You are on page 1of 27

DATE DE ANAMNEZĂ


 Pacient H. M. V., 57 ani, sex masculin, mediul urban

 MOTIVELE INTERNĂRII:

 Palpitații
 Cefalee occipitală, cu iradiere fronto-parietală, cu
debut matinal sau la efort
 Stare generală influențată
ANTECEDENTE

 ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
• 1 frate cu Diabet zaharat tip 2 și BCV (nu poate
preciza tipul de afecțiune)

 ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:


• 2007 (47 ani) : HTA gr. III risc adițional foarte înalt
(TA Max. = 180/90mmHg), Diabet zaharat tip 2,
Obezitate gr. II tip abdominal.
• 2015 (56ani) : Retinopatie diabetică neproliferativă -
declarativ
CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MEDIU

 Fumător timp de 35 ani (35 pachete-an)

 Fost cosumator cronic de etanol (timp de


aproximativ 5ani)
TRATAMENT ANTERIOR
INTERNĂRII

 INDAPAMID 1,5mg/zi

 QUINAPRIL 10mg 2tb/zi

 GLICAZIDĂ 60mg 2tb/zi

 METFORMIN 1000MG 2tb/zi

 SITAGLIPTINĂ 100mg/zi

 OMEGA 3 2tb/zi
ISTORICUL BOLII

 Pacient, de sex masculin, în vârstă de 57 de ani, din
mediul urban, fumător de 35 de ani (1pachet/zi), fost
consumator cronic de etanol, este diagnosticat de
aproximativ zece ani (47ani) cu Hipertensiune arterială
grad III risc foarte înalt (TA Max. = 190/110mmHg) și cu
Diabet zaharat tip 2, la momentul diagnosticului i se
recomandă tratament cu:
 Quinapril 5mg 2tb/zi
 Amlodipină 5mg/zi
 Metformin 500mg 2tb/zi
 Regim hipoglucidic, hipocaloric și hiposodat.
ISTORICUL BOLII

 Pacientul dezvoltă edeme la nivelul membrelor inferioare
sub tratament cu Amlodipină, motiv pentru care aceasta
se întrerupe și este înlocuită cu Indapamid 1,5 mg/zi și
doza de Quinapril este crescută la 10mg 2tb/zi.

 Ulterior, datorită controlului neadecvat al profilului


glicemic, sunt introduse Glicazidă 60mg 2tb/zi și
Sitagliptină 100mg/zi, iar doza de Metformin este
crescută la 1000mg 2tb/zi.

 Este urmărit periodic de către medicul diabetolog, fără


control regulat cardiologic.
ISTORICUL BOLII

 Sub tratament, evoluția este favorabilă din punct de
vedere metabolic, dar pacientul prezintă variații
tensionale mari, cu agravare la eforturi mici.

 Se prezintă pentru palpitații, cefalee occipitală, cu


iradiere fronto-parietală, cu debut matinal sau la
efort, pe fondul variațiilor tensionale mari și cu stare
generală influențată, simptomatologie ce a debutat în
ultimele trei luni de la data internării, cu agravare
progresivă. Se internează pentru investigații de
specialitate și adaptarea tratamentului.
EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

 Greutate = 130kg
 IMC= 39kg/m2
 Onicomicoză haluce ( bilateral), hiperkeratoză
plantară bilaterală
 Zgomot 2 întărit în focarul aortic, fără sufluri
supraadăugate
 Artere periferice slab pulsatile
 FC= 77bpm
 TA= 170/110 mmHg
EXAMEN CLINIC OBIECTIV

 Abdomen mărit de volum pe seama țesutului adipos
– CA= 137cm

 Ficat la 3-4 cm de rebord, omogen, moale, nedureros


EXAMENE BIOLOGICE

 ERITROCITE 5.53mil/mm3  TGO 65 U/I
 HEMOGLOBINĂ 17g/dl  TGP 96 U/I
 HEMATOCRIT 50.3%  BILIRUBINA DIRECTĂ 0.36
 LEUCOCITE 10.400/mm3 mg/dl (Bilirubina totală 1.10
 TROMBOCITE 206.000/mm3 mg/dl)
 GLICEMIE 209mg/dl  FOSFATAZA ALCALINĂ 216
 HbA1C 8.7  COLESTEROL 266 mg/dl
 VSH LA1h 12 mm/oră  HDL 48 mg/dl
 CRP 2.80  LDL 120.80 mg/dl
 ACID URIC 4.77 mg/dl  TRIGLICERIDE 489 mg/dl
 UREE 32 mg/dl  Ag HBs negativ
 CREATININĂ 1.03 mg/dl  Ac ANTI-HBc negativ
 IONOGRAMĂ normală  PSA normal
 GGT 59 mg/dl
EXAMENE PARACLINICE

 EKG la internare: ritm sinusal. Axa QRS la stânga.
BAV gr.1 ( PR=31ms). HVS ( indice SOKOLOW-
LYON=35mm)

 ECHOCARDIOGRAFIA: Cuspe aortice hiperecogene,


mobile. Deschiderea cuspelor aortice de 18mm. Pereții
aortici hiperecogeni, cu mici zone de calcificare în
apropierea inelului aortic, predominant la nivelul peretelui
posterior. HVS moderată de tip concentric. Contractilitate
VS normală (Fej=72.4%).
EXAMENE PARACLINICE

 IGB:

 TAS membrul superior drept=140 mmHg


 TAS membrul inferior drept=110 mmHg
 IGB drept=0.78

• TAS membrul superior stâng=150mmHg


• TAS membrul inferior stâng=100mmHg
• IGB stâng=0.60
EXAMENE PARACLINICE

 ECHOGRAFIE CAROTIDIANĂ: îngroșare
endotelială focală pe artera carotidă comună stângă
(1.1-1.2mm).

 ECHOGRAFIE ABDOMINO-PELVINĂ: Ficat: LDH


170mm, steatozic, cu structură omogenă. Prostata
47/47/46mm, calcificări multiple, amprentează
planșeul vezical.
EXAMENE PARACLINICE

 POLISOMNOGRAFIA: sindrom de apnee în somn,
predominant obstructiv, forma moderată, cu un
indice de desaturare de 25/oră și o saturație medie
de 91%. Caracter pozițional, fiind agravat în decubit
dorsal. Pacientul nu prezintă somnolență diurnă
excesivă.

 ABPM: profil deeper.



TRATAMENT LA INTERNARE

 CANDESARTAN 16mg/seara
 RILMENITIDINĂ 1mg ori 2/zi
 INDAPAMID 1,5mg/dimineața
 FENOFIBRAT 160mg/seara
 SIMVASTATINĂ 20mg/seara
 ADO
EVOLUȚIA SUB TRATAMENT

 Sub tratament, pacientul prezintă în continuare
variații tensionale mari, agravate la efort.

 În ziua a șasea de internare, la examenul clinic se


observă o FC = 75bpm, neregulată, cu frecvente
pauze, motiv pentru care se efectuează un nou traseu
EKG. Pacientul era asimptomatic.
EKG ZIUA a-6a DE INTERNARE

 Ritm joncțional, FC=75bpm, AxaQRS la stânga, alternanță
de BAV gr II tip 2 cu BAV gr I.

 Se recomandă înregistrarea pe 24h a unui HOLTER-EKG,


ce a decelat un sindrom tahicardie - bradicardie, BAV gr
II tip I (predominant nocturn), în alternanță cu BAV gr II
tip II ( QRS cu aspect de BRD) și BAV gr I. Rare episoade
de ritm joncțional ( apărute în cadrul episoadelor de
bradicardie), frecvente pauze mai mari de 2,50 secunde.

 Pacientul este îndrumat către un studiu electrofiziologic,


fără a i se indica implantarea de pacemaker.
CONDUITA TERAPEUTICĂ

 Se oprește Rilmenitidina, fiind înlocuită cu
Lercanidipină 10mg/zi.

 Candesartan 32mg/zi
 Diurex 50 1cps/zi ( în loc de Indapamid).

 Se evită administrarea de beta-blocante.


EVOLUȚIA

 După noua conduită terapeutică, evoluția
pacientului este favorabilă, TA=130/90mmHg, iar
FC devine regulat.

 La efort pacientul prezintă în continuare variații


tensionale mari și FC este neregulată, cu revenire la
normal în repaus.
DIAGNOSTIC POZITIV

 Hipertensiune arterială esențială grad III risc foarte înalt
 Bloc atrioventricular grad I
 Bloc atrioventricular grad II tip I intermitent
 Bloc atrioventricular grad II tip II intermitent
 Ateromatoză aortică
 Ateromatoză carotidiană stângă
 Arteriopatie cronică obliterantă a membrelor inferioare stadiu II A clasificarea
Leriche.
 Diabet zaharat tip 2 dezechilibrat (ADO)
 Dislipidemie mixtă
 Obezitate grad II (IMC=39kg/m2) tip abdominal (CA=137cm)
 Steatoză hepatică de etiologie mixtă
 Sindrom de apnee în somn formă moderată predominant obstructivă
 Sindrom cardiometabolic
 Hipertrofie benignă de prostată
 Observație Boală de nod sinusal
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL
TULBURĂRILOR DE CONDUCERE

 CARDIOMIOPATIA DIABETICĂ
 CARDIOMIOPATIA HIPERTENSIVĂ
 CARDIOPATIE ISCHEMICĂ CRONICĂ-ISCHEMIE
SILENȚIOASĂ
 BOALĂ DE NOD SINUSAL
 IATROGENIE
 CARDIOMIOPATIE RESTRICTIVĂ (în contextul obezității, cu
fibroza căilor de conducere)
PROGNOSTIC

 Pe termen scurt: bun, evoluția sub tratament fiind
favorabilă

 Pe termen mediu: bun, dacă se va menține echilibrul


metabolic și controlul adecvat al TA, cu
dispensarizare periodică

 Pe termen lung: rezervat, datorită prezenței


tulburărilor de conducere și a Diabetului zaharat
RECOMANDĂRI LA
EXTERNARE

 Scădere ponderală, sevraj tabagic, regim hiposodat,
hipoglucidic, hipolipidic, hipocaloric
 Evită eforturile fizice de intensitate mare, susținute
 Evită somnul în decubit dorsal, se recomandă terapie cu CPAP
 Consult cardiologic la 3luni sau la nevoie
 Monitorizare TA și FC prin CMF
 Dispensarizare urologică și diabetologică
 Efectuarea unui fund de ochi
TRATAMENT

 CANDESARTAN 16mg 2tb/seara
 LERCANIDIPINĂ 10mg/dimineața
 DIUREX 1CP/dimineața
 ROSUVASTATINĂ 20mg/seara
 FENOFIBRAT 160mg/seara

 ADO conform recomandărilor diabetologului


DISCUȚII ȘI CONCLUZII

 Pacient fumător, diabetic, hipertensiv, dezvoltă pe
parcursul internării tulburări de conducere
atrioventriculare de etiologie mixtă, cu risc de
evoluție spre un bloc atrioventricular total.

 Limitarea utilizării de betablocante sau antiaritmice


clasă Ia, Ic și III.