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CASO CLINICO

REALIZADO POR TUTOR


LUISA FERNANDA GAITAN DRA LORENA BENAVIDES
RESIDENTE DE PRIMER AÑO MD PEDIATRA
DE PEDIATRIA URGENCIAS HUSLV

MARIA CAMILA PANTOJA


INTERNA DE PEDIATRIA
Caso clínico
Sexo: Masculino
Edad: 1 año 11 meses
Fecha de nacimiento: 24/octubre /2015
Procedente: Silvia- Resguardo la Gaitana
Fecha de ingreso: 18 de agosto de 2017, 2:03pm
Fuente de información: Padre

MOTIVO DE CONSULTA:

Remitido de Silvia Cauca con diagnóstico de enfermedad diarreica aguda,


desnutrición crónica y anemia ferropenica.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 23 meses de edad quien ingresa en compañía del padre procedentes
de área indígena loma del Carmen, área rural de Silvia, quien refiere que el niño
el día 13/08/17 presenta edema de miembros inferiores ascendente por lo cual
al día siguiente le hacen rituales de medicina tradicional sin mejoría, ayer a la
madrugada presenta además deposiciones liquidas, acuosa, en escasa a
moderada cantidad, sin moco, sin sangre , 7 episodios en total hasta la fecha,
motivo por el cual es llevado a nivel I en donde se documenta fiebre, toman
reactantes de fase aguda y se encuentra :
• Hemograma: con Leucocitos de 12,200 Neutrófilos 65,3%, Linfocitos 34,7
%, Hemoglobina: 7,5 g/dl, Hematocrito: 22,6%,
• Parcial de orina con leucocitos 18-20 xc, moco y bacterias ++ (en bolsa
recolectora).
• Glicemia en 78 mg/dl
• Creatinina 0,5 mg/dl, BUN 2,8 mg/dl
• Coprológico con quistes de Blastocistis hominis.

• Hacen diagnóstico de Enfermedad diarreica aguda bacteriana,


desnutrición crónica, anemia ferropenica e inician manejo con
ceftriaxona, metronidazol, hierro, sulfato de zinc, LEV, acetaminofén.
Comentan y es aceptado por pediatría. Envían copia de ficha de
notificación obligatoria.
Antecedentes
Personales y
Perinatales familiares Vacunación Sociales

• Hijo de madre de 24 • Sin antecedentes • PAI completo para la • Pertenece a hogar


años, G3P3V3, edad, No aporta Carnet nuclear completo de
producto de la segunda madre adulta joven,
gestación, embarazo estudio hasta 6 grado y
sin complicaciones, es ama de casa. El
realizo CPN en nivel I. padre adulto joven,
Parto domiciliario. estudio hasta 11 grado
• RN a termino. Peso al y se desempeña como
nacer 3200 gr, talla: no agricultor. Viven juntos
recuerda. Requirió hace 4 años. Conviven
hospitalización en con la familia de origen
nivel III durante 4 días materno ( sus dos
en UCIN. abuelos y 4 tíos).
Asegura buenas
relaciones
intrafamiliares.
Antecedentes

Nutricionales Desarrollo psicomotor


• Lactancia materna exclusiva por 6 • Sostén cefálico a los 4 meses, no
meses, inicio alimentación gateo, no recuerda rolos. Refiere
complementaria a los 6 meses, que se sienta solo y se sostiene de
destete temprano, posteriormente pie, pero aun no camina sin apoyo.
alimentado con agua de panela, Lenguaje con palabras mono y
coladas de guineo, consumo dos bisílabas.
veces por semana de proteína
animal y una vez a la semana de
huevo.
Examen físico
Observaciones
Signos Aspecto En brazos de su padre, luce en regulares condiciones generales,
vitales: general fascie abotagada, asténico, adinámico, afebril, decaído.

FC: 114 LPM Cabeza Normocefalo, cabello de mala calidad, seco, frágil con
FR: 34 X MIN desprendimiento fácil, muy delgado, con signo de la bandera
Ojos Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, edema palpebral,
T: 37ºC
escleras anictericas, conjuntivas pálidas,
Peso: 10 kg ORL nariz permeable, sin salida de secreciones. Oídos pabellón
Talla 78 cm auricular bien implantado, conducto auditivo permeable, sin salida
de secreciones
PC: 50cm
Boca lengua lisa, mucosa seca, pálida, piezas dentarias con caries, en mal
IMC: 16,6 estado, queilosis.

Cuello Móvil, simétrico


Observaciones

Tórax y pulmones simétrico, normo expansivo, sin tirajes, ni retracciones. Pulmones murmullo
vesicular presente, sin estertores, ni sibilancias, ni roncos

Corazón Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos


Abdomen Globoso, blando, depresible, se palpa hepatomegalia 3 cm bajo reborde costal
derecho, polo superior esplénico palpable, impresiona ascitis.
Genitourinario No hay datos al ingreso
Osteomuscular edema de miembros inferiores grado III hasta los muslos con fóvea positiva
Neurológico consciente, irritable con el examinador, hipotónico, con retardo del desarrollo.
No convulsiones.
Piel Piel seca, con lesiones descamativas en cara, tórax, abdomen y extremidades,
signos de kwashiorkor
Indicaciones medicas
Sala de observación

Plan Aislamiento protector

Monitorización continúa

Nada vía oral

Pasar sonda nasogástrica

Suero oral e iniciar alimentación por sonda con formula 75 preparada 80 cc cada 2 horas, vigilar
tolerancia y continuar reposición con suero oral 50 cc por cada deposición

Glucometria ahora y luego cada 12 horas (informar si es menor de 54 mg/dl)


Vigilar atentamente que no aumente frecuencia cardiaca ni frecuencia respiratoria, en
caso de que se observe taquicardico o con dificultad respiratoria avisar
Cefotaxime 495 mg EV cada 8 horas (50mg/kg/dosis cada 8 horas).

Sulfato de zinc 5 cc Vía oral cada 12 horas (20 mg día)

Vitamina a 200.000 ui vía oral dosis única

Albendazol 200 mg vía oral dosis única

Tinidazol 297 mg vía oral cada 24 horas durante 3 días (50mg/kg/día cada día por 3
días)
Acido fólico dosis inicial de 5 mg y continuar con 1 mg vía oral cada 24 horas

Pediavit sin hierro 10 gotas al día

Óxido de zinc para lesiones en la zona del pañal

SS/ glucometria, hemograma, PCR, albumina, pruebas de función hepática, función renal,
hemocultivos, urocultivo, coproscopico, coprocultivo, BUN, creatinina.
SS/ interconsulta por pediatría, trabajo social, psicología

Vigilar curva térmica y perdidas por diarrea

Controlar hipotermia
Diagnostico
Preguntas
Esta de acuerdo con el diagnostico y cuales serian los diagnósticos
diferenciales?

¿Cuáles son los signos clínicos en desnutrición?

¿Cuál sería el manejo ideal en este paciente?


Hospitalización
18/08/2017 **Hora 04:31:48 p.m.

Niño de 2 años, en malas condiciones generales, con


signos evidentes de desnutrición aguda severa: con cabello
frágil, queilosis, dermatosis, edema simétrico de ms
inferiores y generalizado, sin inestabilidad
cardiorrespiratoria con algún grado de deshidratación, por
lo cual se hospitaliza, se instaura protocolo OMS para
desnutrición aguda grave tipo Kwashiorkor.

Se vigilará signos de realimentación: taquicardia,


taquipnea, signos de falla cardiaca. Se solicita concepto
de trabajo social dadas las condiciones de presentación
(concuerda poco el estado nutricional con el inicio del
cuadro actual).
Evolución
19/ 08/17 ** Hora: 12:16pm

A nivel metabólico tiene hipokalemia de 2,4 por lo que se coloco un


bolo de 0,3 mEq por kilo de peso y luego se dejo con goteo mínimo
de lev a 40 mEq por litro. Con sodio de 128, calcio de 6,3 fosforo
en el limite. Se inicia formula 75 (80 cc cada 2 horas y vigilar
tolerancia).

Formula 75
Leche de vaca entera pasteurizada: 300 ml (1 ½ vaso pequeño)
Azúcar 65 gr: 6 ½ cucharadas soperas rasas
Pan blanco: 30 gr (1 ½ tajada)
Aceite vegetal: 17 ml (1 ½ cucharada sopera)
Jarabe gluconato de potasio 10%: 18 ml
Hidróxido de magnesio (leche de mg): 3ml
Agua hasta completar 1000 ml

Este paciente debe ser monitorizado en UCIP por alto riesgo de


complicaciones y de hacer síndrome de realimentación
Ingreso a UCIP

Lactante de 1 año y 11 meses en quien no se


descarta por su hipoproteinnemia severa un
estado de inmunosupresión con alto riesgo de
19/ 08/17 infecciones oportunistas por lo que ya tiene
*Hora: policultivos y está cubierto con cefotaxime.. Con
06:53pm trastorno hidroelectrolítico, con restitución de
potasio por hipokalemia severa. Cursa también
con hipocalcemia severa, pero corregida con los
niveles de albumina da casi en límites normales.
Se tiene precaución con reposición por riesgo de
síndrome de realimentación.
Evolución
20/08717 ** Hora: 12:52 am
Son esperadas las alteraciones electrolíticas y la hipoalbuminemia
por su cuadro de desnutrición razón por la cual no se indica la
reposición endovenosa, se indica iniciar ion k (ion K 4.5 cc cada 8
horas) por sonda vigilando tolerancia. Continua con igual esquema
antibiótico en espera de reporte de cultivos

20/08/2017 **Hora: 11:16 a.m.


Se aumenta aporte de F75 según guías OMS a 13 ml/k/toma cada 3
horas, se intentara en vista de que esta mas alerta nutrición por via
oral.

20/08/2017 10:17:55 p.m.


Se solicitó ecocardiograma que reporta derrame pericárdico leve de
4mm. Rx de tórax : se observa derrame pleural de predominio en
lado derecho
Con reporte de hemocultivos y coprocultivo negativos
Evolución
22/08/17 ** Hora: 1:52pm
Hemodinamicamente: con taquicardia sinusal persistente sin bajo gasto lo cual está relacionado con
cuadro de anemia por lo que se decide trasfusión de glóbulos rojos (135 cc) previo consentimiento
informado y usando furosemida postrasfusión.

24/08/17 **Hora:12:35 pm
Hoy en ultimo día de manejo antibiótico, piel con zonas de desfacelacion en región supraclavicular,
lumbar, interglutea, por lo que se indica cambio de posición cada 2 horas, humectación con vaselina en
todo el cuerpo

25/08/17 **Hora 11:11 pm


Gastrointestinalmente tolera la nutrición con formula 75 oral, con indicación de inicio de transición el día
de mañana con formula 100 a 22 cc/kg/toma vigilando tolerancia y adicionar formula 75 según sea
necesario para complementar aporte calórico requerido.
Evolución

04/09/2017 11:49:38 a.m.


Presenta evolución de su
estado nutricional, sin
26/08/17 edemas, peso en ascenso
Hora:12:35pm 28/08/2017 12:20:26 desde 7.720 kg posterior a
30/08/2017 11:29:52
p.m. manejar edemas hasta el día
a.m.
El momento con de hoy un peso de 8.225kg.
Se da egreso de UCIP Tolerado el aumento
mejoría clínica, Al aplicar las curvas de
cuidado intermedio. del aporte calórico
tolerando mejor la crecimiento se encuentra al
Por buena evolución recibiendo 200 cc
vía oral, se día de hoy un peso/edad que
y condición clínica se casa 4 horas. Queda
incrementa el aporte indica desnutrición con DE
traslada a salas de pendiente plan de
calórico a 150kcal/día menor de -2 y -3 y una
pediatría para inicio de alimentos
vigilando tolerancia. talla/edad -2 y -3 . Perímetro
continuar manejo. braquial en aumento,
actualmente 11 mm por lo
que debe continuar en
manejo nutricional
EGRESO DEL PACIENTE
05/09/2017 10:53:32 a.m.

• Egreso
• Sulfato de zinc suspensión 2mg/ ml, dar 5 cc VO cada dia
por 3 meses
• Acido fólico tableta x 1 mg. Dar 1 tableta VO cada día por
3 meses
• Sulfato ferroso gotas dar 24 gotas VO por 3 meses,
pediavit dar 10 gotas VO cada 24 horas
• Control en 3 días medico general y 8 días con pediatría
• Control por consulta externa con nutricionista pediatra
• Control en 1 mes con neuropediatria
• Terapia física diaria
• Terapia fonoaudiológica diaria.
Signos de alarma: usted debe reingresar
de nuevo si su hijo presenta

• Fiebre alta mayor de 38°que no cede con la dosis adecuada de


acetaminofén
• Vomita todo lo que come o no le recibe nada,
• Muy decaído que no responde a estímulos
• Convulsiones o ataques
• Se pone morado o muy pálido
• Malas condiciones generales
• Presenta mas de 10 deposiciones diarreicas en 24 horas,
• Presenta deposiciones con sangre.
Lista de porciones de alimentos

Leches
Leche líquida entera……………………un vaso mediano o 7 onzas
Leche de vaca ordeñada......................un vaso mediano.
Leche en polvo entera…………………4 cucharadas soperas

Huevo o sustituto
Huevo………………………………..….una unidad
Queso……………………… …………..una tajada delgada
Carne……………………………………1/16 de libra ( 30 g)

Leguminosas
Fríjoles cocidos…………………..…....un cucharón
Lentejas………………………………...un cucharón
Bienestarina……………………………3 cucharadas soperas (30 g)

Cereales
Arroz cocido……………………….…..4 cucharadas soperas
Avena…………………………………..3 cucharadas
Pastas cocidas…………………….….medio pocillo
Arepa…………………………………..una pequeña
Galletas saladas……………………..3 unidades 45
Pan …………………………………...una tajada o un pan pequeño
Tostadas……………………………...una unidad
Pan de queso o buñuelo…………....una unidad pequeña
Plátanos y tubérculos Verduras

Plátano cocido, asado o frito………media unidad La porción de verduras es un pocillo de la mezcla de las
Papa común cocida o frita…………una unidad mediana siguientes verduras o de una sola.
Yuca cocida…………………………un trozo pequeño
Papa criolla cocida o frita…………..3 unidades Repollo, zanahoria, cebolla de huevo, pepino, remolacha,
Ñame………………………………...un trozo lechuga, coliflor, habichuelas, ahuyama, espinacas,
Arracacha………………………....…una unidad tomate, coles.

Dulces
Frutas Panela…………………………………..un trozo pequeño
Azúcar…………………………………..dos cucharadas
Guayaba………………………….........dos unidades medianas soperas
Tomate de árbol…………………........dos unidades medianas Bocadillo………………………………..una unidad pequeña
Papaya……………………………........un trozo pequeño Galletas dulces…………………………3 unidades.
Naranja…………………………………una unidad
Mango…………………………………..una unidad pequeña Grasas
Banano…………………………………media unidad Aceite de maíz, soya, o girasol……….una cucharadita
Mandarina……………………………..una unidad Margarina o mantequilla………………una cucharadita
Sandia………………………………….un trozo grande Aguacate………………………………. un cuarto de unidad
Piña……………………………………..una tajada pequeña
Manteca…………………………………una cucharadita
PARACLINICOS
Hemograma
18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 26/08/17
Leucocitos: 7790 8310 7110 4490 6140 5700
Neutrófilos 48,2% 50,8% 30% 19,4% 13,2% 20,8%
Linfocitos: 47,4% 45,2% 61% 72,4% 76,5% 68,8%
Eosinófilos 0,4% 0,1% 1,4% 1,8% 2,3% 0,09%
Monocitos 4% 3,9% 6,9% 6,2% 8% 0,48%
Glóbulos 3,33 3,26 2,72 2,67 4,29 4,12
rojos
HB: 8,6 8,5 7,1 6,9 11,4 10,9
HTO: 25% 24,5% 20,8 20,9 33,8 34,5
VCM 75,1 75,2 76,5 78,3 78,8 83,7
MCH: 25,8 26,1 26,1 25,8 26,6 26,5
MCHC: 34,4 34,7 34,1 33 33,7 31, 6
Plaquetas: 135000 160000 90000 79500 129000 187000
Electrolitos y función renal

18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 26/08/17

Creat/BUN 0,21/4 0,56/4,3 0,19/2,2 0,17/1,5 0,18/1,3

Sodio mg/dl 128 129 132 134 143 135

Potasio mg/dl 2,45 2,94 3,38 3,56 3,73 4,73

Cloro mg/dl 108,6 108,7 114,4 112,2 112,4 108,4

Calcio mg/dl 6,3 6,2 6,4 6,9 7,8 8,4

Magnesio mg/dl 1,71 1,69 1,63 1,82 2 2,23

Fosforo mg/dl 2,4 2,1 1,6 2,1 2,2 3,4


18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 26/08/17
PCR 62,36 34,23 6,96 5,90 3,20 0,52

18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17 26/08/17


ALT 140,3 141 74,3 57,5
AST 59,5 152,4 39,1 30,5
Fosfatasa 115 82
alcalina

Albumina 1,33 1,03 0,96 1,79 2,53 3,19


LDH 916 490 572
Fecha 24/08/2015
VDRL NO REACTIVO
HIV 0.28 NO REACTIVO
TSH 4.77 ui/ml
T4 3 Ug/dl (normal)
T3 0.61 mmol/l

Fecha 18/08/17 19/08/17 20/08/17 21/08/17 22/08/17


Cultivos Hemocultivos Urocultivo a Hemocultivos
negativos a las 24 las 48 horas (18/08)
horas negativo negativos a las
72 horas y
coprocultivo
(18/08)
negativo
18/08/17
Uroanalisis COLOR:AMB 18/08/17
ASPECTO: Turbio
Coproscopico CONSISTENCIA: Blanda
Densidad 1.015
COLOR: Verdosa
PH: 6.0
PARASITOLOGICO:
NITRITOS Negativos
POSITIVO GIARDIAS - LEVADURAS : ++
LEUCOCITOS EN ORINA: NEGATIVO
LEUCOCITOS: 6-10XC
GLUCOSURIA: NORMAL
HEMATIES : 0-3XC
CETONURIA: 50 mg/dl
PH : 7.0
UROBILINOGENO: NORMAL
AZUCARES REDUCTORES: Negativo
BILIRRUBINA EN ORINA : NEGATIVO
SANGRE OCULTA: POSITIVO
SANGRE EN ORINA: NEGATIVO
WRIGTH: PREDOMNIO PMN
SEDIMENTO: Leucocitos: 3-6 xc
NEUTROFILOS
CELULAS : Escasas BACTERIAS :Escasas
MOCO : ++
GRAM: Flora bacteriana negativa
PROPOSITO
Los niños con desnutrición aguda
Existen tres prácticas identificadas por la evidencia nacional e internacional
como fuertemente asociadas a la muerte por desnutrición cuando ésta
ocurre en las instituciones de salud
severa admitidos en comolosunahospitales
.

• 1.El no reconocimiento de la desnutrición aguda urgencia vital que debe ser atendida
por profesionales entrenados, en instituciones con la complejidad necesaria (II nivel o mayor).
fallecen durante el tratamiento en
proporciones que oscilan entre el 30
• 2. No abordaje de las deficiencias de micronutrientes necesarios para la restauración de la
función celular.
y 50 %. Con el tratamiento
• 3. Intento de normalizar en poco tiempo las alteraciones tisulares que se presentan en la
apropiado, puede reducirse la
desnutrición aguda severa. Ejemplos de esta práctica son:

letalidad
• a. Esquemas rápidos dede la
hidratación desnutrición aguda
endovenosa que pueden provocar
química sanguínea ya alterada del niño o niña con desnutrición aguda.
a
cambios drásticos en la

menos
• b. Reducción rápida del edema utilizando del 5%
diuréticos.
• c. Suministro de hierro en la fase inicial de tratamiento.
UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y
SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
DEFINICIÓN
Desbalance energético entre el requerimiento energético y la ingesta, resultando en déficit de energía, proteínas y
nutrimentos acumulativos que afectan negativamente el crecimiento, desarrollo y otros resultados relevantes (ASPEN:
Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral))

Resultado del hambre, o mala absorción o uso biológico deficiente de los nutrimentos ingeridos a causa de una
enfermedad infecciosa repetitiva (FAO: Organización de Alimentación y Agricultura)

Desbalance celular entre la ingesta de nutrimentos y energía con la demanda del cuerpo para asegurar el
crecimiento, mantenimiento y funciones especificas (OMS: Organización Mundial de la Salud)

Estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente
incorporación de los nutrimentos a las células del organismo y se presenta con diversos grados de intensidad y variedad
en manifestaciones clínicas de acuerdo con factores ecológicos. (RAMOS GALVAN ET AL)
CLASIFICACION
• Primaria
Etiología • Secundaria
• Mixta

• Aguda
Cronicidad • Crónica

• Leve
Intensidad • Moderada
• Severa

• Marasmo
Tipo • Kwashiorkor
• Marasmo - Kwashiorkor
CLASIFICACION

UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA
EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
Desnutrición aguda

• Cuando el puntaje Z del indicador P/T(PESO PARA LA TALLA) está por debajo de -2DE
(DESVIACIONES ESTANDAR)
• Asociada a pérdida de peso reciente y acelerada o a incapacidad para ganar peso,
dada en la mayoría de los casos por bajo consumo de alimentos o presencia de
enfermedades infecciosas

Retraso en Talla

• Cuando el puntaje Z del indicador T/E (TALLA PARA LA EDAD) está por debajo de -2DE.
• Asociado con baja ingesta prolongada de todos los nutrientes.
• Es más severo si se inicia a edades tempranas, asociado a bajo peso materno, peso y
talla bajos al nacer, prácticas inadecuadas de lactancia materna y alimentación
complementaria, y enfermedades infecciosas recurrentes, entre otros.

Deficiencia de micronutrientes

• Cuando las personas no tienen acceso o hábito de consumo de alimentos fuente de


micronutrientes, como frutas, verduras, carnes y alimentos fortificados
• Las deficiencias de micronutrientes aumentan el riesgo de enfermedades infecciosas,
como la diarrea, la malaria y la neumonía

UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN
NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
DESNUTRICION AGUDA DESNUTRICION AGUDA
MODERADA SEVERA

Cuando el puntaje Z del indicador P/T está Cuando el puntaje Z del indicador P/T está por
entre -2 y -3DE. debajo de – 3DE.

Puede presentarse con edema bilateral hasta


Puede acompañarse de algún grado de
anasarca, diferentes grados de emaciación
emaciación o delgadez debida a la pérdida
hasta el marasmo y otros signos clínicos como
reciente de peso
la adinamia y la falta de interés por el medio.

Es una etapa en la historia natural de la


desnutrición que puede pasar inadvertida Circunferencia braquial menor o igual a 11.5
en los registros y enmascararse en la cm
enfermedad que acompaña la desnutrición.

UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y
SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
SIGNOS CLINICOS DE DNT

UNIVERSALES

CIRCUNSTANCIALES AGREGADOS

BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR
ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016
MARASMO KWASHIORKOR MARASMO – KWASHIORKOR

Se caracteriza por edema bilateral Combinación de emaciación y


Se presenta por bajo aporte de que inicia en pies y manos y puede edema bilateral. Esta es una forma
calorías, proteínas y demás estar acompañado de signos muy severa de desnutrición aguda.
nutrientes resultante de lactancia clínicos de deficiencias En algunos niños y niñas,
materna insufciente y cuadros nutricionales específicas como predominan los signos del
agregados de diarrea y vómito. lesiones en la piel, cambios en el marasmo y en otros los signos del
color del pelo, alopecia difusa, kwashiorkor
Se caracteriza por atrofia de la atrofia de las papilas gustativas y
masa grasa y muscular que el queilosis, entre otros.
cuerpo ha utilizado como fuente de
energía dejando “los huesos
forrados en la piel”

UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN
NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
• Según UNICEF cada año 50 millones de niños y niñas en el mundo sufren de desnutrición aguda. De
ellos, 16 millones tienen desnutrición aguda severa y 34 millones, desnutrición aguda moderada

• Para 2010, la prevalencia de desnutrición crónica es un 47% mayor en el área rural que en el área urbana
• En Vaupés, Amazonas, La Guajira, Guainía y CAUCA la desnutrición crónica supera el 20% de los niños incluidos en la
encuesta y es significativamente más alta que el indicador nacional

• La prevalencia de desnutrición aguda en Colombia es de 0.9 %,


• En Colombia según la ENSIN (ENCUESTA NACIONAL DE LA SITUACION NUTRICIONAL EN COLOMBIA), 3,40 de cada
100 menores de cinco años tenían desnutrición global en el 2010 siendo mayor en el área rural que en la urbana

ANÁLISIS DE SITUACIÓN EN SALUD (ASIS) COLOMBIA, 2016, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, BOGOTÁ, NOVIEMBRE DE 2016
Durante el periodo 2005 a 2014 se produjeron 4.050
muertes por desnutrición en menores de cinco años,
para un promedio de 405 muertes anuales.
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. ANÁLISIS DE SITUACIÓN EN SALUD (ASIS) COLOMBIA.BOGOTA; 2016.
GOBERNACIÓN DEL CAUCA, SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD. ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD (ASIS), MODELO DE LOS
DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD DEL DEPARTAMENTO DEL CAUCA. DEPARTAMENTO DEL CAUCA - POPAYÁN; 2016.
Mecanismos adaptativos
Factores etiológicos

Edad de inicio de la DNT

Duracion de la carencia

Factores ambientales

Variaciones regionales determinadas por la realidad geográfica y cultural

UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN
NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
Baja energía disponible Baja glucosa disponible

Uso de ácidos grasos por


medio de la lipasa sensible Glucógeno

Hormonas que permiten la


liberación de triglicéridos del Gluconeogénesis
tejido adiposo

Se obtienen los sustratos del


En el hígado son
proceso catabólico del tejido
transformados a acetil COA adiposo y muscular

Se obtiene energía

Disminución del tejido adiposo


subcutáneo y visceral.

BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES DE PEDIATRIA . ANIR
ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.
Disminuye síntesis de Disminuye inmunidad
proteínas estructurales y de celular y respuesta a noxa,
transporte, secreción biliar y INMUNE alteración de mucosas,
metabolismo de toxinas fagocitosis ineficaz

HIGADO CARDIOVASCULAR

Disminuye secreción de acido Disminuye gasto cardiaco,


clorhídrico, enzimas presión arterial, volumen
pancreáticas, motilidad
intestinal, adelgazamiento de sistémico y tasa metabólico
mucosa intestinal basal, atrofia miocárdica

GASTROINTESTINAL GENITOURINARIO

Disminuye en la síntesis de
proteínas, enzimas, disfunción de
Disminuye filtración
proteínas transmembrana por déficit CELULAR glomerular, excreción
de micronutrientes, disminución de
función Na/K ATP asa de ácidos y sodio
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ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.
ACTIVIDAD: Tornándose apático e hipoactivo
DESARROLLO NEUROLÓGICO: con retraso en los logros
propios de su edad
ANTROPOMETRIA: lo que permite hacer objetiva la
desnutrición
NIVEL DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: Anemia.
Hipoalbuminemia y otros descensos
SISTEMA INMUNE: representa mayor riesgo de infecciones
y descompensan el débil estado de adaptación basal.

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NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
• Hipoproteinemia especialmente albumina
• Disminución de la Presión Oncotica
• Liberación de liquido extravascular

• Disminución del gasto cardiaco con disminución asociada de la tasa


de filtración glomerular, resultando en aumento de reabsorción de
sodio e incremento en la excreción de potasio.
• La retención de sodio induce a su vez la expansión del liquido
Edema extracelular y aumento del edema.

• Deficiencia de micronutrientes
• Aumento de Radicales libres de O2
• Aumento de la permeabilidad de la membrana
• Edema intracelular y aumento del sodio intracelular
• Desnutrición celular

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ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.
MEDICION DEL EDEMA PERIMETRO BRAQUIAL

Edema leve (+): solo en los pies


Edema moderado (++): Compromete pies,
manos y parte inferior de piernas y brazos
Edema severo (+++): Anasarca

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PESO TALLA
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MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
Prueba de apetito
Observe durante 15 minutos la forma como el niño o niña recibe la fórmula terapéutica -LC y la cantidad
consumida y compare con los criterios de evaluación de la prueba de apetito presentados en la siguiente
tabla:
CON alguno de los signos que
ALGUNO de los siguientes
aumentan el riesgo de muerte O CON alguno de los
signos de desnutrición aguda
en los niños y niñas con DNT siguientes signos de peligro
moderada o severa
aguda moderada o severa
• Edema bilateral • Prueba de apetito
• PB< 11.5 cm negativa o no puede • Vomita todo
• Puntaje Z de P/T <-2 DE beber o tomar el pecho • Convulsiona
• Edema generalizado • Está letárgico o
(+++) inconsciente
• Hipotermia:
Temperatura axilar < a
35.5ºc
• Fiebre: Temperatura
axilar > 38°C
• HB < a 4 o < a 6 Gr/dl
con signos de dificultad
respiratoria
• Piel con lesiones
ulcerativas y/o extensas
• Riesgo de DHT
• Taquipnea
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EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
:

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SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
1.Tratar/prevenir la hipoglicemia
Si el niño esta Si el niño esta Iniciar alimentación precoz
inconsciente consciente cada 30 minutos por 2
horas y luego cada 2 horas
5 ml/kg de 50 ml de dextrosa
dextrosa al 10% IV al 10% por sonda
en bolo nasogastrica

50 ml de dextrosa
al 10% por sonda Verificar el estado de
nasogastrica conciencia y la glucometria

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ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.
2.Tratar /prevenir la hipotermia
Tomar la temperatura de forma rutinaria, si es menor de 35º en la axila o menos
de 35.5º según lectura rectal, el paciente tiene hipotermia.

La hipotermia debe tratarse ofreciendo calor al niño (contacto piel a piel, mantas térmicas,
precaución con lámparas de calor), alimentación frecuente, mantenerlo vestido incluso la cabeza
(gorro).

Para su prevención se debe mantener al niño seco, evitar ubicarlo cerca de corrientes de aire natural
o acondicionado, limitar tiempo del examen físico ( sin ropa), evitar bañar en los primeros días

El seguimiento se debe hacer con control de temperatura cada 2 horas


incluyendo la noche
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3.Tratar/prevenir la deshidratación
SRO 5 CC/KG cada 30
DNTpor
minutos AGUDA
dos horas DNT AGUDA
MODERADA
evaluando respuesta Aumento
GRAVE Aumento
de la FC de la FR
SRO de baja SRO de baja
osmolaridad osmolaridad con
Luego continuar
(75/20) 5 A 10 adicion de 10 ml de
Hepatomegalia
cloruro Diuresis
de potasio
cc/kg/hora alternando cada
hora con alimentacion F75

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4.CORREGIR DESORDENES HIDROELECTROLITICOS

Suplementos de potasio 3 a 4 mmol/kg/dia

NO
Suplementos deADMINISTRAR
magneiso 0.4 a 0.6
mmol/kg/dia
FUROSEMIDA

Para la rehidratación una solución con bajo


contenido de sodio: alimentos sin sodio

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5. TRATAR/PREVENIR LAS INFECCIONES

PACIENTE CON DAG + COMPLICACIONES


COMPLICACIONES Amoxicilina
NO
80-90 mg/kg/dia
SI
Choque c/ 8 horas por 7 dias

TRATAMIENTOS DE PRIMERA LINEA


Hipoglicemia
Hipotermia
Ampicilina 50 mg/kg/cada 6 horas IV x 2 dias
+
Dermatosis con
Gentamicina 7.5 mg/kg cada 24 horas porexcoriaciones
7 dias
MEJORIA Sospecha de infeccion Ceftriaxona
respiratoria o urinaria 100 mg/kg/dia
SI NO C/12 horas por 7 a 10
Letargico. dias

Amoxicilina 80 / 90 mg/kg/dia c/ 8 horas por 7 dias


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6. CORREGIR LAS CARENCIAS DE NUTRIENTES
Administrar a diario
durante 2 semanas o mas
• Suplementos
multivitamínicos

Hierro • Acido fólico: 1 mg/dia (5


mg el primer día)
• Zinc: 2 mg/kg/dia
• Cobre: 0.3 mg/kg/dia
• Hierro: 3 mg/kg/dia
• Vitamina A
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PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.
7. INICIAR ALIMENTOS PRUDENTEMENTE
• Ganancia de peso no es objetivo de este paso.
• Tomas frecuentes y pequeñas.
• Vía oral o enteral.
• Ascensos progresivos lentos.

Calorías: 100 kcal/kg/día


Proteínas: 1-1,5 g/kg/día
Líquidos 130 ml/kg/día
100 ml/kg/día: si edema 75 Kcal – 0,9 gr Prt/ 100 ml

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7. INICIAR ALIMENTOS
PRUDENTEMENTE
• Pesar bebé: técnica.
• Cuantificar ingresos y lo que deja.
• Lo que no tome: PASAR POR SONDA.
• Vigilar edemas.

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EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
¿Cómo preparar F-75?
 Leche de vaca entera pasteurizada: 300 ml (1 ½ vaso pequeño)
 Azúcar 65 gr: 6 ½ cucharadas soperas rasas
 Pan blanco: 30 gr (1 ½ tajada)
Mayores de  Aceite vegetal: 17 ml (1 ½ cucharada sopera)
6 meses
 Jarabe gluconato de potasio 10%: 18 ml
 Hidróxido de magnesio (leche de mg): 3ml
 Agua hasta completar 1000 ml

¿Cómo preparar F-100?


 Leche de vaca entera pasteurizada: 850 ml (8 ¼ vaso
pequeño) Mayores de 6
meses
 Azúcar: 40 gr (4 cucharadas soperas rasas)
 Pan blanco: 30 gr (1 ½ tajada)
 Aceite vegetal: 20 ml (2 cucharadas soperas)
 Jarabe gluconato de potasio 10%: 15 ml
 Hidróxido de magnesio (leche de mg): 3ml
 Agua
UNICEF, MINISTERIO DE SALUD hasta completar
Y PROTECCION 1000 ml PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION AGUDA MODERADA Y SEVERA EN
SOCIAL.LINEAMIENTO
NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015
FASE DE TRANSICION
Se recupera el apetito

Se resuelve el edema

Mejora la infección

Es posible aumentar la cantidad de nutrientes para lograr la


ganancia de peso compensatorio

Se hace el paso de la F75 a la FT-LC

Al inicio de esta fase se espera que el niño consuma de 100 a 135


kcal/kg/dia 3 a 4 g/kg/dia de proteinas y 130 a 150 ml/kg/dia de liquidos

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8.LOGRAR RECUPERACION DEL CRECIMIENTO
• Ofrecer la misma cantidad que el paciente recibia en la
fase anterior pero reemplazar por F100 por 48 horas

El alimento
• Aumentar tomas 10 ml generalmente hasta alcanzar 30
recomendado para ml/kg/toma o hasta que deje algo de alimento
este punto es la
F100 la cual • Despues ofrecer tomas frecuentes al menos cada cuatro
contiene 100 Kcal Y horas de cantidades ilimitadas

2.9 Gr de proteinas
por 100 ml. • Los aportes deseados en esta fase son hasta 150 a 220
kcal/kg/dia y de 4 a 6 g de proteinas /kg/dia

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ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.
8.LOGRAR RECUPERACION DEL CRECIMIENTO
• Menos de 5 g/kg/dia

Escaso
• Realizar evaluacion completa del nino, dirigida a la busqueda
de causas que impidan esta ganancia como infeccion en
curso, causas secundarias de desnutricion

• 5 a 10 g/kg/dia

Moderado • Comprobar si las cantidades de comida ofrecidas


e ingeridas son suficientes y evaluar posibles
infecciones u otras causas de desnutricion

• Mas de 10 g/kg/dia

Bueno • Felicitar al personal y a los padres o cuidadores,


continuar seguimiento y vigilancia

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9. PROPORCIONAR ESTIMULACION SENSORIAL Y
APOYO EMOCIONAL

El niño con DAG durante todo


el abordaje de su condición
debe recibir estimulación y
apoyo emocional en el
contexto clínico del niño.

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ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.
10. PREPARAR EL SEGUIMIENTO TRAS
LA RECUPERACION
Peso para la
talla mayor o
igual a -2 DE
El según
criterio
la OMSde
ganancia de peso
yaPerímetro
no se braquial
utiliza
superior o igual a
para el diagnostico
12. 5 cm
ni seguimiento en
DAG
Ausencia de
edemas

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ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.
• Garantía de seguimiento medico y nutricional
• Sin edema en el servicio ambulatorio o a través de una
estrategia extramural

• Aceptación por parte de la familia o cuidador


del compromiso de continuar el tratamiento en
• Ingesta de formula FT-LC el hogar
mínima de 135 kcal/kg/dia

• Esquema de vacunación completo para la edad


• Prueba de apetito positiva el dia
.
del egreso
• Suministro de antiparasitarios excepto en
menores de un año

• Infecciones
controladas/resueltas • Disponibilidad y entrega de la FT-LC suficiente
hasta el próximo control programado en el
curso de las siguientes dos semanas

• Clínicamente bien y alerta • Resumen de historia clínica entregado al


servicio ambulatorio extramural

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No se tiene en cuenta para
No es una urgencia realizar
Indicación de hidratación
el diagnostico y
transfusión de
Paciente con seguimiento IVla medida de
hemoderivados
choque la circunferencia braquial

Es necesaria
O2 si:
Anemia HbAntibiotico
< a 4 g/dl o
Lactancia
Dextrosa
Hb g/dlmaterna
4 aal6 10% a+5disnea
cc/kg/hora
o
Lactatoinestabilidad
de ringer a 15 cc/kg
para una hora
hemodinamica
DAG en
menores de
seis meses Si hayenmejoría:
Los10alimentos
cc/kg ofrecidos
infusión al en
la
15recuperación
menos
cc/kg ynutricional
x 1 3h horas
luego VO
deben ser preparados
+ con
Si noinfantil
formula hay mejoría
de primer
4Furosemida
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ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.
CURSO DE1RESIDENTES
XXXIIsemestre
cc/kg/h mg/kg DE PEDIATRIA . ANIR
 sepsis.
Conjunto de cambios
metabólicos y clínicos que
ocurren en el proceso de la
recuperación nutricional en
un paciente con DAG.

Los sistemas mas frecuentemente


comprometidos son el cardiovascular
y el respiratorio

Se presenta como resultado


de un desbalance
hidroelectrolítico, frente al
nuevo aporte nutricional por
vía oral, enteral o parenteral.

La principal causa de mortalidad en


este síndrome son las arritmias

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ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.
Hipofosfatemia
Frecuencia Aumento
respiratoria de la
Hipocalemia Hipomagnesemia superior a frecuencia
5 RPM cardiaca de
sobre la mas de 25
basal LPM sobre
Déficit de Retención de la basal
tiamina sodio

Hiperglicemia

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• Niños entre 6 meses y 5 años con
P desnutrición aguda severa sin
complicaciones

• Administración de amoxicilina
I
• Administración de placebo
C
• Beneficio del uso rutinario
O
RCT Nigeria: 2412 niños 6 – 59 meses con DNT aguda grave no complicada

Amoxicilina 7 días Vs placebo

Desenlace: Recuperación nutricional a la semana 8

Resultados: 65,9% vs 62,7%

No beneficio en uso rutinario de amoxicilina relacionado con recuperación


nutricional para DNT aguda grave no complicada.
CONCLUSIONES
La desnutrición debe reconocerse como una urgencia vital

Es fundamental entender la fisiopatología para ofrecer un tratamiento correcto.

Los pasos para la recuperación deben aplicarse simultáneamente

El alimento es un pilar fundamental en el tratamiento, se debe suministrar como un


medicamento.
De no tratarse adecuadamente la desnutrición puede dejar secuelas o le que es peor causar la
muerte.
El objetivo final es evitar que se desarrolle nuevamente esta condición
BIBLIOGRAFIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. ANÁLISIS DE SITUACIÓN EN SALUD (ASIS) COLOMBIA.BOGOTA; 2016.

GOBERNACIÓN DEL CAUCA, SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD. ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD (ASIS), MODELO DE LOS
DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD DEL DEPARTAMENTO DEL CAUCA. DEPARTAMENTO DEL CAUCA - POPAYÁN; 2016.

UNICEF, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL.LINEAMIENTO PARA EL MANEJO INTEGRADO DE LA DESNUTRICION


AGUDA MODERADA Y SEVERA EN NIÑOS Y NIÑAS DESDE 0 A 59 MESES DE EDAD. COLOMBIA; 2015

BURBANO TORRES L, SIERRA J. DESNUTRICION AGUDA, “SABERES Y ARGUMENTOS COMPARTIDOS” XXXII CURSO DE RESIDENTES
DE PEDIATRIA . ANIR ANTIOQUIA. ANTIOQUIA;2016.

ISANAKA S, LAGENDORF C, BERTHE F. ROUTINE AMOXICILLIN FOR UNCOMPLICATED SEVERE ACUTE MALNUTRITION IN
CHILDREN.NEJM.2016;374:5
PREGUNTAS DE QUIZ

Como clasifica la desnutricion según el tiempo de


evolucion?

Cual es la mejor medida de relación


antropométrica para clasificar el estado nutricional
de un niño de 2 a 5 años?