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TRASTORNOS

DERMATOLOGICOS
ITS Y GESTACION

GINECO OBSTETRA
FELIX H. CAMPOS ALCALA
UNJFSC HUACHO 2016
• Durante el embarazo se producen una serie de
modificaciones, sobre todo hormonales, que
pueden ejercer efectos significativos sobre la piel.
Los productos placentarios, la estimulación o la
alteración de la depuración aumentan la
disponibilidad plasmática de estrógenos,
gestágenos, andrógenos, esteroides suprarrenales,
etc., que tendrán traducción clínica cutánea.
• Los cambios cutáneos asociados con el embarazo
se pueden dividir en cuatro grandes grupos:
cambios fisiológicos, dermatosis del embarazo,
enfermedades cutáneas preexistentes y tumores.
MODIFICACIONES
FISIOLOGICAS DE LA PIEL
• Hiperpigmentacion
• Estrias
• Cambios vasculares: arañas vasculares, eritema almar,
hemangiomas capilares, varices, hemorroides, gingivitis
• Hirsutismo y acne
• Alopecia telogenica
• Cambios en las uñas: onicolisis y fragilidad ungeal
DERMATOSIS DEL
HERPES GESTACIONAL EMBARAZO
• Enfermedad
vesiculoampollosa poco
frecuente incidencia 1/1700
a 1/5000, de etiologia
desconocida
• Erupcion en 2do – 3er
trimestre , polimorfa muy
pruriginosa escozor y dolor
afecta region periumbilical y
se extiende por abdomen,
nalgas, antebrazos, palmas
y plantas
Pronóstico.
• Materno. Después de la presentación del
cuadro, la enfermedad persiste con
exacerbaciones y remisiones durante todo el
embarazo, y hasta un 80% de las mujeres padecen
exacerbaciones postparto. Las lesiones curan sin
dejar cicatriz y las recidivas pueden ocurrir en
embarazos ulteriores (recurrencias más tempranas
y de mayor severidad), con la toma de
anticonceptivos orales y con la menstruación.
• Fetal. Se ha observado una incidencia
aumentada de parto pretérmino y de bajo peso
para la edad gestacional, pero no parece que
incremente la mortalidad perinatal. El 5-10% de los
neonatos presentan una erupción similar a la
materna que cede a las pocas semanas
Tratamiento.
- Los casos leves pueden ser tratados
con antihistamínicos orales y
corticoides tópicos.
- Los casos más severos deben
tratarse con corticoides sistémicos. La
dosis inicial es de 120 mg/día y se irá
reduciendo progresivamente tras la
remisión del cuadro, hasta la dosis de
mantenimiento que está entre 40-60
mg/día.
- Antibioterapia si se produce
sobreinfección
ERUPCION POLIMORFA
DEL EMBARAZO
• Dermatosis mas frecuente con una incidencia de
1/160. En un 80% son primigestas.
• Suele aparecer en el tercer trimestre del
embarazo erupcion pruriginosa con papulas y
placas urticarianas sobre las estrias y se extienden
al resto del abdomen, brazos, nalgas y muslos. No
afecta la cara, no se ve vesiculas ni ampollas, de
causa desconocida.
• Erupcion mejora despues de 2 a 3 semanas y no
suele recidivar no tiene repercusión sobre el feto
• Tratamiento antihistaminicos orales y corticiodes
topicos
ETS Y EMBARAZO
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
(ITS) MAS FRECUENTES
ITS
• Originan una gama de infecciones que peligran la
salud y la vida de la mujer.
• La vía sexual es la más frecuente para su
diseminación. Pueden transmitirse por vía no sexual
• Contacto piel a piel o intercambio de fluidos
corporales.
• La mayoría son asintomáticas en mujeres.
• Detallada historia sexual, cuidadoso examen físico.
• Evaluar a la pareja sexual
• 20% a 50% de pacientes con una ETS tiene más de
una infección coexistente
• ITS Y EMBARAZO : Son muy comunes durante el
embarazo, su diagnostico y tratamiento reduce
morbilidad perinatal
HERPES GENITAL
• Altamente contagiosa
• Aproximadamente 2% de
mujeres adquieren el virus
durante el embarazo
• Mujeres que tienen la
infección tienen
recurrencia 16 a 82% en la
gestación
• Riesgo de transmisión
vertical durante parto es
de 30 a 50%
• TRATAMIENTO
• No existe tto sistémico que elimine el virus. Tto
sintomático y mas eficaz cuanto mas antes
se use
• Cesárea si hay infección activa en el
momento del parto y membranas intactas
• Primo infección
Aciclovir (zovirax) VO 200mg / 5H / 5dias ,
alternativas valaciclovir(1 gr cada 12 hrs) o
famciclovir(250 mg cada 8 hrs)(menor
numero de tomas)
• Recurrencias: aciclovir oral o tópico
• Terapia de supresión: en casos severos o con
> de 6 recidivas aciclovir 400 mg/12h VO o
famciclovir 250 mg/12h por 6 a 12 meses
HERPES GENITAL
• Esta terapia NO disminuye la
probabilidad de recurrencia y la
disminución de la duración de
síntomas es a menudo mínimo
• Recurrencia en 30%
• Episodios de recurrencia pueden
ser tratados por terapia oral
antiviral
• Parto vaginal: 50% de
probabilidad de infección
neonatal adquirida, se asocia con
80% de morbimortalidad.
INFECCION POR PVH
• ETIOLOGIA: virus papiloma humano
• ITS mas fte producida por el HPV. Infección
favorecida por estado inmunitario otras ITS,
anticonceptivos hormonales y la gestación
Se conocen mas de 100 serotipos, 40 pueden
infectar área ano genital provocando diferentes
lesiones
• Subtipos 6 y 11(>mente),42,44 y 54(< fcia) causan
verrugas genitales o condilomas acuminados
Unos 15 son oncogénicos: 16, 18,
31,33,35,39,45,51,53,54,56,66 y 68 se aíslan en
displasias y carcinomas. Potencial oncogénico
del virus es 100 veces mayor en el cérvix que en
la vulva
EPIDEMIOLOGIA
1.Altamente infeccioso(65 a 90% en un contacto),
se transmite vía sexual, vertical y por fómites,
periodo de incubación de 2 a 3 meses
2.Prevalencia mundial 2 a 20%,mayor en jóvenes y
con los serotipos de alto riesgo
3.Periodo de latencia 6 sem a 2 años

FORMAS CLÍNICAS
1.Condilomas acuminados: lesiones verrucosas en
cresta de gallo en periné y vagina, a veces con
leucorrea exudativa y dolor a la palpación
2.Papulomatosis Bowenoide: pápulas pigmentadas
o no
3.Formas Subclinicas: se ven en colposcopia y/o
acido acético(papilas vestibulares y fusionadas y
epitelio acetoblanco)
Anatomía patológica
1.Macroscópica: en cérvix,
vagina y vulva como
proliferaciones papilomatosas
irregulares únicas o
múltiples(condilomas)
2.Microscópica: hiperplasia de
células
basales(acantosis),KOILOCITOS
(célula patognomónica,
vacuolización degenerativa
del citoplasma) condiloma
plano y posteriormente
hiperparaqueratosis
(condiloma acuminado)
PVH Y EMBARAZO
• Lesiones condilomatosas
aumentan en numero y
tamaño durante el
embarazo que pueden
obstruir el canal del parto o
pueden sangrar
EVOLUCIÓN
El estado inmunológico puede regresar o malignizase
rápidamente.
Riesgo de papiloma laríngeo en RN de madre con infección
activa en el momento del parto(7/1000 partos)
infección intraparto no es indicativa de Cesárea, salvo en casos
muy severos con riesgo de desgarro que causen hemorragia
materna

DIAGNOSTICO
1.Citológico: koilocitos
2.Colposcopia con biopsias selectivas
3.Clínico en condilomas acuminados
4.Detección vírica: captura de híbridos, PCR(establece el
serotipo)
TRATAMIENTO
No tto sistémico que elimine el ADN viral
No tto en infecciones Subclinicas sin displasia,
solo control
Condilomas:
1. Químicos:
Podofilina(no en gestante, ni lesiones
extensa) entre el 10 y el 25% en tintura de
benjuí compuesta
Acido tricloroacetico: condilomas
pequeños y gestación
5 FU no en lesiones mucosas
2. Quirúrgicos(condilomas únicos)
Electrocoagulación, crio coagulación, asa
de diaterma o laser puede usar en
gestantes
PROFILAXIS
• Vacunas una bivalente(16,18) y otra
tetravalente(6,11,16,18).Aun en estudio
• La vacuna con los tipos 6, 11, 16 y 18 se ha
estudiado en más de 20,000 pacientes de 9
a 26 años de edad.8
• En estos estudios se demostró que la vacuna es
100% eficaz contra el cáncer cervicouterino,
vulvar, vaginal y 99% eficaz contra verrugas
genitales.8
• La vacuna ha demostrado ser bien tolerada.8
¿Quién se debe de aplicar esta vacuna y
cuándo?

Se recomienda la aplicación de la vacuna en mujeres de 9


a 26 años de edad y en hombres de 9 a 17 años de edad.8
El esquema recomendado de vacunación es a los 0,
2 y 6 meses.

La vacuna no se debe administrar durante el


embarazo.
INFECCION POR CLAMIDIAS
• Es la enfermedad más común transmitida
sexualmente.
• Son parásitos intracelulares obligados
• Preferente epitelio columnar
• Hay 15 serotipos asociados a 3 grupos de
infección:
1.Serotipos L1,L2,L3 causan LGV y proctitis
hgica en homosexuales. Se asocian a
cáncer de vulva en mujeres de 20 – 35
años
2. Serotipos A,B,C: conjuntivitis
neonatal y conjuntivitis de
inclusión en el adulto
3. Serotipos de la D a la K:
infecciones perinatales y de
ITS(uretritis, cervicitis y EPI en la
mujer y orqoepididimitis en el
varón)
CLINICA
1. LGV: Periodo de incubación
muy largo. Ulcera genital
indolora + adenopatía
dolorosas y sd general
2. EPI
3. Uretritis-endocervicitis: produce
disuria estéril, cervicitis mucopurulenta
y coitorragias. Factores de riesgo para
que la colonización se transforme en
infección sintomática:
 Cervicitis por gonococo
 Cervicitis por gardnerella
 Leucorrea mucopurulenta
 Edad < 25 años
• Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis
• Uretritis no gonocócica y conjuntivitis
de inclusión
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• Causa importante de morbilidad:
infección crónica, dolor pélvico crónico,
infertilidad, EE.
• 5 veces más frecuente en mujeres con 3
o más parejas sexuales
• 4 veces más frecuente en mujeres que
no usan métodos de barrera.
• 5% – 20% mujeres en edad reproductiva,
asintomáticas
• 20% – 40% de mujeres sexualmente
activas tienen anticuerpos a chlamydia.
• Casos leves virtualmente asintomáticos
EFECTO SOBRE EMBARAZO

• No evidencia de riesgo de aborto


espontaneo
• Cervicitis no tratada aumenta
riesgo de parto pretermino, RPM y
mortalidad perinatal
• Infección no asociada a riesgo de
corioanminitis o infección pélvica
después de cesárea
• Riesgo de transmisión vertical 30 a
50% causando oftalmía neonatal
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Cérvix hipertrófico y congestivo, leucorrea
cervical
Gram del exudado PMN no bacterias
Métodos enzimáticos sensibilidad variable
ELISA en muestra cervical y anticuerpos
monoclonales 95% especificidad
Cultivo del tejido de Mc Cove estándar de
oro en el dg
TRATAMIENTO EN GESTANTES (en sospecha o
probada)
• Azitromicina 1 gr oral una sola dosis. Para cervicitis y
uretritis
• Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
• Eritromicina base 500 mg/día x 7 días(gestantes)
• No usar tetraciclinas ni Eritromicina estolato en
gestantes
• En caso de LGV: Eritromicina por 21 días
• Tto a la pareja
GONOCOCIA
• ITS causada por N. g.(Diplococo gram-
negativo intracelular).Coloniza las
mucosas sin penetrar en la epidermis
• Incremento de penicilino-resistentes
aumenta frecuencia de infecciones
asintomáticos. Cambios de parejas
sexuales contribuyen al problema.
Elevada contagio(40-60% de infección
tras un coito sin protección)
• Recurrencia, dolor pélvico crónico,
infertilidad (por adherencias, daño tubario o
hidrosalpinx).
• Infertilidad 15% luego de un episodio de
salpingitis, 75% luego de 3 o más episodios.
• 15% desarrollan EPI. Responsable de 50% de
pacientes con salpingitis
• El riesgo de EE se incrementa 7 a 10 veces
más en pacientes con historia de salpingitis
• Puede afectar casi a cualquier órgano del
cuerpo
• Faringe 10%-20% en mujeres heterosexuales
con gonorrea
• Incubación 3 a 5 días
GONOCOCIA Y EMBARAZO
• Incidencia en gestantes 0.1 a 4%
• Infección concomitante con clamidias
en gestantes es de 40%
• Factores de riesgo de infección
durante embarazo: soltera,
adolescentes, pobreza, abuso de
drogas, prostitución, otras ITS, falta de
control prenatal
• En la mayoría de gestantes la
infección esta limitada al tracto
genital bajo. La cervicitis gonocócica
no tratada esta relacionada con
aborto séptico espontaneo e
infección postaborto
DIAGNOSTICO
EXPLORACION: flujo inodoro, blanco
amarillento y a veces absceso de bartholino
Examen de exudado endocervical diplococos
intracelulares gram (-)(50 a 60% de +)
Cultivo de Thayer Martin del flujo endocervical
de la glándula de bartholino, uretra, ano para
confirmación
MANEJO EN GESTANTES
• Ceftriaxone 125 mg IM dosis
única(ELECCION).Alternativas:
• Cefixime 400 mg DOSIS UNICA
• Espectinomicina 1 gr IM
• Azitromicina 2gr DU (efectos
gastrointestinales)
• Siempre tto asociado a coinfeccion por
clamidias(40%) de los casos
• Tto a la pareja sexual y ofrecer dg para
otra ITS(Lues, VIH)
• La reaparición de sintomas tras finalizar
tratamiento normalmente a reinfeccion
SIFILIS O LUES
• Incidencia creciendo
• Etiología: Treponema pallidum
• Vulva vagina y cérvix
• Transplacentario
• CLINICA:
1.S1 o Chancro Duro: a las 2 a 3
semanas de la infección
aparece una pequeña ulcera
superficial de fondo gris lisa
indurada no dolorosa muy rica
en bacterias con adenopatías
inguinales indoloras,
desaparece en 3 a 9 sem
2. S2 o mucocutanea: aparece a las 9
sem tras la infección. Lesiones
mucocutaneas(roseola sifilitica) (rash
maculopapular en palmas y plantas
como monedas) y sd general. En
genitales: pápulas proliferantes en
genitales externos periné y
muslos(condilomas planos)
3. Sífilis terciaria : 1 a 10 años
después
CONDILOMA
PLANO
Diagnóstico:
• Examen directo: treponema en microscopio
de campo oscuro obtenido de lesiones
primarias y secundarias
• Test serológicos:
1. Reaginicas o no treponemicas(VDRL,
RPR)(Venereal Disease Research Laboratory ,Rapid Plasma
Reagin) ART(Automated Reagin Test ): sirven como
screnning y control post tratamiento, poco
especificas y muy sensibles
2.Treponemicas:FTA-abs(Fluorescent-Treponemal
antibody absorbed) y TPI(pruebas de inmovilización del
treponema) ; de confirmación durante los
periodos de latencia de la enfermedad no se
negativizan
• MHA-TP(Automated Microagglutination Treponemal
Pallidum)
• ELISA
SIFILIS Y EMBARAZO

• La infección anteparto produce


trabajo de parto pretérmino muerte
fetal e infección neonatal por vía
transplacentaria o perinatal.
• Afección grave, incapacitante y a
menudo potencialmente mortal
antes o después del parto
• Los bebes que sobreviven
desarrollan síntomas de sífilis en
etapa temprana o sífilis tardía si no
reciben tratamiento
SIFILIS CONTAGIO
• A TRAVES DE LA • A TRAVES DEL PARTO
PLACENTA
SIFILIS CONGENITA
• La sífilis congénita se produce con más
frecuencia cuando el feto se infecta in
utero, aunque es posible la infección del
neonato al pasar por el canal del parto.
• La sífilis congénita es una enfermedad
compleja debido a que los neonatos
infectados suelen no desarrollar
manifestaciones clínicas al nacer, de
presentarse sintomatología suele
confundirse con otras enfermedades de
transmisión vertical, las pruebas no
treponémicas (VDRL, RPR) son útiles para el
escrutinio inicial del diagnóstico de sífilis,
SIFILIS Y REPERCUSIONES
EN LOS NIÑOS

• Dolor de huesos
• Dientes anormales (dientes de
Hutchinson)
TIBIA EN SABLE • Perdida de la visión
• Disminución de la audición
• TRATAMIENTO:
• Penicilina G benzatinica 2.4
millones IM DU enS1, S2, Latente
precoz(igual para gestantes)
• O semanal por 3 semanas en lues
tardía o de duración desconocida
o fase latente( se usa también en
gestantes)
• Neurosífilis : 3 a 4 millones IV q 4 hs
por 10 a 14 días
• Alternativa: Doxiciclina 100 mg x 14
días
• Tetraciclina 500mg qid x 14 días(No
en embarazo)
TRICHOMONIASIS Y
EMBARAZO
• Prevalencia en embarazo 7 a 13%
• Infección asociada a RPM, parto
pretermino y bajo peso al nacer
• Tratamiento:
• Metronidazol 2gr DU o 500 mg cada
12 horas por 7 días, estudios no
demuestran daños fetales en primer
trimestre
• Tinidazol categoría C 2 gr DU no usar
primer trimestre
VAGINOSIS BACTERIANA Y
EMBARAZO
• Esta asociado con RPM, parto pretermino,
prematuros, Corioamnionitis, endometritis
postaborto y postparto
• Tratamiento:
• Metronidazol 2 gr DU
• Clindamicina oral 300 mg c/8 hrs, por 5 a 7
días (recurrencia) o local 2% crema
vaginal
ENFERMEDADES MENORES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
• Chancroide (Hemophillus ducrey)
• Granuloma inguinal
(Calymmatobacterium granulomatis)
• LGV ( Clamydia trachomatis)
• Molluscum contagioso ( Poxvirus)
• Infeciones parasitarias
• Infecciones entéricas
CHANCRO BLANDO
• ETS causada por H. ducrey
• Clínica: ulceraciones redondeadas.
dolorosas, blandas, irregulares, con
adenopatía inguinal dolorosa
llamada bubón
• No efecto adverso del chancroide
sobre embarazo, cofactor de alto
riesgo para HIV y sifilis
• Tratamiento:
• Azitromicina 1 gr VO DU
CHANCROIDE
• Ceftriaxona 250 mg IM DU
• Cotrimoxazol
• Eritromicina 500 mg c/8 hr x 7 días
• Ciprofloxacina 500 mg c/12hr x 3 días
CHANCROIDE
DONOVANOSIS O
GRANULOMA INGUINAL
• La donovanosis está causada por una
bacteria gramnegativa intracelular, la
Klebsiella granulomatis (previamente
conocida como
Calymmatobacterium granulomatis).
• Clínica en forma de lesiones
ulcerosas, progresivas e indoloras sin
linfadenopatía regional. Las lesiones
tienen una alta vascularización y
pueden sangrar fácilmente al tacto.
• Doxiciclina 100mg c/12 hr
por 21 días
• Eritromicina base 500 mg
cada 6 horas por 21 días
• CMX forte cada 12 h
• Ciprofloxacina 750 mg
cada 12 hr
• Azitromicina 1gr semanal
• Tto mínimo por 3
semanas
MOLUSCO CONTAGIOSO
• Es una infección viral cutánea que
causa papulas o nodulos elevados
con apariencia de perla en la piel
• Se puede diseminar a través del
contacto con objetos contaminados,
tales como toallas, ropas o juguetes.
• El virus también se propaga por
contacto sexual. Las primeras lesiones
en los genitales se pueden tomar
erróneamente como herpes o
verrugas pero, a diferencia del
herpes, dichas lesiones son indoloras.
• La enfermedad generalmente desaparece por sí
sola en un período que varía de meses a años.
• Las lesiones individuales se pueden extirpar
quirúrgicamente, mediante el raspado,
extirpación del núcleo de la lesión, congelación
con nitrógeno líquido o a través de electrocirugía
con aguja o con rayos láser
• Pueden ser tratadas con químicos que se
usan para eliminar las verrugas, como el
ácido tricloroacético, podofilina o podofilox..
• Pueden ser tratadas con medicamentos
para el acné como tretinoin (Retin-A) (crema
que se coloca sobre las lesiones) o
isotretinoin (Accutane)(pastillas)
• Otra nueva técnica es usar antivirales como
cidofovir o imiquimod. Estos se aplican
directamente sobre las lesiones.