You are on page 1of 49

Vascular Surgery

VASCULAR SUTURES
“General Surgery requires precision on a scale of millimeters;
vascular surgery requires precision on a scale of tenths of
millimeters” (John M. Burch, Reginald J. Francoise, Ernest E.
Moore ,“Trauma” in Schwartz’s Priniciples of surgery eitght
edition)
THE ARCHITECTURE OF
THE VASCULAR WALL
• Endotelial cells
• Smooth muscular cells
• Extracelular matrix
• collagen
• elastin
THE ARCHITECTURE OF
THE VASCULAR WALL
The structure:

•Tunica intima – endothelial cells and subendotelial conjunctiv tissue

•Tunica media – split


internally by the internal elastic lamina ; contains
smooth muscular cells

– separated from the middle layer by the external elastic


•Tunica externa
lamina– contains conjunctive tissue, vasa nervorum și vasa vasorum
Instruments used in
vascular surgery
THE CHARACTERISTICS OF
THE INSTRUMENTS
• Dissecting clamps and vascular clamps do not have
gripping teeth
• The active parts are shorter and the active ones are
longer
• Vascular clamps are provided on each biting face with
small teeth that intertwine with those on the opposite
face without tearing the blood vessel;
• Hemostatic forceps and vascular clamps have different
sizes and curves, allowing them to be used at different
depths and application angles;
• The scissors have a fine and sharp or pointed tip.
TYPES OF INSTRUMENTS USED IN
VASCULAR SURGERY

• Dissecting forceps
• is similar to the anatomic forceps;
• has small longitudinal or transverse digits;
• Dissecting forceps, angled
• has a thin peak
• indispensable for the dissection, release and catching of the
vessels
• Satinski clamp
• has long, elastic, teeth-free, double-curved functional parts;
• used for haemostasis of vascular wounds, especially the lateral
wounds of large vessels;
• allow blood flow to be maintained on the lesion.
TYPES OF INSTRUMENTS USED IN
VASCULAR SURGERY

• Vascular clamps
• instruments used to clamp the various vessels;
• must not slip, not tear and firmly hold the vascular wall securely;
• are provided on each bristle face with successive strings of
small teeth disposed longitudinally;
• have different shapes, which allows them to be applied at
different angles;
• Potts Scissors
• has a very fine tip that can be straight, angled or curved;
• used for incision (arteriotomy) and vascular wall excision;
• Metzenbaum Scissors
• has a fine and bumpy tip, so the risk of damaging a dish during
dissection is minimal.
TIPURI DE INSTRUMENTE FOLOSITE
ÎN CHIRURGIA VASCULARĂ
• Suture materials:
• The threads are usually double armored (needles at both ends);
• The needles are curved, round or bevelled (used to pierce calcified vascular walls);
• The material used is according to the surgeon's preference, usually using monofilament
polypropylene (Prolene, Surgilene);
• for children - polyoxioxanone (slowly resorbable) to allow the vessel to grow at the
site of anastomosis;
• Thread thickness:
• 2-0 or 3-0 for thoracic or abdominal aorta;
• 3-0 or 4-0 for iliac arteries;
• 5-0 for femoral or brachial artery;
• 6-0 or 7-0 for peripheral vessels (lower limb arteries, carotid artery, renal artery);
• 8-0 for coronary arteries.
VASCULAR ANATOMY TECHNIQUE
(EXPOSURE AND CONTROL)

• releasing the vessel from its periadventical


sheath;
• with a dissecting brush, or by placing a "knot"
around the vessel to allow the dissection to
continue;
• heparinisation before clamping;
• for small arteries - pediatric vascular clamps;
• for large arteries - standard vascular clamps;
• The vessel must be prepared for a sufficient length to
allow safe suture to be performed, the reading of the
anatomy and eventually clamp the vessel in the event
of an intraoperative vascular accident;

• In traumatic lesions of the vessels it is not allowed


blunt dissection, it can aggravate the lesions.
Dissection with fine, sharp scissors is required;

• If an intraoperative vascular accident occurs, the first


gesture is digital compression or the attempt to pour
the vessel between the thumb and the index. Then you
can clamp the lesion using a vascular clamp (generally
Satinsky type). Desperate application as the first
gesture of non-vascular clamps can widen the lesion.
PRINCIPLES OF VASCULAR SUTURE

• The suture must be ..... - defending the endothelial


layer and do not get in contact with blood, foreign
material or thrombogenic subendothelial material
• Do not traumatize endothelium and vascular wall;
• To be performed under appropriate haemodynamic
conditions;
• To be covered by viable tissues;
• Do not be in the presence of infection;
• The thickness of the needle and suture thread to
correspond to the thickness and condition of the
sutured vascular wall, not the lumen size.
CONDȚIILE UNEI SUTURI
VASCULARE

• tightness;
• not to be stenosis;
• not to be thrombosis;
• be resistant;
• do not prevent the vessel diameter from rising.
SURGICAL SURGICAL
TECHNIQUE

• The needle must be perpendicular to the edges of the incision;

• The puncture is (preferably) from the intimate to the adventitious,


affecting all layers of the vascular wall;

• The suture points must be placed 1-2 mm apart;


• Passing and removing the needle is done following its
curvature;

• Particular attention should be paid to atheromatous


plaques - not to be detached;

• The loose plates are sutured separately;

• The thread is tilted so that it does not increase the


parietal opening through the saw blade.
OUTLINES

• the loop is placed halfway between stitch points => the loop is pulled over
the last millimeters of traction;

• positioning the needle in the port is done accordingly to the next suture;

• the vessel is maneuvered without the pencil touching the endothelium


(maneuvering the adventitious vessel);

• after reaching the end of the anastomosis, a small opening is left in the
vessel and the clamp is released to push the air out and prevent the gas
embolism;

• All the time the distal and then the proximal clamp are released
• to prevent thrombosis, intraoperative heparin injection is required
above the proximal clamp and below the distal clamp;

• in synthetic vascular prostheses (not in venous autotransplants),


heparinotherapy is required until a suitable INR is achieved;

• clots formed at the site of anastomosis should be eliminated, because


they may embolize or be thrombogenic
TYPES OF SUTURES

• Suture in different points


• Sutura de tip surjet (“running suture”):

• Surjet simplu
• Surjet în “U”
TEHNICA SUTURII TERMINO-
TERMINALE
• T-T anastomosis suggests 2 blood vassels sutured
together at their terminal parts
• posibilitatea de a răsuci anastomoza:
• montarea a două fire de reper la cele 2 extremități ce definesc versantul
anterior și posterior;
• ținerea în tensiune a firelor – permite o bună afrontare;
• sutura planului anterior fie surjet, fie cu fire separate – nodurile se
plasează în afara lumenului;
• răsucirea anastomozei, astfel versantul posterior devine anterior și se
continuă sutura.
TEHNICA SUTURII TERMINO-
LATERALE
• anastomoza T-L este folosită pentru grefarea și
reimplantarea vasculară;
• pentru a face o anastomoza T-L corectă, trebuie
respectate câteva pricipii:
o grefa vasculară trebuie tăiată oblic astfel încât diametrul
vasului de anastomozat (T) să fie cu 25% mai mare decât
diametrul vasului pe care se face anastomoza (L);
o lungimea arteriotomiei longitudinale a vasului pe care se
va implanta grefa vasculară trebuie sa fie mai mare decât
diametrul grefei (de maxim 2-2,5 ori);
• în efectuarea unei anastomoze T-L se pot utiliza mai
multe tehnici.
SUTURA VASCULARĂ LATERO-
LATERALĂ
LATE-LATERAL VASCULAR SUTURE

• folosită în chirurgia hipertensiunii portale în crearea


șuntului portocav

• fistula brahio-radiala pentru punctie in cazul dializei;

• folosită în chirugia experimentală pentru reproducrea


unor fistule arteriovenoase;
• used in portal hypertension surgery to create the
orange shuntbrahio-radial fistula for puncture in case of
dialysis;used in experimental surgery for the
reproduction of arteriovenous fistulae;
Tehnica
• se pensează lateral sau proximal și distal vasele ce urmează a fi anastomozate;

• se realizează arteriotomia celor două vase. Se pun două fire de ancorare, unul
superior ce unește polii superiori ai arteriotomiilor și unul inferior ce unește polii
inferiori ai arteriotomiilor, ambele fire înnodându-se la exterior.

• Se lasă capete lungi. Unul din fire folosește ca tractor celuilalt (cel cu ac se
folosește la sutura unei tranșe).
• Cu un fir se suturează tranșa superificială și cu celălalt fir tranșa profundă,
folosind un surjet continuu.

• De multe ori, pentru a ușura anastomoza tranșei profunde se pot răsuci vasele cu
180 de grade. Alterori, pentru vase mici sunt necesare 4 fire tractoare (Markowitz).
• the lateral or proximal and distal vessels to be anastomosed are plated;the
arteriotomy of the two vessels is performed. Two anchor threads are placed, one
upper one connecting the upper arteriotomic arches and one inferior joining the
inferior arteriotomy poles, both of which nest outside.Leave long heads. One of
the threads uses the other tractor (the needle is used for the suture of a cut).With
a thread, suture the superficial section and the other thread with the deep cut,
using a continuous surge.Many times, to ease the anatomosis of the deep tren, the
vessels can turn 180 degrees. Otherwise, 4 small tractors (Markowitz) are
required for small vessels.u.
ARTHERIOTOMY

• presupune o incizie a peretelui arterial


• sunt de două tipuri: transversale și longitudinale
• se realizează după clamparea proximală și distală sau după pensarea laterală a vasului.

• Arteriotomia longitudinală:

- se realizează o incizie în axul vasului cu bisturiul, după care se extinde incizia folosind o foarfecă vasculară (de
tip Potts);
- sutura arteritomiei se realizează folosind o sutură cu fir continuu (tip surjet). Se începe de la un pol al plăgii,
executându-se nodul la exterior după care se avansează către celălalt pol. Se pot folosi și suturi cu fire separate
la închiderea arteriotomiei;

• Arteriotomia transversală:

- se realizează o butonieră perpendiculară pe axul vasului, după care acastă incizie se poate extinde pe 135-180
de grade din circumferința vasului. Se închide folosind un fir continuu. involves an incision of the arterial
wallare of two types: transverse and longitudinalis performed after proximal and distal clamping or after lateral
lateral cracking of the vessel.Longitudinal arteriotomy:- an incision is made in the spindle axis with the scalpel,
then the incision is extended using a Potts scissors;- Arthromytic suture is performed using a continuous thread
(surjet type) suture. It starts from a pole of the wound, the outer knot is executed, and then it advances to the
other pole. Separate threads may also be used at arteriotomy closure;Transverse arteriotomy:- a barrel
perpendicular to the vessel axis is made, after which this incision can extend on 135-180 degrees from the
circumference of the vessel. Closes using a continuous thread.
ANGIOPLASTIA CU “PATCH”
ANGIOPLASTY WITH "PATCH"
• în general patch-ul se poate confecționa din venă autologă dar și din dacron,
iar în unele cazuri din pericard;
• angioplastia este utilă în repararea unor defecte parietale mai mari, la nivelul
unor vase mai mari, care prin simpla sutură ar stenoza vasul;

• Se poate realiza în două maniere:

1. Fixăm extremitățile patch-ului venos, prin doua fire trecute în ”U” de vas.
Se înnoadă firele la exterior și nu se taie capetele. Cu un fir avansăm spre
extremitatea de partea opusă și se leaga cu un capăt din firul lăsat liber,
completând astfel o circumferință. Ajunși în acel punct, cu celălalt capăt al
firului cu ac avansăm spre cealaltă extremitate, finalizând angioplastia.
Generally the patch can be made from autologous vein, but also from dacron and
in some cases from pericardium;angioplasty is useful in repairing larger
parietal defects at larger vessels, which by simple suture would stenosis the
vessel;It can be done in two manners: 1. Fix the extremities of the venous
patch by passing two yarns in the "U" of the vessel. Hang the threads out and
do not cut the heads. With a thread, we advance towards the opposite end and
bind to one end of the loose thread, thus completing a circumference. At that
point, with the other end of the needle thread, we advance toward the other
end, finishing angioplasty.
2. O extremitate a patch-ului se fixează cu un fir trecut în ”U” și
înnodat la exterior la un pol al plăgii. Cealaltă extremitate va fi ancorată cu
un fir in ”U”, dar care nu este fixat la vas, el fiind folosit ca un fir tractor
pentru patch. Din punctul în care am fixat patch-ul la vas, folosindu-ne de
capete libere ale firului, începem sutura și pe o circumferință și pe cealaltă
până ajungem la jumătatea distanței unde înnodăm firele, lăsându-le un
capăt mai lung. Înnodăm si cealaltă extremitate a patch-ului la vas și pornim
în sens opus, ajungând cu sutura circumfeințelor la jumătate, unde înnodăm
firul cu capetele lăsate libere anterior.

• Uneori este mai ușor să modelăm dimensiunile patch-ului după ce l-am


fixat cu un cap la vas.
• 2. An end of the patch is fixed with a thread in the "U" and anchored to the
outside at a pole of the wound. The other end will be anchored with a "U"
thread, but not attached to the pot, which is used as a patch wire. From the
point where we fixed the patch to the pot, using the free ends of the thread,
we start the suture on both circumference and the other until we reach the
middle of the distance where we knot the threads, leaving them a longer
end. We pinch the other end of the patch to the bowl and start in the
opposite direction, reaching the circumference suture by half, where we
knot the thread with the ends left previously free.* Sometimes it's easier to
model the size of the patch after fixing it with a head to the dish.
INTERPOZIȚIILE ÎN
RECOSTRUCȚIA ARTERIALĂ
INTERPOLATION IN ARTERIAL
REGURGITATION
• Necesare când distanța dintre cele două capete nu permite anastomoza.

• Se pot interpune:

- venă autologă;
- venă spiralată (procedeul Doty);
- arteră autologă;
- proteză de dacron;
- proteze din PTFE (politetrafluoretilen);
- proteză confecționată din pericard (în general bovin);

• Anastomoza protezei din material plastic la artera bolavului trebuie să se facă cu fire
neresorbabile.
• Necessary when the distance between the two ends does not allow anastomosis.They can
interpose:- autologous vein- spiral veil (Doty process);- autologous artery;- dacron
prosthesis;- PTFE prostheses (polytetrafluoroethylene);- prosthesis made of pericardium
(generally bovine);Anastomosis of the plastic prosthesis in the artery of the sore should
be done with non-resorbable threads.
CE SE POATE LIGATURA?
WHAT CAN BE LIGATED?

• Unele vase se pot ligatura fără a necesita reconstrucție, întrucât existența


colateralelor permite restabilirea circulației:

- artera carotidă externă


- artera hipogastrică

• Alte vase, prin ligaturarea lor, pot provoca necroze sau tulburări funcționale
grave (care apar mai ales la efort):

- artera carotidă internă


- artera subcalvie
- artera iliacă comună
- artetra poplitee
Some vessels can be ligated without requiring reconstruction, as the existence of
collars allows restoration of circulation:- the external carotid artery- the
hypogastric arteryOther vessels, by their ligation, can cause serious necrosis
or functional disorders (occurring especially in the effort): -
internal carotid artery- the underarm artery- the common iliac artery- artetra
poplitee
MECHANICAL SUTURE DEVICES
Thank you!