You are on page 1of 55

SINDROMUL DE DETRESĂ

RESPIRATORIE ACUTĂ
ARDS
Sindromul de detresă respiratorie acută
(Acute Respiratory Distress Syndrome -ARDS)
– este o entitate clinică extrem de gravă, cu
prognostic rezervat indusă de o agresiune
directă sau sistemică, caracterizată printr-o
leziune difuză a membranei alveolo-capilare
şi un edem alveolar și interstițial consecutiv
creșterii permeabilității endoteliului vascular
și epiteliului alveolar, având drept consecință
apariția insuficienței respiratorii acute.
ARDS

ARDS – ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME: Sindromul de


Detresă Respiratorie Acută al adultului (SDRA)

Sinonime: plămânul de şoc, pneumopatia cu mebrane hialine a


adultului, insuficienţă respiratorie posttraumatică, atelectazie
congestivă/hemoragică

Reprezintă un spectru larg de afecţiuni pulmonare acute, inflamatorii,


asociate cu leziuni severe şi extinse ale membranei alveolo-capilare
(MAC)

Se manifestă prin hipoxemie apărută brusc şi infiltrate pulmonare


difuze, în absenţa insuficienţei cardiace
• Dispnee bruscă
• Hipoxemie gravă (de origine non cardiogenică )

• Poluare cu sânge cu conţinut redus de oxigen în


cantitate mare la nivel pulmonar
• Creșterea spaţiului mort fiziologic
• Scăderea complianței pulmonare.
• Sepsisul non- pulmonar
• Trauma majoră
• Transfuzii multiple
• Arsuri grave
• Șocul non- cardiogen
• Genetici
• Circulația extracorporeală
• Pancreatita
• Supradozaj de medicamente
• Radioterapie
• CID
Inițial, o leziune directă pulmonară, sau indirectă
extrapulmonară, va determina o creștere a
mediatorilor proinflamatori care stimulează
acumularea și activarea neutrofilelor în microcirculația
pulmonară. Acestea migrează în numar mare pe
endoteliul vascular și membrana alveolară eliberând
proteaze, citokine și radicali liberi de oxigen, care vor
duce la apariția edemului pulmonar și ulterior a
membranelor hialine, pierderea surfactantului și
scăderea complianței pulmonare cu apariția
hipoxemiei și a șuntului intrapulmonar.
• Edem pulmonar
• Membrane hialine
• Hemoragie alveolară
• Congestie
• Îngrosarea septurilor interalveolare
• Micșorarea spațiului alveolar
Normal Patologic
• ARDS este o afecțiune evolutivă, cu diferite
etape, diferiți mediatori, guvernate de reacții
atât inflamatorii cât și antiinflamatorii
celulare și umorale.
• Placa turnantă a bolii este reprezentată de un
sindrom inflamator extrem de agresiv, al
carui țintă este reprezentată de membrana
alveolocapilara, determinand alterarea
permeabilității capilarelor pulmonare și a
capacității de difuziune alveolară, cu
alterarea raportului V/Q.
• Faza 1 – Faza exudativă sau inflamatorie -
primele 72 de ore (1-3 zile)
• Faza 2 – Faza proliferativă - 4–21 de zile (după
1-3 săptămâni de la leziunea inţială)
• Faza 3 - Faza fibrotică – 14–21 de zile (după 2-3
săptămâni de la leziunea iniţială)
• Granulocite segmentate-neutrofile intraalveolar
• Se eliberează mediatorii inflamaţiei:
• eicosanoide (PG, Tx, LT)
• enzime proteolitice (proteaze, catepsine, elastaze, colagenaze)
• ROS (radicali superoxid, peroxid de hidrogen, hidroxil)
• PAF
• Lezarea extinsă a MAC (membrana alveolocapilara)
• Creşterea marcată a permeabilităţii capilare
• Exudat hemoragic
• Membrane hialine
• Vasoconstricție în unele teritorii cu accentuarea hipoxemiei
• Lipsa surfactantului
Rezultatul: Hipoventilație alveolară și hipercapnie
progresivă
• Rezoluția edemului
• Înlocuirea neutrofilelor cu limfocite
• Proliferare celulară marcată
• Transformarea exudatului hemoragic în țesut de granulație
• Infiltrarea septurilor cu celule inflamatorii
Rezultat: Suprafaţa de schimb gazos se reduce şi mai
mult şi se instalează hipoxemia progresivă refractară la
oxigeno-terapie
•Procesul reparator, de regulă este inadecvat conducând la
fibroză pulmonară.
•Rezoluția bolii începe cu o scădere a nivelului plasmatic de
mediatori antiinflamatori, migrarea fibroblaștilor la nivel
pulmonar, depozitarea colagenului și reabsorbția edemului.
•Severitatea și consecințele ARDS-ului depind de echilibrul
dintre lezarea epiteliului alveolar și/sau endoteliului vascular și
mecanismele reparatorii.
• Remodelarea şi fibroza la nivel pulmonar
• Fibroza cuprinde rapid alveolele pulmonare, bronhiolele
respiratorii şi interstiţiul
• Scade capacitatea funcţională reziduală şi raportul dintre V/Q
• Se modifică arhitectura alveolară cu apariţia de „bule”
asemănătoare cu cele din emfizem, cu risc marcat de
penumotorax spontan
• Hipertensiune pulmonară cronică cu consecințe asupra cordului
drept
Rezultat: hipoxemie, hipercapnie şi acidoză
ARDS PRIMAR ȘI SECUNDAR

Există numeroase opinii divergente în ceea ce


privește ARDS-ul posttransfuzional, ARDS-ul
primar sau ARDS-ul secundar, dacă constituie
sau nu afecțiuni fundamental diferite. Deși
mecanismele de producere diferă în funcție de
tipul de ARDS: primar cu injurie alveolară
directă, sau secundar cu injurie sistemică
indirectă, modificările anatomopatologice şi
manifestările clinice sunt aproximativ similare.
ARDS PRIMAR ȘI SECUNDAR –
diferențe în mecanismul de
producere
ARDS-ul reprezintă forma extremă a unui spectru
variat de injurii pulmonare, cauzate de
mecanisme uniforme, care pot fi însă
independente de afecțiunea precipitantă.
Mecanismele implicate în dezvoltarea ARDS
diferă în funcție de tipul de ARDS: primar cu
injurie alveolară directă, sau secundar cu injurie
sistemică indirectă.
ARDS PRIMAR ȘI SECUNDAR –
diferențe în mecanismul de
producere
În primul caz rolul esențial îl deține epiteliul
alveolar, iar în al doilea caz, endoteliul. După
injurie directă prima structură lezată este
epiteliul pulmonar, ceea ce determină inundare
alveolară, reducerea clearance-ului fluidului de
edem din spațiul alveolar, diminuarea
producției de surfactant și fibroză.
ARDS PRIMAR ȘI SECUNDAR –
diferențe în mecanismul de
producere
În cazul ARDS-ului extrapulmonar, agresiunea
este indirectă iar leziunile sunt cauzate de
mediatori circulanți, eliberați din focare
extrapulmonare (peritonite, pancreatite) cu
lezarea celulelor endoteliale pulmonare.
Endoteliul pulmonar, împreună cu bariera
epitelială mediază modificările inițiale de
permeabilitate și joacă un rol critic în repararea
și remodelarea membranei capilare alveolare.
ARDS PRIMAR ȘI SECUNDAR –
diferențe în mecanismul de
producere
Pneumocitele de tip I sunt distruse și sunt înlocuite
treptat cu celulele minoritare, dar mai rezistente,
pneumocitele de tip II. Leziuni apar și la nivelul
microvascularizației pulmonare, însă leziunile nu sunt
la fel de proeminente ca și distrugerea epitelială.
Una dintre caracteristicile inflamației acute este
creșterea rapidă a permeabilității endoteliale, care la
nivel pulmonar se traduce printr-o deplasare a
constituenților plasmatici către spațiul interstițial.
ARDS PRIMAR ȘI SECUNDAR –
diferențe în mecanismul de
producere
Creșterea presiunii interstițiale sau
microvasculare determina inundarea alveolară
cu apariția unei hipoxemii de diferite grade de
severitate.
ARDS PRIMAR ȘI SECUNDAR –
diferențe în mecanismul de
producere
Celor două căi patogenice diferite ale ARDS-ului
primar și secundar se pot evidenția și din punct de
vedere anatomo-patologic: în ARDS-ul pulmonar
există o afectare multifocală a parenchimului
pulmonar, în timp ce în ARDS-ul extrapulmonar
există o afectare parenchimatoasă mai difuză și
mai uniformă, datorită distribuției mediatorilor pe
cale hematogenă.
Etiopatogenie
 ARDS-ul nu este o boală, ci este consecinţa unor boli diferite, ca parte a
răspunsului inflamator exagerat după o leziune majoră pulmonară:
 - directă (pneumonie, aspiraţie de conţinut gastric, contuzie
pulmonară, embolie grasoasă sau aeriană, înec, injurie de inhalare, edem
de reperfuzie)
 - indirectă (sepsis, traumă multiplă, pancreatită acută, transfuzie
sanguină, supradozare de droguri, bypass cardiopulmonar).

 În mod tradițional, TRALI apare atunci când anticorpii împotriva


antigenelor leucocitare (human leucocyte antigen - HLA) clasa I sau II și
antigenelor specifice neutrofilelor (human neutrophil antigen - HNA)
prezenți în plasma transfuzată interacționează cu leucocitele/neutrofilele
primitorului.

 Acești anticorpi sunt identificați în 65-90% din cazurile de TRALI.


anticorpii împotriva antigenelor leucocitare prezenți în plasma transfuzată

interacționează cu leucocitele/neutrofilele primitorului.


Leziunea pulmonară acută datorată transfuziei (transfusion related acute
lung injury - TRALI) este definită ca insuficiență respiratorie acută care
se asociază cu infiltrate pulmonare noi, vizibile radiografic bilateral, sau
agravarea unora preexistente, în lipsa unor dovezi de supraîncărcare
volemică, care se instalează în 6 ore de la finalizarea unei transfuzii de
sânge.

În cazul în care există alți factori care pot fi responsabili pentru detresa
respiratorie, termenul propus este de "posibil TRALI".Trebuie
menționat însă că intervalul de 6 ore a fost ales arbitrar și un "sindrom
TRALI întârziat " este, de asemenea, posibil.
Apare dispnee, tahipnee
Initial SpO2 80%, cu oxigen pe
Transfuzie evolutie masca faciala, febril,se
buna necesita intubatie
orotraheala si ventilatie
mecanica.
24 h Pe canula de intubatie se
exteriorizeaza lichid rozat,
S-au administrat 4 unitati de Masa aerat, in cantitate medie.
Eritrocitara, 6 unitati de Plasma
Proaspata Congelata
Se exclud alte
cauze de
ARDS

TRALI
Mecanism fiziopatologic

 Leucocitele sunt sechestrate intrapulmonar, activate, eliberează


mediatori intracelulari și generează radicali liberi de oxigen care
induc creșterea permeabilității vasculare, edem interstițial și
insuficiență respiratorie.

 Se produce un sindrom anafilactoid cu hipotensiune, presiuni joase


de umplere, pierdere capilară difuză și edem pulmonar sever.

 Leziunile pulmonare rezultate sunt similare celor observate în


sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS).
Reacție antigen-anticorp declanșează TRALI
Leucocitele eliberează
mediatori intracelulari și
generează radicali liberi
Activare
de oxigen care induc
Donor creșterea permeabilității
Ajung în
-Anti-HNA vasculare, edem
capilarele
-Anti-HLA I interstițial și insuficiență
pulmonare
-Anti-HLA II respiratorie.

Leucocitele primitorului
- Neutrofile
- Limfocite
- Monocite
Mecanism fiziopatologic
 În plus, mecanisme nelegate de imunitate pot contribui la producerea
sindromului și, mai nou, se consideră că TRALI apare ca urmare a unei „duble-
lovituri (two-hit)”:
- prima "lovitură" ar putea fi o stare inflamatorie a pacientului în
momentul transfuziei (sepsis, intervenție chirurgicală recentă etc).
Acest lucru poate duce la sechestrarea neutrofilelor în plămâni și
activarea moleculelor de adeziune care să permită contactul apropiat
cu celulele endoteliale ale vaselor pulmonare.
- a doua “lovitură” este mediată de anticorpi anti-HLA clasa I sau II și
anti-HNA, prezenți în plasma transfuzată, care interacționează cu
leucocitele din plămânul primitorului.

 Cu toate acestea, nu toți primitorii de plasmă ce conține anticorpi dezvoltă


TRALI, sugerând existența altor factori. Astfel, ar putea fi implicate, lipidele
non-polare prezente în componentele sanguine stocate, care provin din lezări
ale membranelor hematiilor în timpul depozitării sau alte substanțe
modificatoare ale biologiei membranare.
“Double hit”

Prima “lovitură”: A doua “lovitură”:


stare inflamatorie a Transfuzia cu anticorpi,
pacientului în momentul lipide non-polare
transfuziei (sepsis,
intervenție chirurgicală Activare
recentă etc).

Formarea de substante
care determină leziuni
ale endoteliului
vascular de la nivel
pulmonar

Activarea endoteliului
capilarelor pulmonare și
creșterea moleculelor de
adeziune
Semne si simptome
Diagnosticul de TRALI se bazează pe tabloul clinic.
Semnele și simptomele nu sunt specifice:
- febră
- hipotensiune arterială
- tahipnee
- dispnee
- infiltrate pulmonare difuze observate pe radiografia pulmonară.

apar în timpul sau în decurs de 4 până la 6 ore de la transfuzie și nu sunt


secundare supraîncărcării de volum.

Tabloul clinic este de "edem pulmonar necardiogen", ținând cont că nivelul


peptidului natriuretic cerebral (BNP) și evaluarea clinică a statusului volemic
sunt normale.

Apare cel mai frecvent când donatorul este femeie cu antecedente de sarcină.
• Criteriul radiologic (Rx toracic): inflitrate
pulmonare bilaterale, cu debut acut –
opacităţi difuze bilateral, iniţial cu pattern
interstiţial şi ulterior alveolar
• PaO2 scăzută sub 50 mmHg– hipoxemie
progresivă refractară la oxigeno-terapie
• Absenţa clinică a hipertensiunii în atriul
stâng (AS) – presiune de umplere a AS
normală
• Examenul clinic iniţial decelează raluri
bronşice şi crepitante difuz
Diagnostic
Recent, un algoritm de screening electronic a fost dezvoltat pentru a
identifica pacienții cu TRALI. Cu toate acestea, diferențierea între TRALI si
TACO (Transfusion associated circulatory overload) este dificilă, deoarece
unii pacienți au semne, simptome și teste de laborator în concordanță cu
ambele entități.

Testele de laborator pot identifica anticorpii antileucocitari în plasma


transfuzată iar incompatibilitatea poate fi dovedită prin reacția antigen
primitor - anticorpi donor. Aceste teste nu sunt însă obligatorii pentru
diagnosticul de TRALI. IL-8 a fost propus ca un marker posibil pentru
diagnostic TRALI. Uneori se observă o leucopenie/neutropenie severă dar
tranzitorie.
• Pneumonie bilaterală
• Greu de diferențiat radiologic
• BPOC
• Evoluție de lungă durată
• Istoric relevant (fumat, mediu neprielnic)
• Edem pulmonar cardiogenic
Diagnostic diferential :
Sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului (EPA
lezional, EPA necardiogen) se diferentiaza de EPA
cardiogen prin :

-circumstantele etiologice: soc de orice etiologie dar mai


ales socul toxico-septic, traumatic; pancreatite acute,
inhalare de gaze toxice, aspiratie de continut gastric,
arsuri severe,etc.
-debutul nu este atat de brusc ca in EPA cardiogen,
dispneea se agraveaza progresiv si ralurile de staza nu
respecta distributia din EPA hemodinamic.
-radiografia pulmonara, hipoxemia care nu se corecteaza
prin administrare de oxigen precum si contextual clinic
sunt elemente esentiale pentru diagnosticul diferential.
Cardiogenic Non-Cardiogenic

Bilateral infiltrates predominately in


Diffuse Bilateral patchy infiltrates
lung bases. Kerley B’s. Cardiomegaly.
homogenously distributed throughout the
lungs. No Kerley B’s.
Imagine radiologică sugestivă, caracterizată prin infiltrate bilaterale şi
aşa-zisul aspect de ’’furtuna de zapada’’ in ARDS
Diagnostic diferential:

Pneumonie interstiţială acută :o formă rară, rapid


progresivă, de afectare pulmonară, apărută la indivizii
anterior sănătoşi. Diagnosticul este stabilit clinic, cu
confirmare anatomopatologică. Lavajul bronhoalveolar
caracteristic arată atât eozinofile cât şi neutrofile.
Hemoragie alveolară difuză: când un pacient cu sindrom
de detresă respiratorie acută are o scădere
inexplicabilă a concentraţiei de hemoglobină. Dacă
hemoptizia este absentă, sângele este observat, de
obicei, la bronhoscopie (postintubaţie). Hemosiderina
apare în macrofage, după 48 de ore şi are valoare
diagnostică.
Diagnostic diferential :
Pneumonia eozinofilică acută idiopatică: caracterizată
de tuse, dispnee, febră şi, uneori, dureri toracice la
persoane anterior aparent sănătoase. Eozinofilia (de
regulă, 40%) apare în lavajul bronhoalveolar şi în
sânge. Există un răspuns relativ rapid (normal, în 48
de ore) la corticosteroizi.
Malignitatea, în special limfangita carcinomatoasă
poate mima sindromul de detresă respiratorie acută,
atunci când diseminează rapid intrapulmonar.
Bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar şi biopsia ajută
la diferenţierea între cele două boli.
Diagnostic diferențial
ARDS extrapulmonar ARDS pulmonar:
(ARDS posttransfuzional):
în stadiu initial injuria este la nivel
găsim edem interstițial cu injurie de intra-alveolar: la nivel de epiteliu
endoteliu capilar și cu o cantitate mare alveolar cu exudat fibrinos și
de agenți inflamatori în sânge. interleukine produse local.
Aspectul radiologic și CT-ul pulmonar: Aspectul radiologic cât și CT-ul
opacifieri de tip sticlă mată, mai ales in pulmonar: sunt mai frecvente
zona hilară. zonele cu consolidare (opacitați în
mai scazută complianța peretelui toracic pete).
Strategia respiratorie este comună pentru complianța pulmonară este mai
cele doua forme de ARDS, prin scăzută
ventilație protectivă.
Raspunsul la strategia respiratorie este și el
ușor diferit: recrutarea alveolară are un
impact mult mai bun la nivelul
oxigenarii in ARDS-ul extrapulmonar
decât în cel pulmonar,
Tratament:

• Tratamentul suportiv al hipoxemiei :


Oxigenoterapia – pe mască facială, cu un debit de
10 l / min. Dacă parametrii ventilatori o cer, IOT
sau traheostomie.
• Tratamentul infectiei implicate in aparitia SDRA:
 identificarea si tratarea oricarui proces infectios
 incercarea de control a raspunsului imun
necorespunzator

• Drenajul colecţiei lichidiene sau aeriene


– Pneumotorace: spaţiul 2 pe LMC
– Hemotorace: spaţiul 5 pe LAP
Tratament:

Tratamentul antialgic – cauză de


insuficienţă respiratorie
– Analgezie sistemică – i.m., i.v.: NSAID,
metamizol, pentazocină, petidină
– Analegezie regională
• Blocarea nervilor intercostali
• Anestezie peridurală toracică
• Analgezie interpleurală
Tratament :
Tratamentul fracturilor costale
– Fracturile costale simple – nu necesită
tratament special

– Voletul costal: ventilaţie artificială sau


fixare chirurgicală
Depistarea şi tratarea precoce a cauzei iniţiale care a dus la
leziuni pulmonare

Terapie suportivă pentru a preveni şi opri leziunile


pulmonare

Prevenirea complicaţiilor ca şi pneumonie, ulcerele de stres,


MODS

Terapia clasică: ventilaţie mecanică cu PEEP (Positive End-


Expiratory Pressure) cu oxigenoterapie în concentraţie mare
Considerente prinvind ventilația mecanică:
• Ventilația mecanică cu volum și presiune prea mari provoacă la
rândul ei leziuni alveolare (expansiunea exagerată a alveolelor
funcționale)
• Toxicitatea oxigenului (O2 în concentrații mari)  cauză de
ARDS prin inhalare de gaze toxice
Soluții: În ARDS se prefera ventilația cu volum redus –
VT=6mL/Kg (versus VT=12ml/Kg), cu PEEP optimizat și
concentrații moderate ale oxigenului, chiar și în cazurile în care
Pa CO2 nu va fi normalizată (hipercapnie controlată)
Principii de tratament

Tratamentul TRALI este în principal de susținere. Cazurile ușoare


se remit în 48 - 72 de ore numai cu oxigenoterapie. Cazurile severe au
nevoie însă de suport ventilator. Deoarece acest edem pulmonar nu
este cauzat de supraîncărcarea de volum, diureticele nu sunt
recomandate. Eficacitatea steroizilor nu a fost dovedită.

tratament suportiv
- suport ventilator:
- PEEP (positive end expiratory pressure)
- “open lung strategy”

terapie nonventilatorie

tratamentul bolii de bază


Prevenire
Prevenirea TRALI s-a axat până acum pe ameliorarea produselor din
sânge, respectiv:
- excluderea donatorilor de sex feminin
- transfuzia doar de eritrocite proaspete
- depletia leucocitară a produselor de sânge.

Strategia cea mai răspândită pentru a preveni TRALI a fost utilizarea de


plasmă doar de la donator de sex masculin, care este puțin probabil să
conțină anticorpi antileucocitari.

Deși, într-un studiu incidența TRALI la pacienții care au primit transfuzii cu


anticorpi anti-HLA a fost de 3,7 ori mai mare decât la cei care au primit
produse fără anticorpi anti-HLA, se consideră că nu există suficiente
date pentru a susține screening-ul de anticorpi anti-HLA ca metodă de
reducere a complicațiilor transfuzionale. Ea poate fi avută in vedere
însă la pacienții ventilați mecanic. Leucoreducția pre-stocare a
produselor de sânge a fost sugerată recent ca o metodă de protecție
împotriva TRALI și este recomandată de ghidurile ESA.
Prevenire
Este nevoie de investigații suplimentare pentru a determina dacă
transfuzia de eritrocite proaspete sau numai de componente de
sânge identice în sistem ABO ar putea reduce riscul de TRALI. Rolul
protector al aspirinei dovedit experimental poate fi o direcție nouă,
promițătoare pentru tratamentul TRALI.

Identificarea recentă a factorilor de risc legați de pacient a schimbat


paradigma de prevenire a TRALI spre strategii orientate pe
reducerea riscurilor care țin de pacient. Acestea includ:
monitorizarea hemodinamică, menținerea unei balanțe lichidiene
negative, tratamentul stării de șoc înaintea transfuziei, scăderea
presiuniilor de ventilație mecanică/ventilare mecanica cu volume
reduse.
• Rată de mortalitate ARDS – 40-45%
• Prognostic mai bun pentru pacienții sub 60
de ani
• Aprox. 2/3 din supraviețuitori rămân cu
sechele ale aparatului respirator și ale SNC
(hipoxie cerebrală)