You are on page 1of 50

CRISIS HIPERGLICÉMICAS

20/07/2018

JACSEL SUÁREZ ROJAS


M.R.3. ENDOCRINOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA

 Es difícil conocer la incidencia real.


 La prevalencia está en aumento.
 La mortalidad ha disminuido. Hasta 1922 (90%), en 1923
(60%), en 1930 (25%), en 1970 (10%), 1990 (7%),
actualmente (1%).
INTRODUCCIÓN

 La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar


hiperglicémico deben sospecharse en personas con
diabetes que están agudamente enfermas. Si se
diagnostican deben identificarse los factores
precipitantes y tratarlos.

 Son emergencias que requieren tratamiento y


monitoreo para múltiples anormalidades metabólicas y
vigilancia de complicaciones.
CRISIS HIPERGLICÉMICAS

 CAD  hiperglicemia, acidosis metabólica, hipercetonemia.


 EHH hiperglicemia severa, hiperosmolaridad,
deshidratación, trastorno del sensorio.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009


PATOGÉNESIS

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009


PATOGÉNESIS
FACTORES PRECIPITANTES

The Journal of Emergency Medicine, Vol. 45, No. 5, pp. 797–805, 2013
FACTORES PRECIPITANTES
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CAD Y EHH
CUADRO CLÍNICO
CUADRO CLÍNICO (CAD)
CUADRO CLÍNICO

Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 629–648


CUADRO CLÍNICO

 Leucocitosis
 Hiponatremia: flujo osmótico de agua desde el IC al EC por
hiperglucemia.
 Hipernatremia indica un grado más profundo de pérdida de
agua.
 Añadir 1.6mg/dl al Na medido por cada 100mg/dl de
elevación de la glucosa por encima de 100mg/dl.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009


CUADRO CLÍNICO

 K elevado por movilización al EC (por deficiencia de


insulina, hipertonicidad y acidemia).
 K bajo o normal  mayor deficiencia de potasio total.
 Fosfato elevado por movilización al EC (por resistencia a la
insulina, hiperonicidad, aumento del catabolismo).
 Hiperamilasemia 21-79%.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (CETOACIDOSIS
DIABÉTICA)

Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 725–751


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 725–751


MANEJO
FLUIDOTERAPIA
MANEJO

Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .


PRIMERA HORA

Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .


PRIMERA ACCIÓN

Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .


PRIMERA ACCIÓN
 PRIMERA ACCIÓN: ACCESO INTRAVENOSO Y
EVALUACIÓN INICIAL
 ABC
 Acceso EV y comenzar fluidoterapia
 Insulinoterapia
 Funciones vitales
 Escala de Glasgow
 Examen físico
 Monitoreo hemodinámico
Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .
EXÁMENES AUXILIARES
 Cetonas en sangre
 Glucosa capilar CADA 1 HORA
 Glucosa plasmática
 Úrea y electrólitos
CADA 2 HORAS
 Gases venosos
 Hemograma
 Examen de orina
 Cultivos
 Electrocardiograma
 Radiografía de tórax (si está indiciado)

Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .


ACCIÓN 2

Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .


FLUIDOTERAPIA

Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .


POTASIO

Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .


Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .
ACCIÓN 3

Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .


Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .
60 MINUTOS A 6 HORAS

Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .


6 A 12 HORAS

Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .


12 A 24 HORAS

Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .


24 HORAS EN ADELANTE

Kath Higgins. DKA Guidelines. University Hospitals of Leicester. 2011 .


TRATAMIENTO

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009


TRATAMIENTO

Joint British Diabetes Society. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2013.
TRATAMIENTO

FLUIDOTERAPIA
 Fluidoterapia inicial está dirigida hacia la expansión del IV, intersticial y el IC y
restauracion de perfusion renal.
 En ausencia de compromiso cardiaco: Solución isotónica 9% 10-20 ml/kg o 1-1.5L en
1era hora.
 Monitoreo hemodinámico, hidro-electrolítico, diuresis.
 Na elevado o N250-500cc/h ClNa0,45%
 Na bajo Sol isotonica 9%
 Corregir déficit estimados en primeras 24h.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009


TRATAMIENTO
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
TERAPIA DE INSULINA

 Tratamiento hasta que: Glucosa<250 (aprox. 6h) y pH>7.3,


HCO>18 (aprox. 12h)
 Si Glucosa ≤ 200 añadir dextrosa 5% para permitir continuar con
insulina hasta controlar cetonemia.
 Dosis inicial de 0.1U/kg seguido de infusión 0.1U/kg/h
 Objetivo disminuir la concentración de glucosa en plasma en
una tasa de 50-75 mg por hora.
 Si glucosa ≤200 (CAD) y ≤300 (EHH), disminuir infusión a 0.02-
0.05UI/Kg/h.
 Ajustar dextrosa para mantener glucemia entre 150-200 (CAD),
250-300 (EHH)

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009


POTASIO

 El tratamiento con insulina, la corrección de la acidosis y la


expansión de volumen disminuyen el potasio.
 Si hay hipokalemia iniciar fluidoterapia con potasio.
 No iniciar insulina hasta K>3.3, para evitar arritmias y
debilidad de músculos respiratorios.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009


BICARBONATO

 Acidosis metabólica severa compromete contractibilidad


miocárdica, vasodilatación cerebral y coma.
 Tratamiento con bicarbonato empeora hipokalemia,
edema cerebral, acidosis paradójica en SNC.
 pH<6.9 100mmol bicarbonato en 400cc 9%, con 20mEq
KCl en 200cc/h hasta pH>7. Repetir en 2h si pH<7.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009


FOSFATO

 Disminuye con el tratamiento con insulina.


 Hipofosfatemia debilidad muscular cardiaca, esquéletica y
depresión respiratoria.
 Tratar si P<1.0 mg/dl en disfunción cardiaca, anemia,
depresión respiratoria.
 Tratamiento con fosfato puede causar hipocalcemia.
 Dósis máxima:4.5mmol/h (1.5ml/h de K2PO4)

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009


TRANSICION A INSULINA SUBCUTANEA

 CAD resuelta G<200 y 2/3 (HCO>=15, pH>7.3, AG≤12).


 EHH osmolaridad normal, estado mental normal.
 Aplicar Insulina SC 1-2h antes de descontinuación de
insulina EV.
 0.5-0.8 U/kg/d, con tolerancia oral.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009


COMPLICACIONES

 Hipoglicemia
 Hipokalemia
 Edema cerebral excesiva hidratación, reducción rápida de
osmolalidad, disminución rápida de glucemia.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009