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Medicina de Montanha

Thiago Chalhub Ribeiro


Médico do Esporte
Terminologia
Terminologia

9144 m

7620 m

6096 m

5486,4 m

4572 m

3505,2 m

2438,4 m

1524 m
7 Cumes do Mundo
Projeto Pontos Culminantes
Fisiologia

 Conforme a altitude aumenta, a PaO2 diminui,


afetando a troca gasosa nos tecidos e
provocando hipóxia tecidual.

 A fração inspirada de O2 é de cerca de 21%


mesmo em altitudes muito elevadas.

 A tolerância à altitude parece ser determinada


em parte pelo componente genético.
Fisiologia
Fisiologia
Avaliação Pré Participação
Doenças da Altitude

 Mal Agudo das Montanhas (Acute Mountain Sickness – AMS);

 HACE;

 HAPE;

 Mal Crônico das Montanhas;

 Frostnip e Frostbite.
Mal Agudo das Montanhas

 Incidência aumenta conforme a altitude, sendo a prevalência maior acima de 2500m. Porém, os sintomas
já podem ser observados a partir de 2000m. Em altitudes de até 5500m, o percentual pode chegar a 85%.

 Os sintomas são progressivamente mais graves de acordo com a altitude. Em média eles surgem cerca de
6 a 12h após a ascensão.

 Principal sintoma é a cefaleia. Podem estar associados náuseas, anorexia, astenia e distúrbios do sono.

 Fatores de risco:
 História prévia de doença pela altitude;
 Ascensão rápida (> 625m/dia acima de 2000m);
 Falta de aclimatação.

 Bom condicionamento físico não é fator de proteção.


HACE

 HACE = High Altitude Cerebral Edema

 Pode ser considerado uma evolução do Mal Agudo das Montanhas. Sintomas se tornam mais
graves e o paciente apresenta ataxia e redução do nível de consciência.

 Os sintomas costumam surgir em cerca de 2 dias, considerando altitudes acima de 4000m.

 Estudos com RNM demonstraram presença de edema vasogênico e microhemorragias,


predominantemente em corpo caloso.

 Na ausência de tratamento, o paciente pode evoluir para óbito em cerca de 24h.


HACE

 Medidas Preventivas:
 Aclimatação e ascensão gradual;
 Hidratação (3-4L de água por dia);
 Acetazolamida (recomendação 1A): 125mg 2x/dia (máx. 725mg/dia) – (62,5mg???);
 Dexametasona (recomendação 1A): 2mg 6/6h ou 4mg 12/12h;
 Ibuprofeno (recomendação 2B): 600mg 8/8h;
 Gingko Biloba (recomendação 2C): achados científicos discrepantes. Sem evidência;
 Folha de coca e derivados: sem estudos científicos.

 Acetazolamida é a droga de escolha na profilaxia. A Dexametasona é utilizada em caso de


alergia. O uso combinado deve ser reservado para montanhistas com risco mais elevado.

 Iniciar a medicação 1 a 2 dias antes da subida e manter até 2 dias após atingir a altitude
planejada. Interromper o uso ao iniciar a descida.
AMS e HACE

Sem necessidade de
medidas preventivas

Necessidade de
medidas preventivas
AMS e HACE
Lake Louise AMS
Questionnaire
AMS e HACE

 Tratamento:
 DESCER para altitudes mais baixas;
 Oxigênio suplementar (manter SPO2 > 90%);
 Câmara hiperbárica (pouca disponibilidade);
 Dexametasona: ataque 8mg e manutenção 4mg 6/6h;
 Acetazolamida: 250mg 2x/dia.

 A utilização de O2 suplementar ou a disponibilidade de uma câmara hiperbárica não devem retardar a


descida do paciente.

 A resolução dos sintomas costuma acontecer com descidas de 300 a 1000m.

 Dexametasona é a droga de escolha no tratamento dos casos graves do Mal Agudo das Montanhas e do
HACE (independente da gravidade).

 Ibuprofeno apresenta eficácia no tratamento da cefaleia.


HAPE

 HAPE = High Altitude Pulmonary Edema

 Edema pulmonar não cardiogênico determinado pela vasoconstrição pulmonar severa devido a hipóxia e
aumentos das pressões nas artérias e nos capilares pulmonares. As altas pressões nos vasos pulmonares
levam a hemorragias alveolares.

 Ocorrência é rara em altitudes abaixo de 2500m. Sintomas costumam surgir após cerca de 2 dias em
altitudes acima de 3000m.

 Quadro clínico caracterizado por fadiga, dispneia progressiva e tosse seca. Pode evoluir com tosse
produtiva, sangramento e expectoração rósea.

 História prévia de HAPE é o principal fator de risco.

 A taxa de mortalidade é de 50% na ausência de tratamento.


HAPE

 Medidas Preventivas:
 Aclimatação e ascensão gradual;
 Hidratação;
 Nifedipina (recomendação 1A): 30mg 12/12h;
 Acetazolamida (recomendação 2C): possível benefício na recorrência do HAPE;
 Dexametasona (recomendação 1C): 16mg/dia;
 Salmeterol (recomendação 2C): 125mcg 2x/dia (não usar em monoterapia);
 Taladafil (recomendação 1C): 10mg 2x/dia. Poucos estudos e sem evidência científica.

 Todos os indivíduos com história prévia de HAPE têm indicação de profilaxia medicamentosa.

 Primeira escolha na profilaxia do HAPE é a Nifedipina. Deve-se iniciar 1 dia antes de da subida e mantê-la
por 4 dias após atingir a altitude desejada.

 A dose do Salmeterol (125mcg 2x/dia) está relacionada a efeitos adversos da droga e existem poucos
estudos demonstrando eficácia na prevenção de HAPE. Seu uso deve ser criterioso.
HAPE

 Tratamento:
 DESCER para altitudes mais baixas;
 Oxigênio suplementar (manter SPO2 > 90%);
 Câmara hiperbárica (pouca disponibilidade);
 Nifedipina: 30mg 12/12h;
 Beta-agonistas (Salmeterol) e inibidores da fosfodiesterase (Taladafil e Sildenafil): necessários mais
estudos.

 O tratamento do HAPE é descer o paciente para altitudes mais baixas. Disponibilidade de O2


suplementar ou de câmara hiperbárica, assim como início de Nifedipina, não devem retardar
a descida.

 Os sintomas costumam apresentar melhora em altitudes pelo menos 1000m mais baixas.

 Nova ascensão deve ser evitada até que os sintomas estejam resolvido e paciente seja capaz
de realizar exercícios leves sem o O2 suplementar.
Doenças da Altitude
Mal Crônico das Montanhas

 Doença que atinge principalmente populações da região dos Andes na América do Sul.
Sua presença em outras populações que vivem em altas altitudes é rara.

 Caracterizada pela presença de policitemia, favorecendo a ocorrência de hipertensão


pulmonar e acidentes vasculares.

 Sua ocorrência parece estar relacionada a uma má adaptação a altitudes elevadas,


sendo provavelmente influenciada por componente genético.
Doenças da Altitude
Aclimatação

 Agudamente, o fluxo sanguíneo


cerebral aumenta e a concentração
de oxigênio no sangue arterial
cerebral diminui. Após 2-3 dias de
aclimatação essas tendências se
invertem.

 A aclimatação promove aumento da


SPO2 e aumento da concentração de
hemoglobina, devido à redução do
volume plasmático.
Aclimatação

 Não existe um consenso ou uma regra única para a aclimatação e a ascensão gradual.

 Em geral, recomenda-se ascensão de até 500m por dia em altitudes superiores a 3000m.

 É aconselhado um dia de descanso a cada 1000m ou a cada 3-4 dias.

 Evitar dormir em altitude superior a 600m comparado com o dia anterior.


Aclimatação
Frostnip e Frostbite
Frostnip e Frostbite

 Condições relacionadas à exposição ao frio.

 Frostnip: sensação de parestesia com mudança da coloração da pele. Sem dano celular
permanente.

 Frostbite: congelamento dos tecidos com formação de cristais.

 Extremidades são as regiões mais acometidas.

 Fatores de risco:
 Desidratação;
 Desnutrição;
 Exaustão física;
 Equipamento inadequado.
Frostnip e Frostbite

 Classificação Frostbite:
 1º grau: lesão superficial. Área central com palidez e anestesia da pele com edema;
 2º grau: bolhas com conteúdo claro/hialino cerca por edema e eritema;
 3º grau: lesão mais profunda. Presença de bolhas menores, porém hemorrágicas. Formação de escara escura
em semanas;
 4º grau: lesão se estende até músculos e ossos com necrose tecidual.

 Tratamento: A base do tratamento é o reaquecimento, realizado com água corrente ou imersão em água
a 39-40°C durante 15 a 30 minutos. Melhora é percebida quando a coloração se torna vermelho-púrpura e
a pele está macia ao toque.

 Evitar exposição ao fogo e calor a seco.

 Não proceder o reaquecimento se houver chance de recongelamento.

 O reaquecimento é bastante doloroso, sendo a analgesia um ponto importante do tratamento.


Frostnip e Frostbite
Fisiologia
Treinamento em Altitude

 A estratégia Live High Train Low tem o objetivo


de utilizar a altitude para gerar adaptação
fisiológica nos parâmetros hematológicos com a
finalidade de ganho de performance.

 Hipóxia Hipobárica: Pode-se realizar


acampamentos de treinamento em altitude
(altitude training camps), em que os atletas
permanecem durante o dia e a noite em locais
mais altos e realizam as sessões de treinamento
em altitudes mais baixas.

 Hipóxia Normobárica: Outra forma é confinar os


atletas em quartos que simulam altitude,
reduzindo a FiO2, saindo para as sessões de
treinamento e utilizar o banheiro.
Live High Train Low
Live High Train Low
Live High Train Low
Sites Sugeridos

 https://wms.org/

 http://www.abmar.org.br/

 https://www.diversalertnetwork.org/ e http://www.danbrasil.org.br/