Recorrência Retroperitonial
de CCR após Nefrectomia
Aspectos Cirúrgicos

ROBERTO MÜLLER / URO-ONCOLOGISTA - CEPON


Introdução
Recorrência retroperitonial (RRP) é rara: 1-3% após NR

Ocorre na fossa renal/m. psoas, linfonodos retroperitoniais ou adrenal ipsilateral

Séries pequenas

Subgrupos com boa sobrevida após cirurgia de resgate

Morbidade significativa
População e Métodos
102 pctes com CCR e recidiva local após NR

Imunoterapia e terapia-alvo neoadjuvante e resgate

Preditores de sobrevida global, câncer-específica e livre de recidiva

Complicações cirúrgicas

84% operados fora


RESULTADOS
Sobrevida Câncer-Específica

1 ano 92%
3 anos 71%
5 anos 52%
Preditores de Mortalidade Câncer-Específica
UNIVARIADA

pN (pN1 versus pNO/Nx) 2.72 (1.31-5.62) 0.007

Tempo para recorrência após NR < 1 ano 1.98 (1.01-3.86) 0.045

Diâmetro do tumor na recorrência (por cm) 1.17 (1.09-1.26) <0.001

Margem positiva na recorrência 2.79 (1.20-6.49) <0.017

Hemoglobina anormal 2.13 (1.07-4.24) 0.031


Preditores de Mortalidade Câncer-Específica
MULTIVARIADA

pN (pN1 versus pNO/Nx) 4.08 (1.89-8.83) <0.001

Tempo para recorrência após NR < 1 ano 1.77 (0.85-3.69) 0.124

Diâmetro do tumor na recorrência (por cm) 1.21 (1.12-1.32) <0.001

Margem positiva na recorrência 2.09 (0.78-5.65) 0.143

Hemoglobina anormal 1.45 (0.69-3.09) 0.324


Conclusões

Ressecção cirúrgica agressiva é exequível em


candidatos selecionados com recorrência local

Complicações aceitáveis

pN+ na NR e tamanho da recidiva são fatores


prognósticos de SCE
09/2018 - Resgate cirúrgico local

09-2018 - Linfadenectomia (7 linfonodos)


- infiltração por carcinoma em 4/7 linfonodos

10-2018 – RDT (20 sessões)


01/2019 - Recidiva local e sistêmica

02/2019: Sunitinib
Oncologia
Tratamento sistêmico
dos tumores não-células claras
Dr Vicente Menegotto
Tratamento Sistêmico Não-Células Claras
Impacto-renal: 65.000 nc x 15.000 mortes
Doença entre 6-8ª décadas  idade média 64 anos
Impacto: diagnóstico incidental  massas
___________________________________________________
 Células claras - 75-85%
 Papilífero - 10-15% (Tipo 1 e Tipo 2
 Célullas cromófobas - 5-10%
 Translocação xp11,2 (TFE3)
 D. Coletores (Bellini) - raro
 Sarcomatóide  componente passível em todas histologias
(sobrevida global na d.metastática = 4-9 meses)
Non-clear cell RCC is a heterogeneous group of malignancies<br />

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


Tratamento Sistêmico Não-Células Claras
 Papilífero - 10-15%  origem tubular proximal

Tipo 1 Tipo 2

EC I/II – melhor prognóstico EC III/IV – maior


agressividade

Grande maioria esporádicos Mutações germinativas (FH =


Mutação germinativa (MET) fumarato hidratase)
Tratamento Sistêmico Não-Células Claras
ASPEN Trial (Lancet Oncol 2016)
 2/3 papilíferos
 OS = 8,3 SUN x 5,6 meses EVE (HR = 1,41; p 0,16)
 86% - PFS risco baixo e intermediário (MSKCC)
14,0 x 5,7 meses
6,5 x 4,5 meses

 14% - PFS alto risco


4,0 x 6,2 meses
Recent first-line trials demonstrate only modest activity of VEGFR TKI and mTOR inhibition in non-ccRCC

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


ASPEN and ESPN trials demonstrate a slight advantage of sunitinib over everolimus, and sunitinib represents current standard of care for first-line non-ccRCC

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


Tratamento Sistêmico Não-Células Claras
ASCO GU 2019 - Destaques
Abstracts - oral session

# 545. CALYPSO – A phase II study investigating safety and


eficacy of savolitinib and durvalumab in MPRC

# 546. KEYNOTE 427 – First line pembrolizumab for


advanced non-clear cell RCC
KEYNOTE-427: (NCT02853344)

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


Slide 15

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


Slide 17

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


Slide 18

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


KEYNOTE-427 Conclusions

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


Median PFS in First-Line non-ccRCC Trials

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


CALYPSO Study Design: Papillary Cohort

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


What is the best agent to combine with immune checkpoint inhibition?

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


Rationale for MET Inhibition

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


Selected MET inhibitor papillary RCC trials

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


Best Overall Response Rate

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


Best Overall Response Rate<br /> by PD-L1 & MET status

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


Slide 38

Presented By Tracy Rose at 2019 Genitourinary Cancers Symposium


Pergunta?

Caso haja doença estável ou resposta,


há possibilidade para nova
abordagem local e metastasectomia
da lesão em arco costal?