Inestabilidad de la rótula

Corte sagital de la rodilla que muestra el espesor de los cartílagos de la rótula y de la tróclea

El cartílago de la rótula es uno de los más espesos del organismo

Articulación fémoro-patelar normal

La tróclea presenta una escotadura y la rótula presenta 2 carillas articulares

Congruencia fémoro-patelar normal a 30-40° de flexión

Angulo Q - Bayoneta del sistema extensor

El eje del cuádriceps y el eje del tendón rotuliano forman un ángulo abierto hacia afuera

Los alerones rotulianos están en continuidad con la aponeurosis

Alerón externo Alerón interno

Cara externa de la rodilla (la bandeleta de Maissiat fue seccionada)

Tendón del cuádriceps Alerón externo Tendón del bíceps

Tendón rotuliano

Tróclea femoral

Plica infra-patelar Ligamento adiposo

Luxación de la rotula - 1er episodio:
Traumatismo en Valgo-flexión-rotación externa (VALFE)

VALFE

Luxación externa

Lesión del alerón interno

Examen de la rodilla luego de una luxación

Hemartrosis. Dolor sobre el borde interno.

La rótula está luxada raramente cuando el paciente llega al hospital.

Interrogatorio +++

Las lesiones a investigar habitualmente
Ruptura del alerón interno

Radiografía normal

o avulsión ósea

Lesiones asociadas

Fractura osteocondral de la rótula

Lesiones asociadas
Fractura del reborde de la tróclea

Fragmento ósteo-condral

Tratamiento ortopédico
en la mayor parte de los casos
‡ Punción evacuadora ‡ Inmovilización en ligera flexión
(en extension la rótula se encuentra excéntrica)

‡ Cicatrización en 4 a 6 semanas ‡ Reeducación

Tratamiento Quirúrgico

‡ ‡

Sutura del alerón rotuliano En caso de fragmentos óseos libres: ablación o fijación del fragmento Se debe operar en caso de existencia de un factor predisponente a la recidiva

‡

Evolución
‡ Ella se produce habitualmente hacia la curación ‡ Importancia de la reeducación
± Refuerzo del cuádriceps, en particular del vasto medial ± Estiramientos del cuadriceps y de los isquiotibiales

‡ Las recidivas son posibles

Luxaciones recidivantes
‡ Luxaciones producidas por movimientos en VALFE ‡ Hidrartrosis a repetición ‡ Dolores ‡ Sensación de inestabilidad ‡ Aprehensión ± Suspensión de la práctica de deportes

El cuadro de ³luxaciones recidivantes´ o ³de inestabilidad crónica de la rótula´ se desarrolla en general por razones morfológicas predisponentes que deben ser analizadas

Las indicaciones quirúrgicas dependen del análisis de los factores de inestabilidad

Inestabilidad crónica de la rótula

Un signo CAPITAL: el signo de Smillie Signo de la aprehensión
Se intenta luxar la rótula con una mano mientras se flexiona la rodilla a 30° con la otra mano, partiendo de la extensión

La rótula es a veces hiper móvil Se pueden palpar las dos carillas articulares

El examen analiza todos los factores predisponentes de la inestabilidad
‡ Laxitud ligamentaria constitucional
± Recurvatum ± Hiper rotación Fémoro-Tibial

‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Angulo Q-distancia TA-GT Rótula alta, cuádriceps corto Displasia de la tróclea Genu valgo Ante torsión femoral

Hiper laxitud constitucional

Hiper movilidad de la rótula, sobre todo externa

Retensión del alerón interno ++ No se debe seccionar el alerón externo

Recurvatum

Rótula alta en extensión

Recurvatum normal

Recurvatum anormal

Hiperlaxitud ± rotación de la rodilla

Rotación de la rodilla en flexión

Rotación en extensión
Rodillas normales:

3° ±

3

Rótulas inestables: 7,6° ± 4

Angulo Q - Bayoneta Distancia TA-GT

TA-GT normal: 12,4 ± 4 mm Inestabilidad: 17 ± 4 mm

Equilibrio muscular - Angulo Q

Vasto externo y Vasto interno

Distancia TA-GT elevada e hiper-rotación

Transposición interna Operación de Roux-Elmslie-Trillat

Rótula alta
Favorecida por un recurvatum y un cuádriceps corto

Una rótula alta se inserta muy tarde en la tróclea durante la flexión

Altura de la rótula

Blumensaat

Blackburne

Laurin

Insall et Salvati

Los métodos de medición son numerosos

Se deben tener en cuenta 2 parámetros

La altura

y el acoplamiento

AP AT

Método de Lyon (Caton)

AT/AP = 1

El cartílago de la rótula cabalga al cartílago de la tróclea durante la extension

Ubicación de la cima de la tróclea
Ubicar el vestigio de cartílago de crecimiento que marca la cima del cartílago articular

La rótula asciende cuando el cuádriceps se contrae

Acoplamiento
Cuádriceps relajado
‡ ‡ Rodilla normal: 5,2 mm Inestabilidad rotuliana:

16,4

9,3
‡ ‡

5,5 mm

Cuádriceps en contracción
Rodilla normal: 5,8 mm Inestabilidad rotuliana :

4,8

Reposo

Cuádriceps en contracción

- 4,2

5,3 mm

(Estudio personal)

Blumensaat

También podemos medir la longitud de la tróclea con relación a la cima de la escotadura (línea de Blumensaat)

Rótula alta: Transposición distal de la tuberosidad tibial

4- Tróclea ³displásica´

Angulo troclear normal 140°

Radiografías a 30°

Tróclea plana

Tróclea convexa

Incidencia axial a 30 - 40° de flexión

VA normales

Excentración

Trócleas planas

Luxaciones permanentes

Tróclea displásica: escotadura insuficiente o vertiente externa poco desarrollada Tomografía
Señales de una displasia: las 2 líneas se entrecruzan (Dejour)

Perfil
Radiografía simple

RMN

La rótula se encuentra excentrada en extensión (TAC) El centrado de la rótula mejora en flexión (Vistas axiales a 30°-40°)

Exploración de la tróclea y la rótula
4 cortes tomodensitométricos son suficientes

Nivel de los cortes

Luxación simple

Luxación permanente

Inclinación de la tróclea con respecto a los cóndilos

Cortes tomográficos

Tróclea profunda Rótula estable

Rótula inestable

Sub-luxación de la rótula

Excentración

Basculación

Rol del genu valgo
quien aumenta el ángulo Q

Morfotipo que predispone a la inestabilidad

A veces, corrección de la rodilla valga

En el adulto

Osteotomía distal del fémur

A veces, corrección de la rodilla valga
Genu valgo en el adolescente

Detención del crecimiento por osteodesis

Exceso de ante torsión del fémur
³Estrabismo rotuliano´

Osteotomía de rotación

Exceso de ante-torsión del fémur + rodilla valga

Osteotomía distal de varización + rotación

Rótula excentrada en extensión y en flexión

Sección del alerón rotuliano externo

Plastia de cabalgamiento de los alerones rotulianos

Retensión del alerón rotuliano interno

Elevación de la faceta externa con un injerto óseo

Trocleoplastia: Método de Albee

Post-op

Trocleoplastia: Método de Albee

Trocleoplastia: Método de Albee

El cuádriceps esta retraído con frecuencia

Debemos buscar esta retracción durante la hiper-extension de la cadera En posición lateral o en decúbito ventral (limitación de la flexión de la rodilla) La reeducación consiste en el estiramiento del cuádriceps y es bastante eficaz

Importancia del cuádriceps corto en la luxación rotuliana

Cuando el cuádriceps es muy corto, la rótula se luxa permanentemente

Importancia de los estiramientos +++ Raramente es necesario realizar un procedimiento de liberación según JUDET

Liberación completa del cuádriceps (Judet)

Cuando el cuádriceps es muy corto, la rótula se luxa permanentemente, y se lo debe liberar a nivel de todas sus inserciones en el fémur

También se debe evaluar la retracción de los músculos isquio-tibiales

Es el falso test de Lasègue

Indicaciones
Se pueden tratar uno o varios de los factores de la inestabilidad

‡ ‡ ‡ ‡ ‡

La tuberosidad tibial Los alerones rotulianos La tróclea El fémur: osteotomías El cuádriceps

La transposición de la tuberosidad tibial y la plastia de los alerones son los gestos de base

El centrado de la rótula mejora la función del cuádriceps

Vasto Interno deficiente

Recuperación

Complicaciones e iatrogénesis de la tuberosidad tibial anterior

Atención a las transposiciones internas excesivas

Conflicto fémoro-patelar interno

Si la transposición interna es importante, esta aumenta la sobrecarga del compartimiento interno

No se debe medializar demasiado la tuberosidad !! Sobrecarga del compartimiento interno ‡ Sobrecarga rotuliana interna ‡ Conservar el ángulo Q ‡ Importancia de la medición de la distancia TA-GT Distancia TA-GT mínima a preservar: 6 a 8 mm

Tuberosidad tibial muy medializada, con una distancia TA-GT negativa y un conflicto fémoro-patelar interno

Después de la trasposición, las fuerzas ejercidas sobre los tornillos

Reintervención para retroceder la TTA
Importantes complicaciones estéticas, cutáneas, dificultad para la flexión y la genuflexión, debidas a una anteriorización excesiva de la TTA

Se debe evitar que la transposición de la tuberosidad tibial se transforme en una verdadera fractura de la tibia !

Arteria poplítea

Complicación técnica con graves consecuencias: lesión de elementos vasculares con el tornillo

Ya no deberían realizarse las patelectomías para los casos complicados o dolorosos

‡ No se debe descender demasiado la tuberosidad tibial ‡ Desconfiar de las algodistrofias que vuelven rígida a la articulación y descienden la rótula

No se deben realizar transposiciones de la TTA antes del final del crecimiento: por el riesgo de Epifisiodesis !
Recurvatum luego de una transposición de la TTA, realizada a la edad de 11 años

Corrección quirúrgica necesaria

Recurvatum iatrogénico

Radiografía per-operatoria, con una cuña metálica para juzgar la importancia de la corrección

En el niño, se puede intervenir sobre las partes blandas

Operación de Grammont
(Transposición del tendón rotuliano sin osteotomía de la TTA)

Alerones rotulianos
(Krogius)

Liberación del cuádriceps (JUDET)

Gran liberación de partes blandas en un niño que presentaba luxación permanente de la rótula, por retracción iatrogénica del vasto externo

Adaptación de la rótula y de la tróclea en la evolución

Si no se interviene precozmente en el niño, puede producirse como complicación una luxación permanente, con tróclea plana o convexa

Evolución frecuente hacia la artrosis fémoro-patelar

Conclusión
‡ Evaluación precisa de los factores de inestabilidad ‡ El tratamiento quirúrgico se debe proponer con prudencia ‡ Es mejor la corrección moderada de diferentes factores que la corrección exagerada de un solo factor ‡ La reeducación es esencial, antes y después de la cirugía

¿Cuáles son las lesiones anatómicas asociadas a una luxación de rótula? ¿Cómo se realiza su diagnóstico?
± Ruptura del alerón rotuliano interno (dolor del borde interno, movilidad anormal de la rótula) o avulsión de su inserción ósea ± Fractura de la arista medial de la rótula ± Fractura del reborde externo de la tróclea ± Las lesiones óseas son visibles sobre las proyecciones axiales a 30° o por medio de una TAC

¿Cuáles son los factores morfológicos que favorecen una luxación recidivante de rótula?

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Hiper-laxitud ligamentaria constitucional Genu valgum Recurvatum Displasia de la tróclea Rótula alta Ante torsión femoral anormal

Inestabilidades mayores de la rótula

Inestabilidades mayores de la rótula
‡ Luxaciones frecuentes

‡ Luxaciones permanentes

Displasia de la tróclea

Tróclea a 2 pendientes

Tróclea plana

Tróclea convexa

Distrofia del cóndilo externo

Hiper ante torsión femoral, importante factor de inestabilidad rotuliana

Morfotipos de inestabilidades mayores de rótula

Cada uno de estos 30 casos presenta una asociación de diferentes torsiones femorales y tibiales

Ejemplo de una joven de 18 años

Luxación permanente de ambas rótulas en una mujer de 23 años

Luxación permanente de ambas rotulas

Combinación de todos los gestos óseos y de partes blandas

Luxación permanente de ambas rótulas ignoradas: Artrosis externa y Fémoro-patelar

Rótulas bajas

Rótulas bajas
‡ Descenso excesivo en caso de transposición de la tuberosidad tibial por una luxación recidivante de la rótula ‡ Retracción del tendón rotuliano por secuelas de algodistrofia

Descenso excesiva de la tuberosidad tibial en una luxación recidivante de rótula

El tratamiento consiste en reposicionar correctamente la tuberosidad tibial

Rótula baja luego de una transposición inferior excesiva realizada antes de la finalización del crecimiento

En estos 2 ejemplos, existe algodistrofia debido a que el tendón rotuliano quedó corto luego de una transposición de la TTA

El desplazamiento proximal de la tuberosidad permite el ascenso de la rótula, pero la inserción del tendón no es correcta. Es aconsejable realizar un alargamiento del tendón rotuliano

En caso de retracción del tendón rotuliano, el tratamiento consiste en realizar un alargamiento del tendón

Fractura de la rótula, tratada con el procedimiento del obenque

Rótula baja por retracción del tendón rotuliano

10 años

Resultado obtenido luego del alargamiento del tendón rotuliano

Resultado obtenido luego del alargamiento del tendon rotuliano

30 años Fractura del platillo tibial

Rótula baja Flexión limitada a 80°

Utilización de un pequeño fijador externo de Ilizarov para mantener la rótula en posición correcta durante la fase post-operatoria. (Técnica personal)

Post-operatorio inmediato

Luego de 40 días

Movilización posible de 0 a 90° durante 45 días

La altura de la rótula es normal

Luego de 1 año

Luego de 10 años

El resultado funcional es satisfactorio con realización normal de deportes

Ejemplo de una distracción del tendón rotuliano asociado a una osteotomía

Rótula baja y osteotomía de valguización excesiva

Distracción progresiva por medio de un tutor externo + osteotomía de varización

Caso clínico

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
1- ¿Cuál es el mecanismo habitual de la luxación de rótula? 2- ¿Cuáles son los signos del examen físico que permiten confirmar el diagnóstico? 3- ¿Cuáles son las lesiones que se producen durante la luxación y como se las pone en evidencia? 4- ¿Cuál será la conducta terapéutica? 5- ¿Cuáles son los factores morfológicos predisponentes? 6- ¿Cuál es la evolución y cuales son las complicaciones posibles? 7- Esta niña vuelve a sufrir luxaciones de la rótula 3 veces en los 6 meses siguientes ¿Qué debemos investigar durante el interrogatorio y el examen físico?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
1- ¿Cuál es el mecanismo habitual de la luxación de rótula?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
1- ¿Cuál es el mecanismo habitual de la luxación de rótula? Traumatismo en valgo-flexión-rotación externa

Luxation de la rotule
1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe

VALFE

Luxation en dehors

Rupture aileron interne

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
2- ¿Cuáles son los signos del examen físico que permiten confirmar el diagnóstico?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
2- ¿Cuáles son los signos del examen físico que permiten confirmar el diagnóstico?

‡ Sensación de luxación ‡ Hemartrosis ‡ Dolor sobre el alerón rotuliano interno

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
3- ¿Cuáles son las lesiones que se producen durante la luxación y como se las pone en evidencia?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
3- ¿Cuáles son las lesiones que se producen durante la luxación y como se las pone en evidencia?

± Ruptura del alerón rotuliano interno (dolor en el borde interno, movilidad anormal de la rótula) o arrancamiento de su inserción ósea ± Fractura del ariete medial de la rótula ± Fractura del reborde externo de la tróclea ± Las lesiones óseas son visibles en las incidencias axiales 30° (Rx) o en la tomografía

Las lesiones a buscar habitualmente
Ruptura del alerón interno

Radiografía normal

o arrancamiento óseo

Lesiones asociadas

Fractura del ariete medial de la rótula

Fractura del reborde de la tróclea

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
4- ¿Cuál será la conducta terapéutica?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
4- ¿Cuál será la conducta terapéutica? ‡ Punción evacuadora ‡ Inmovilización en ligera flexión
(en extensión completa la rótula está excentrada)

‡ Cicatrización en 4 a 6 semanas ‡ Reeducación ‡ El tratamiento quirúrgico es excepcional a esta edad

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
5- ¿Cuáles son los factores morfológicos predisponentes?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
5- ¿Cuáles son los factores morfológicos predisponentes?

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Hiper laxitud ligamentaria constitucional Genu valgo Recurvatum Displasia de la tróclea Rótula alta Ante torsión femoral anormal

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
6- ¿Cuál es la evolución y cuales son las complicaciones posibles?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
6- ¿Cuál es la evolución y cuales son las complicaciones posibles?

‡ La evolución habitual es la curación completa ‡ Importancia de la reeducación
± Refuerzo del cuádriceps, en particular del vasto medial ± Estiramientos del cuádriceps y de los isquio-tibiales

‡ Las recidivas son posibles

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
7- Esta niña vuelve a sufrir luxaciones de la rótula 3 veces en los 6 meses siguientes ¿Qué debemos investigar durante el interrogatorio y el examen físico?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
7- Esta niña vuelve a sufrir luxaciones de la rótula 3 veces en los 6 meses siguientes ¿Qué debemos investigar durante el interrogatorio y el examen físico? ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Es el cuadro de inestabilidad crónica de la rótula Luxaciones producidas durante los movimientos de VALFE (frecuencia variable: varias veces por año o por día) Hidrartrosis a repetición Dolores A veces cuadros de inestabilidad sin verdadera luxación Aprehensión Suspensión de los deportes El signo de SMILLIE es neto: signo de la aprehensión cuando posamos la rótula hacia fuera mientras flexionamos ligeramente la rodilla

El signo de Smillie
Signo de la aprehensión
Tratar de luxar la rótula con una mano, flexionando la rodilla con la otra mano, partiendo desde la posición de extension hasta llegar a 30° aproximadamente

Fin

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