You are on page 1of 35

Cetoacidosis

Diabética
Introducción

O Emergencia diabética.
O Deficiencia de insulina y exceso de
glucagón.
O Deshidratación, hiperglicemia, acidosis
metabólica y desbalance electrolítico.
O Requiere alto grado de sospecha y pronta
atención.
O Alta mortalidad si no se atiende.
Causas de Cetoacidosis
Diabética
O Mayormente ocurre en DM-1

O Asociado a:
- Dosis inapropiada de insulina.
- Infección / Isquemia cardíaca.
- Sepsis.
- Sangrado Gasto-intestinal.
- Trauma / Cirugía.
- Alcohol.
- Embarazo.

O 25% debutan como nuevos diabéticos.


fisiopatología de Cetoacidosis Diabética

Lipólisis &  Toma glucosa IC  Proteólisis


Ruptura TG
Aminoácidos
Ácidos Grasos En plasma
Libres en plasma Hiperglicemia
 Gluconeogénesis
Glucosuria
 Cetogénesis Diuresis osmótica Aminoácidos
En Hígado
Cetonuria Pérdida de
electrolitos Hiperglicemia

Reserva Deshidratación Celular


Alkalina
Pérdida de Volumen
Diuresis
Acidosis Daño función renal Osmótica
Diagnóstico Diferencial
O Estado no-cetónico hiperglicémico
hiperosmolar.

O Cetoacidosis alcohólica.

O Acidosis láctica.

O Acidosis urémica.
Historial
O Polidipsia, poliuria, polifagia.

O Visión borrosa.

O Debilidad,  peso.

O Nausea, vómitos.

O Dolor abdominal.
Examen Fisico
O Compromiso cualitativo de
conciencia.

O Taquípnea (Respiración de
Kussmaul).

O Taquicardia / hipotensión /
deshidratación.

O Olor de acetona en aliento.

O Fiebre sugiere sepsis.


Criterios Para El
Diagnóstico
O Glicemia > 350 mg/dl.

O cetonemia (BhButirico/ ácido acético

O Bicarbonato sérico < 10 mEq/L.

O pH < 7.30.
Pruebas Diagnósticas
O Glucosa > 350 mg/dl.

O Electrolitos:  brecha aniónica (anion-gap//


pseudohiponatremia, hiperkalemia
hipomagnesemia / hipocloremia).

O Gases arteriales: Acidosis metabólica.

O Exs. Lab con perfil infeccioso (¡PCR,


leucocitosis con neutrofilia)
O Rx de tórax , examen orina y urocultivo
Pruebas Diagnosticas
O EKG: Isquemia cardíaca / Hipercalemia.

O Lipasa: si dolor abdominal (pancreatitis).

O Creatinina: leve aumento con IRA prreenal.

O Cetonas / Lactato: acidosis metabólica.

Cultivos: según sean necesarios.


Brecha aniónica en acidosis
O Según el valor de anión GAP calculado las
acidosis metabólicas
pueden dividirse en dos grandes grupos:
O •Con anión GAP elevado (por adición de acidos
fijos).
O •Con anión GAP normal o hiperclorémicas (por
perdida de Bicarbonato).
O El aumento en la concentración de cloro se debe
principalmente a que si el bicarbonato desciende, el
Cloro aumenta para mantener la electroneutralidad
del medio.
cálculo del anion gap
O es una medida de los aniones no medibles,
O constituidos principalmente por las cargas
negativas que llevan
O las proteinas plasmáticas.

O GAP = NA - (HCO3 + CL)


O Valor normal: 10 +/- 2
Acidosis metabólica
anion gap elevado
O 1)Las causas que llevan a su aparición son
en general graves principalmente
O si el GAP supera 25 mEq/l.
O 2)A su diagnóstico suele llegarse por
elementos clínicos y el interrogatorio.
O 3)Siempre existe un tratamiento específico
de la entidad causal
Clasificación:
Anion Gap (AG) = Na+ - (HCO3- + Cl-)

O Anion Gap elevado: acidosis láctica, cetoacidosis


diabética, alcohólica o de ayuno, tóxicos (etilenglicol,
salicilatos, metanol), Síndrome urémico
OAnion Gap normal: disminuye bicarbonato (HCO3-):
pérdidas gastrointestinales: diarrea y drogas (cloruro
cálcico - CaCl, sulfato magnésico - MgSO4,
colestiramina)
O Acidosis Renal:
O 1. Déficit de potasio (hipopotasemia o hipokaliemia) 
acidosis tubular renal distal o proximal.
O 2. Aumento de potasio (hiperpotasemia o hiperkaliemia)
déficit o resistencia a la aldosterona,  sodio distal,
enfermedad tubular intersticial, defecto en la secreción de
amonio.
O 3. Potasio (K+) normal: insuficiencia renal temprana
Acidosis metabólica
anion gap elevado
O 1)Las causas que llevan a su aparición son
en general graves principalmente
O si el GAP supera 25 mEq/l.
O 2)A su diagnóstico suele llegarse por
elementos clínicos y el interrogatorio.
O 3)Siempre existe un tratamiento específico
de la entidad causal
Acidosis metabólica
anion gap elevado
O 1)Las causas que llevan a su aparición son
en general graves principalmente
O si el GAP supera 25 mEq/l.
O 2)A su diagnóstico suele llegarse por
elementos clínicos y el interrogatorio.
O 3)Siempre existe un tratamiento específico
de la entidad causal
Protocolos de tratamiento
O Rehidratar. : pérdida aproximada 6 litros agua
o 100 ml/kl :

- 1-2 Lt SF 0,9% en media hora


- 2 lt SF 0,9% en las próximas 4 horas.

- 2 Lt SF 0,9% en las próximas 6 horas.

- Mantenimiento: SG% mas Electrolitos


- control de exs. ELP, GSA. NU, Creatinina

- Niños: 0.9 SF 20 mL/kg en la primera hora


- tratar la causa.
Propósitos de tratamiento
O Reposición de volúmen
O Insulinoterapia
O Correción de la acidosis
O Establecer la causa mientras se trata la CAD
Tratamiento
O Identificar posible CAD.

O Suplementar insulina:
- Bolos: 0.1 U/kg de isulina cristalina IV
- Mantenimiento: 0.1 U/kg/hr insulina
cristalina IV
- Cambiar solución glucosada cuando la
glucosa este en ≤ 300 mg/dL. Agregando
potasio
Tratamiento
O Corregir electrolitos:
- Potasio:
O Asegurar buena función renal.
O Añadir 20-40 mEq KCl a cada L de fluido.

- Fósforo:
O Sólo si menor de 1 mEq/L.

- Magnesio:
O Corregir con 1-2 g MgSO4 iv.
Tratamiento de acidosis
O 1.- Bicarbonato sódico (NaHCO3) solo en pH 7.1 hasta alcanzar
7.2 (50-100mEq NaHCO3 durante 30-45 minutos). Especialmente
en acidosis metabólica con Anion Gap normal (hiperclorémicas) y
Anion Gap elevado por acumulación de ácidos no metabolizables.

O Otra forma de administrar bicarbonato (HCO3-), por fórmula:


O Bicarbonato (HCO3-) a administrar = 0.4 x peso en Kg. x
(bicarbonato (HCO3-) deseado – bicarbonato (HCO3-) medido)
O Se repone 50% en las primeras 24h. Suele ser suficiente para
llevarlo a ph 7.2

O Riesgos del bicarbonato (HCO3-): Alcalosis de rebote / aumento de


sodio (Na+) - hipernatremia e hiperosmolaridad / volemia /
PaCO2 (no hiperventilan). Prevención: pH hasta 7.2
O 2.- Carbonato de Calcio 1-2g intravenoso en acidosis graves para
estabilizar membranas miocárdicas
bicarbonato
O El bicarbonato de sodio aporta 11,9 mEq de Na+
y 11,9 mEq de HCO3- por cada gramo. Para su
uso clínico lo tenemos en las siguientes formas:
O bicarbonato 1/6 M (molar): 0,166 mEq/ml
O bicarbonato 2/3 M: 0,666 mEq/ml (mtz 250ml)
O bicarbonato 5%: 0,6 mEq/ml (ampollas 20 ml)
O bicarbonato 10%: 1,2 mEq/ml
O bicarbonato 8,4%: 1 mEq/ml.
Aporte de bicarbonato
a) E.B. x Peso del Paciente x 0,3: de esta
cantidad en mEq, se aporta sólo la mitad en
las primeras 24 horas. Según el resultado
del tratamiento, se decidirá al día siguiente
si se continuará o no con aporte de
bicarbonato.
b) 3 a 5 mEq por Kg de peso: habitualmente se
usa la dosis menor en las primeras 24
horas.
O El aporte de bicarbonato influye
directamente en el equilibrio de otros
electrolitos: potasio y calcio.
Tratamiento
O Monitorizar:
- Signos vitales.
- Entrada y salida de fluidos.
- Glucosa sérica, electrolitos y brecha
aniónica
- Descontinuar la infusión de insulina
luego de normalizar la brecha
aniónica.
- Cantidad de insulina administrada.
Complicaciones Relacionadas a
la Enfermedad
O Aspiración de contenido gástrico.

O Estasis venosa  Trombosis venosa


profunda.

O Infarto miocárdico agudo.

O Coagulación intravascular diseminada.

O Rabdomiolisis.
Complicaciones Relacionadas al
O Hipoglicemia. Tratamiento

O Hipocalemia / hipofosfatemia.

O Edema cerebral: corrección de glucosa > 100 mg/dl/hr.

O Acidosis paradógica del fluido espinal.

O Alkalosis.

O Falla cardíaca congestiva: sobrehidratación.


Disposición
O Admitir a unidad de cuidado intensivo.
O Considerar tratamiento ambulatorio si:
- pH incial > 7.35
- Bicarbonato inicial ≥ 20 mEq/L
- Tolera fluidos oralmente
- Resolución de sintomas luego de
tratamiento.
- No tiene factores precipitantes.
Conclusión
O Emergencia diabética

O Condición es una amenaza a la vida.

O Debe tratarse rápidamente.


Coma hiperosmolar
no cetósico
O COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO:
CRITERIOS
O • GLUCEMIA >500 mg por dl
• OSMOLARIDAD > 320 rnOsrn/l
• SEVERA DESHIDRATACIÓN
• AUSENCIA O LEVE CETOSIS
• SIGNOS NEUROLÓGICOS
* DIABETICOS AÑOSOS MAL CONTROL
O FACTORES DESENCADENTANTES Y-O
ASOCIADOS
O AGENTES (alimentación parenteral y enteral,
alcoholismo, pérdida de la sed, cocaína,
quemaduras)
PROCEDIMIENTOS (cirugía, Hemodiálisis
renal)
ENFERMEDADES (Insuficiencia cardíaca)
PATOLOGÍAS (Diálisis peritoneal, infecciones:
urinarias, pulmonares, gangrena diabética,
sepsis, pancreatitis)
TERAPÉUTICOS (Fenotiazinas, ranitidina,
inmunosupresores, betabloqueantes,
fenitoína, diuréticos, glucocorticoides
O PILARES DIAGNÓSTICOS

O • Inicio lento y progresivo.


• Deshidratación severa.
• Alteraciones neurológicas.
• Compromiso sensorial.
• Afección causal.
• Pacientes de tercera edad.
• Diabéticos tipo 2 conocidos que han
abandonado el tratamiento o que debutan.
• Asociación con factores desencadenantes
O Conducta inicial
O *glucemia mayor 600mg por dl (en gral entre
600-1000mg por dl)
*cetonuria Ligeramente positiva o negativa
*PH mayor 7,30
*Hto alto
*glucosuria Marcada (++++)
*sodio Normal o alto al inicio
*potasio Normal o bajo al inicio sérico (a nivel
tisular es bajo)
*bicarbonato En general mayor 14 mEq por L
(en relación a la función renal)
*uremia En general aumentada
*creatininemia En general aumentada
*leucocitos Aumentados ( en gral entre 12000-
15000)
*Osmolaridad efectiva Alta en forma
pronunciada mayor a 320 mOsm por L
*Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia
tratamiento
O Manejo paciente crítico (alta mortalidad)
O Hidratación vigorosa ( pérdida estimada > 8
litros e hipernatremia. Es la medida mas
importante.
O Insulinoterapia : I cristalina 0,1 u/kl en BIF
O Restablecimiento osmolaridad
O Tratar causa y complicaciones
cálculos
O Calcular
O Sodio corregido con hiperglucemia = Na
medido + 1.6 x glucemia (mg/dl) / 100.
O Déficit de agua = 0.6 x peso(en Kgs) x (Na
actual/ Na deseado - 1).
O Déficit de bicarbonato = 0.3 x Kgs x exceso
de bases.
O Osmolalidad = 2 (Na + K) + (glucemia
O / 18) + (urea/ 5.2).