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Intervención con Familia con un

miembro problemático de droga: Psic. Jorge Iglesias


Tratamiento con adolescentes Santiago
infractores de ley Oct 2006
• Contexto de la intervención
• Perfil de usuarios y familias
• Evolución del proceso terapéutico
a)Primer contacto – adherencia
Alianza terapéutica
b)Temas del proceso
• Modelo de intervención
Contexto de la intervención
Perfil Familias
• En un 75% se observa trastorno del ánimo.
• Sólo un 12 % dice estar en tratamiento.
• Alta prevalencia de OH en alguno de los padres.
• En un 85% se observa presencia de VIF.
• Familias Monoparentales en su mayoría.
• Un 25% de las familias presentan otro hermano con privación de libertad.
• Un 65% tiene algún hermano con consumo abusivo de droga
• En 38% de familias de origen presenta parientes directos fallecidos, ya sea padres o
hermanos de los jóvenes en tratamiento. Duelos congelados dentro de la familia.
• En un 20% se observa suicidio de familia de origen o nuclear.
• Suicidios, accidentes, parientes fallecidos en hechos de violencia son causas más
comunes. Tambén se observan fallecimientos en la niñez.
• Cortes significativos en los procesos de crianza tanto de padres como hijos, lo que
según Barudy, desemboca en tipos de apego inseguro de tipo desorganizado.
• VIH positivo en un 1 caso de 15 familias
• Padres con deserción escolar temprana
Diagnóstico Familias
• Estructuras débilmente jerarquizadas, con límites y roles poco claros o
poco adecuados para etapas de ciclo vital de los niños que la componen.
• Respecto a estructura se confirma que los límites externos de la familia
tienden a estar cerrados lo que provoca poco intercambio de información
con el ambiente externo
• Familias monoparentales en su mayoría
• Dinámicas codependientes
• Duelos congelados
• En las familias consultadas es posible contactarse por lo general con red
extendida.
• Grados bajos de diferenciación
• Dinámicas de lealtades familiares
• Estilos de apego inseguros en las relaciones
• La etapa del consumo en la familia presenta rechazo y sentimientos de
culpa.
• Familias se encuentran en etapas contemplativas frente a la posibilidad de
cambio
• Respecto a estructura se confirma que los límites externos de la familia tienden a estar cerrados
lo que provoca poco intercambio de información con el ambiente externo. Existen familias que
han dicho que sus hijos están trabajando fuera de de la región por un largo período de tiempo en
vez de la reclusión para evitar la vergüenza, el estigma y el rechazo de redes sociales cercanas
como familia extendida y vecinos. Otras familias con más apertura y, por lo tanto, con mayor
apoyo recibido y percibido son capaces de compartir con su red de apoyo el trauma de la
privación de libertad.
• Sólo en aquellos casos en donde la red familiar está muy desarticulada el trauma no se elabora
en una red en particular. Podríamos decir que se disocia entonces colectivamente como sucede
con las familias desarticuladas de los niños de la calle de Rancagua.
• Sorprende la alta prevalencia de trastornos del ánimo en los padres. En caso de la madre, existe
clara sintomatología depresiva, con y sin tratamiento en nivel primario de salud. Sólo un pequeño
porcentaje de la muestra está en tratamiento con médico general y con psicólogo. En el caso del
padre cuando se presenta la sintomatología ningún sujeto de la muestra observada se encuentra
en tratamiento. En un 30% se observa OH asociado a trastorno del ánimo no tratado.
• En las familias de origen llama la atención la presencia de parientes directos fallecidos ya sea
padres o hermanos de los jóvenes en tratamiento. En la mayoría de los casos se observa que el
proceso de duelo se ha vivido de forma aislada por cada integrante, “no hablamos nunca más del
tema”, y en el sistema familiar se observa el proceso de elaboración de la muerte congelado. En
un caso se observan varias pérdidas secuenciadas no elaboradas de parte de la madre con 4
hijos. En las familias de origen llama la atención un caso en donde la madre es hijastra, no
reconocida por la familia en donde el padre vive. En otra sorprende la vivencia de un hijo con VIH
positivo.
• Se puede confirmar entonces la presencia en la historia de estas familias de experiencias
pasadas y actuales traumáticas, ya sea de las familias de origen como las nucleares, que han
provocado cortes significativos en los procesos de crianza tanto de padres como hijos, lo que
según Barudy, desemboca en tipos de apegos inseguro de tipo desorganizado en su peor
expresión. Además se puede observar este mismo nivel de apego en los sistemas familiares
actuales durante las sesiones.
• En las familias consultadas es posible contactarse por lo general con red extendida. Existe un
sistema familiar o en su defecto una red extendida de parientes, se puede contar con aquello, y
con dedicación y constancia se puede lograr que las familias adhieran a un tratamiento
psicoterapéutico familiar. Cuando en el primer contacto se logra un mínimo de vínculo con la
familia es altamente probable la continuación de la intervención
PRIMER CONTACTO:TEMAS RELEVANTES EN
UNA PRIMERA ENTREVISTA
• El primer contacto suele darse telefónicamente.
• Visitas domiciliarias aumentan adherencia a tratamiento.
• Instancia (vincularse con los operadores) está mecanizada entre los
familiares y los distintos servicios.
• Sorprende que una vez realizada la vinculación los familiares
reconozcan que es un espacio desconocido para ellos.
• Surge el trauma de la prisión. Aparece la vergüenza de tener un
pariente en proceso judicial, el aislamiento frente a otras redes de
apoyo, el espacio ingrato de la visita y sus allanamientos.
• Existe impotencia y dolor que no se explicitan y que provocan
aislamiento dentro del propio hogar.
• Se observa con frecuencia en las primeras sesiones que el tema de
la cárcel no se conversa dentro de la familia.
• Una vez construido el espacio de contención es posible realizar un
diagnóstico más claro de las pautas codependientes.
Una madre dice entonces:
M:“es que no se qué podemos hacer en esta reunión. A mi me llamaron porque
mi hijo estaba preso y yo pensé que podría ser lo último que haga por él”.
T: Yo pensaba que esto le podría servir para algo
M: En realidad no se para que, han sido tantos años de problemas con este
niñito que ya no se que más hacer
T: Y si Ud. se incorporara en una ayuda, que podríamos hacer
M: En realidad yo no converso con nadie, no hablo de esto con nadie
T: ¿Hablar de que?
M:De lo que me pasa, de lo que siento…
T: Y si Ud también pudiera tener ese espacio
M: Nunca lo he pensado
T: ¿Y lo ha tenido?
M: …mmmh... ¿Tener qué?
T: Este espacio
M: Es que no se de lo que está hablando
T: Ud. decía que no tiene un espacio para hablar de Ud.
M: Es que siempre me he preocupado por mis hijos…
T: Y…?
M: Y no me pongo a pensar en mi…
(Silencio)
T: Y Ud cree que lo necesita?
M: Yo creo que si.
Intervenciones frente a una pronta salida:

• El objetivo principal es movilizar el sistema


familiar y social para garantizar un cambio
significativo en la conducta de los
cuidadores frente al joven, considerando
como punto crítico la salida a su medio
natural. Existe miedo a la recaída,
ansiedad frente a posibles infracciones a
la ley, manejo parental con posible vuelta
a pautas codependientes si no se ha
intervenido.
Objetivos más relevantes en el
proceso
• Diagnosticar compromiso adictivo del joven
• Inducir en el joven posibilidades de cambio para
lograr abstinencia o reducción del consumo en
el futuro
• Inducir en la familia y/o red del joven
posibilidades de cambio para lograr abstinencia
o reducción del consumo en el futuro
• Realizar traspaso eficaz del joven desde un
medio privativo de libertad a un medio libre de
tratamiento para su problemática de drogas.
Otros Objetivos
• Impedir una nueva recaída (reclusión y consumo problemático). Ambas
están en un mismo nivel. Quizás a la familia le interese resolver la
reclusión. Nosotros enseñamos a evitar la próxima recaída a través de
conductas más protectoras.
• Vencer la resistencia de las familias. Encuadre inicial es fundamental.
Debe contemplar un acuerdo que se desmarque del control social.
• Mirada de la reclusión como una oportunidad: “Puede que mi hijo esté
mejor acá que en la casa”. “Quizás ahora lo podamos cuidar
nosotros(CONACE), mientras ustedes se preparan”.
• Impacto de la reclusión. Historias de reclusión. La reclusión, por lo
tanto, se puede tomar como un recurso para la asistencia a este
programa de apoyo.
• Importancia de los juzgados v/s la tareas que debe cumplir la familia del
recluso además de las visitas. Empoderamiento. La red puede
contribuir y participar de los trámites.
• Proyección de la situación privativa de libertad Se puede enfocar el
tratamiento como para cuando estén libres. “Nosotros no podemos
garantizar cuando ocurrirá eso”. “Eso depende del juez”. “Estamos aquí
con Uds. y el juez nos ha pedido ayudarlos”. “¿Cómo lo hacemos?”
Temas más relevantes en el
proceso
• Respecto a objetivos del trabajo familiar :

• Vencer la resistencia de las familias. Encuadre inicial es


fundamental. Debe contemplar un acuerdo que se desmarque del
control social.
• Realizar traspaso eficaz del joven desde un medio privativo de
libertad a un medio libre de tratamiento para su problemática de
drogas.
• Impedir una nueva recaída (reclusión y consumo problemático).
Quizás a la familia le interese resolver la reclusión en un inicio.
Nosotros enseñamos a evitar la próxima recaída a través de
conductas más protectoras.
• Actividades que recuperen funciones parentales.
• ¿Cómo la familia ayuda a mantener problema y a cronificarlo?.
• Impacto de la reclusión. La reclusión, por lo tanto, se puede tomar
como un recurso para la asistencia a este programa de apoyo.
• Se recomienda un plan similar al Plan Intensivo de Conace que es
aquel que está pensado para el programa
EVOLUCIÓN DEL PROCESO
TERAPÉUTICO
• Respecto a la duración de la intervención familiar se debe
contemplar las dificultades económicas, los horarios de trabajo
(Ocupaciones de temporada) y la responsabilidad del cuidado de
nietos por parte de las madres de los jóvenes principalmente y
turnos de trabajo en caso de padres.
• El grado de elaboración del motivo de consulta suele estar limitado
por el lenguaje utilizado por las familias en las sesiones.
• Una intervención breve, desde una mirada más estratégica puede
ser más util, pensando además en la posibilidad de entrega de
tareas concretas en espacio inter-sesiones y que pueden ser
evaluadas concretamente.
• Respecto a cantidad de sesiones y considerando la dificultad en la
adherencia inicial se puede pensar en un programa de 6 a 12
sesiones promedio.
• ¿En qué minuto de la reclusión intervenir? En el minuto inmediato a
la reclusión o en el momento cercano a la salida. Claramente los
objetivos de una y otra son distintos.
Tratamiento y tiempo de
permanencia
• Los objetivos son diametralmente opuestos en casos de
corta a larga permanencia.
• Respecto a intervenciones de larga permanencia
(superior a 6 meses) me parece que los objetivos
estarán sujetos en mayor medida al contexto donde esté
privado el joven. Creo que en la medida que las
condiciones de privación de libertad sean más estrictas
y más prolongadas la probabilidad de adherencia a un
tratamiento posterior a la medida de protección
disminuye. Quizás en esos casos se deba necesitar una
medida de libertad asistida previo a una internación en
una C.T. por ejemplo. Habría que descubrir la cantidad
de tiempo óptimo para realizar una derivación y
asociarlo a adherencia a programa de tratamiento.
El concepto de traspaso o derivación
asistida (“cruzar el puente”)

• ¿ Qué se necesita para cruzar el puente?. ¿Quiénes


deben hacerlo? ¿Cuáles son los riesgos? y ¿Qué
aspectos son buenos predictores de una derivación
exitosa?. ¿Qué deberíamos de hacer al momento de
llegar a destino?
• La derivación asistida puede ser concebida como una
construcción, como “el cruce de un puente”, que debiera
hacerse en conjunto con el joven y su familia. Descubrir
entonces buenos predictores de una derivación exitosa
resulta clave. Derivar por derivar, o derivar para
conseguir la libertad nos llevan inevitablemente a
perpetuar el ciclo de daño de jóvenes y familias.
Las condiciones más relevantes
son:
• Con respecto al caso:
• Realizar el proceso en un clima de tranquilidad y optimismo.
• Mostrar pautas interaccionales disfuncionales familiares para lograr una mayor
conciencia del problema. Me parece 4 sesiones como mínimo.
• Co-construir el motivo de la derivación.
• Movilizar red social de apoyo antes de la derivación.
• Con respecto a la red:
• Intervención mixta de traspaso propiamente tal.
• Antes del traspaso debiera realizarse al menos una entrevista ojalá en el contexto
privativo de libertad para favorecer adherencia en el traspaso.
• Debiera contemplar entrevistas por parte de entidad derivadora.
• Respecto a planes de intervención debiera traspasarse información del joven y sus
redes, del trabajo realizado previamente y del trabajo realizado por entidad
derivadora para entregar elementos de trabajo a equipo receptor que favorezcan
adherencia inicial.
• Observar elementos de riesgo para la adherencia previo al ingreso a un tratamiento.
Conclusiones
• A mayor grado de compromiso, la familia será más multiproblemática.
• A mayor grado de CBPS, mayor tiempo invertido en vínculo terapéutico.
• A mayor grado de CBPS, mayor prevalencia de trastornos del ánimo en los
cuidadores, con redes de tratamiento más empobrecidas.
• Mientras mayor es el compromiso biopsicosocial mostrado por el joven, las
dinámicas familiares tienden a estar más cronificadas.
• Se podría mencionar que a mayor grado de CBPS, mayor tiempo necesario
invertido en generar un vínculo terapéutico que garantice continuidad en la
atención.
• A mayor grado de CBPS, mayor prevalencia de trastornos del ánimo en los
cuidadores, con redes de tratamiento más empobrecidas.
• Sorprende que una vez realizada la vinculación los familiares reconozcan
que es un espacio desconocido para ellos.
Modelo de intervención
Supuestos básicos para el modelo

1. Los jóvenes presentan trastornos vinculares en la


infancia asi como tambien los cuidadores
2. Los trastornos se evidencian en etapa adolescente
cuando colapsa la relación a nivel intersubjetivo
3. Las conductas disruptivas se mantienen y
cronifican ante la imposibilidad de desarrollar
recursos ante la emergencia
4. La probabilidad de reclusión aumenta.
5. El vínculo terapéutico tiende a repetir la idea de
fracaso, inseguridad, desinformación.
Supuestos básicos para el modelo
6. El paso por instancias de privación de libertad o libertad
vigilada refuerzan la percepción de inseguridad y
refuerzan los cortes vinculares tempranos en el
sistema de cuidadores y paciente índice.
7. Las instancias de ayuda leen como desmotivación e
irresponsabilidad y negligencia las difilcutades para
apegarse. La responsabilidad de niñ@s y jóvenes
está circunscrita a un normal desarrollo
emocional, cognitivo y moral.
8. Cuando el curso de desarrollo se ve interrumpido el
concepto de desarrollo desde el operador se relativiza,
pero como no hay recursos (o visión) para generar
condiciones de apego futuras adecuadas, se
responsabiliza a PI por constituir un riesgo para la
sociedad, sociedad que no dio condiciones favorables
para un normal desarrollo.
Supuestos básicos para el modelo
8. La reparación vincular no tiene efecto y se cronifica
pauta de riesgo. Si no se repara estado vincular
temprano en el presente se tiende a repetir apego
inseguro y poner en riesgo a PI y otros niñ@s del
sistema.
9. El sistema “proteccional entonces perpetúa las
condiciones de corte vinculares (reclusión,
aislamiento, pocos recursos, escasas condiciones
terapéuticas para generar alianzas terapéuticas
efectivas, construcción de modelo de
responsabilización (que es adecuado si es
acompañado de otros requisitos). Es un intento de
reparar historias de corte sólo arreglando lo visible.
Programa
1. Un programa debiera considerar este terreno para la
intervención.
2. Debiera ser flexible, con suficiente maniobrabilidad
durante transición fuera-dentro-fuera.
3. El objetivo es entonces generar vínculos
terapéuticos seguros con cualquier miembro del
sistema para indirectamente en el mediano plazo
asegurar una disminución del riesgo
4. La reclusión (recaída) es parte del proceso de
recuperación.
5. Si perseguimos el síntoma haremos lo mismo que ha
hecho cada cuidador (familia y operador) sin
percatarse de las falencias de fondo, por lo que
consideraremos a los programas como débiles
permanentemente, nos desgastaremos en
derivaciones y crearemos un modelo secuencial de
intervenciones con dificultades en mantener vínculo.
Programa
6. La idea es asegurar el vínculo. Por lo tanto, se debiera
asegurar la mantención de éste, cuidando de que los
traspasos aseguren el objetivo. En la actualidad el
lugar de reclusión es percibido como un lugar seguro,
pero para evitar quiebres sociales de fondo, es una
medida evitativa del conflicto, tanto para la familia
como para el recluso, con el gasto de recursos que
eso implica.
7. Entonces el el vínculo estable y seguro entre
operador y usuariosl, se debe mantener.(se puede
cambiar de institución si y solo si asegura la
mantención de este). (Habría que evaluar que
programas de intervención disponibles están en
condiciones de llevar a cabo la tarea.)
8. Si un joven es recluido debe mantenerse el vínculo
terapéutico por todo el periodo de intervención.
Programa
9. La fortaleza esta puesta en la red de apoyo de
quienes tienen más maniobrabilidad y no desde la
cárcel, quienes están aislados , lejanos y en un
ambiente que es visto de control y castigo. En la
cárcel no se puede generar seguridad para las
familias, sí para la sociedad. Laseguridad que
perciben los familiares es una medida desesperada
para evitar la muerte, no para la rehabilitación.
10. Programa menos lineal, más complejizado, más
simple, económico, preventivo con otros en
riesgo.
Tratamiento serial
(fuera-dentro-fuera)

Ambulatorio - Privativo - Ambulatorio - Privativo - Ambulatorio

Ambulatorio - Privativo - Ambulatorio - Desintoxicación - Ambulatorio

Ambulatorio – C.T. Residencial - Ambulatorio


Privación de Medio Libre Proceso
libertad Tratamiento

Infracción a la ley Inicio


Privación de libertad ENTRADA
CERECO/CCP

Tratamiento A
Cumplimiento
Medida Tribunal
SALIDA
CERECO/CCP Infracción a la ley

Tratamiento B
Privación de libertad ENTRADA
CERECO/CCP

Cumplimiento
Medida Tribunal
SALIDA Tratamiento Ambulatorio
CERECO/CCP
Tratamiento C
Recaídas de consumo

Término
ÁREAS DE TRABAJO
Individuo Familia Redes Judicial

Recaídas Infracción Privación Salida/ent


de a la ley de Cereco o
consumo libertad CCP

EVENTOS DURANTE EL TRATAMIENTO


Redes Vínculo
fuerte

Vínculo
Institucional

Vínculo
Familia débil

Vínculo
Familiar y
redes

Joven

Programa Tribunal

Cereco
Redes

Familia

Programa Tribunal

Joven Cereco