MANAJEMEN MUTU

PRINSIP MANAJEMEN MUTU

 CUSTOMER SERVIS
 KEPEMIMPINAN
 KETERLIBATAN KARYAWAN / PERAN
SERTA
 PENDEKATAN PROSES
 PENINGKATAN PERBAIKAN
BERKESINAMBUNGAN
 KEPUTUSAN MENDASAR PADA DATA 
EVIDENCE BASED
 MENJALIN KERJASAMA
DIMENSI MUTU
 AKSES KETERJANGKAUAN
 EFEKTIFITAS
 EFFISIENSI
 KESELAMATAN DAN KEAMANAN
 KESINAMBUNGAN
 KOMPETENSI
 HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
 PENUNJANG /PELENGKAP
RUANG LINGKUP MUTU PELAYANAN

 SISTEM MANAJEMEN OPERASIONAL

 SISTEM PELAYANAN
 SISTEM MANAJEMEN MUTU
 MASALAH MUTU

VARIASI MASALAH
PROSES MUTU
Penyebab masalah mutu:
Variasi Proses
1 Proses tidak diukur dg baik

2 Proses tidak dimonitor dg baik

3 Proses tidak dikendalikan dg baik

4 Proses tidak dipelihara dg baik

5 Proses tidak disempurnakan

6 Proses tidak didokumentasi dg baik

 Mutu pelayanan

Komitmen
Leadership

SISTEM
SISTEM PELAYANAN
MANAJEMEN Mengukur -Struktur
Memonitor
MUTU Mengendalikan
-Proses
Memelihara -Outcome
Menyempurnakan
Mendokumentasikan
 Mengukur Indikator

Memonitor

Mengendalikan Standar/
SPO

Memelihara Ringkas, Rapih,

Resik, Rawat, Rajin

CQI:
Menyempurnakan Siklus PDCA
LANGKAH
PENGELOLAAN MUTU
DI PUSKESMAS
 KEBIJAKAN MUTU

PEMBENTUKAN TIM MUTU

PEDOMAN / PANDUAN MUTU

UMPAN BALIK PERENCANAAN MUTU

PELANGGAN
INTERNAL / PELAKSANAAN PROGRAM KERJA AUDIT
EKSTERNAL DAN PENGUKURAN MUTU INTERNAL

PERTEMUAN
INTERNAL MUTU
TL  CLOSED,
PDCA

RTM

TL CLOSED

RUJUKAN KASUS
KEBIJAKAN MUTU
 Adalah suatu Dokumen pernyataan
formal (TERTULIS) dari Manajemen
Puskesmas, mengenai komitmen
Puskesmas dalam memberikan
pelayanan Kesehatan yang bermutu.
 Kebijakan Mutu ini dijadikan sebagai
acuan untuk melaksanakan program
peningkatan dan perbaikan mutu
 Penggalangan Komitmen
 Bertujuan untuk membangun kesepakatan dari
semua pihak dalam rangka pencapaian tujuan
 Merupakan janji / tekat dari seluruh stake holder
yang terkait untuk peningkatan mutu layanan
 Menjadi dasar bagi pengambilan kebijakan
dalam peningkatan dan pengembangan
program mutu di Puskesmas
 Harus diimplementasikan dan terus diupayakan
untuk pemantapan.
 Implementasi dapat berupa kepatuhan terhadap
standart, pelaksanaan peraturan internal, tata
nilai dan budaya kerja, ataupun dengan
membuat kontrak kerja
 PEMBENTUKAN TIM MUTU
 Untuk mengelola kegiatan
peningkatan dan perbaikan mutu
perlu dibentuk Penanggungjawab
Mutu, berupa Tim Mutu Puskesmas
 Bertugas untuk mengkoordinasikan
pelaksanaan kegiatan mutu,
monitoring dan menbudayakan
kegiatan perbaikan mutu secara
berkesinambungan
 Melibatkan semua unsur yang ada di
Puskesmas ( Admen, UKM dan UKP )
Contoh bentuk Tim Mutu

KETUA TIM
MUTU

SEKRETARIS

MUTU MUTU
MUTU UKP
ADMEN UKM
 KEPALA
PUSKESMAS

KETUA TIM PJ
MUTU KESELAMATAN
PASIEN

SEKRETARIS

AUDIT
MUTU ADMEN MUTU UKM MUTU UKP
INTERNAL
 PEDOMAN MUTU
 Adalah Dokumen Mutu yang berisi
garis besar sistem manajemen mutu,
yang akan dijadikan sebagai acuan
untuk pelaksanaan manajemen mutu
 Dibuat mendasar pada Kebijakan-2
yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas
Pedoman Mutu antara lain memuat :
 Pendahuluan
◦ Latar belakang profil Puskesmas
◦ Tujuan
◦ Pengertian
◦ Ruang lingkup kegiatan mutu
 Sistem mananejem mutu dan keselamatan pasien
 Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Komitmen dan Tanggung Jawab Manajemen
 Pengorganisasian Mutu
 Pengelolaan sumber daya dan peralatan
 Penyelenggaraan Program dan Pelayanan
 Kegiatan Pengukuran, analisis, dan upaya Perbaikan
Mutu dan Keselamatan Pasien
 Metode
 Pencatatan dan Pelaporan
 Monitoring dan Evaluasi
PROGRAM MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS
Program mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas
1. Workshop mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-penggalangan komitmen
-penyusunan tatanilai dan budaya mutu
-paparan konsep mutu dan akreditasi
-paparan standar dan instrument akreditasi
-pembentukan tim mutu dan keselamatan pasien di
puskesmas :
-penanggung jawab mutu
-tim mutu manajerial
-tim mutu UKM
-tim mutu UKP/Klinis
-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis

2. Workshop dengan tokoh masyarakat dan perwakilan pasien,

perwakilan sasaran, lintas sector untuk memperoleh
masukan thd mutu dan kinerja puskesmas
3. Perumusan kebijakan mutu:

4. Penyusunan manual mutu

5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu

puskesmas dan keselamatan pasien

6. Program mutu manajerial:

a. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial
(keuangan, pemeliharaan, pengelolaan sdm,
pengelolaan asset, dsb)
b. Audit internal
c. Pertemuan tinjauan manajemen
d. Evaluasi kinerja pihak ketiga
e. Kaji banding

7. Program mutu UKM:

a. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
b. Kaji banding
8. Program mutu pelayanan klinis:
a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
e. Penyusunan panduan praktik klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan
laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien

9. Kajibanding (kinerja UKM, danUKP) dan tindak lanjutnya

10. Evaluasi keseluruhan program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
11. Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu
puskesmas dan keselamatan
12. Pelaporan ke Dinas Kesehatan kabupaten/kota
RAPAT TINJAUAN
MANAJEMEN
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
• Pertemuan yang dilakukan oleh
manajemen :
- secara periodik,
- untuk meninjau kinerja system
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan
/upaya Puskesmas
- untuk memastikan kelanjutan,kesesuaian,
dan efektifitas system manajemen mutu
dan system pelayanan
• Dipimpin oleh Wakil Manajemen Mutu
(Penanggung jawab Manajemen Mutu)
KARAKTERISTIK RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
 Berkala minimal 6 bulan sekali
 Direncanakan dengan baik
 Didokumentasikan dengan baik
 Mengevaluasi efektivitas penerapan sistem manajemen mutu dan
dampaknya pada mutu dan kinerja
 Membahas perubahan yang perlu dilakukan
 Hasil pertemuan ditindak lanjuti
 Tindak lanjut dipantau pelaksanaannya
 Pihak manajemen dan pelaksana yang terkait diundang dalam
rapat
 Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya
 Dilaksankan dengan agenda yang jelas
 Menghasilkan luaran:
◦ Rencana perbaikan
◦ Rencana peningkatan kepuasan pelanggan
◦ Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
◦ Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi persyaratan
produk/layanan/pelanggan
INPUT TINJAUAN MANAJEMEN
• Hasil audit internal
• Umpan balik pelanggan
• Kinerja proses
• Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-
indikator kinerja
• Status tindakan koreksi dan pencegahan yang
dilakukan
• Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan
manajemen yang lalu
• Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan
/upaya Puskesmas
• Perubahan yang perlu dilakukan terhadap
system manajemen mutu dan system
pelayanan/penyelenggaraan upaya Puskesmas
 Output Tinjauan Manajemen
Keputusan dan tindakan yang berhubungan
dengan:
• peningkatan efektivitas system manajemen
mutu dan system pelayanan
• peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan,
• identifikasi perubahan-perubahan yang
diperlukan baik pada system manajemen
mutu maupun system pelayanan
• penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan agar Sistem Manajemen Mutu dan
system pelayanan efektif
Agenda RAPAT tinjauan manajemen
 Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
 Arahan dari Kepala Puskesmas
 Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
 Pembahasan hasil audit internal
 Permbahasan umpan balik/keluhan pelanggan
 Hasil penilaian kepuasan pelanggan
 Hasil penilaian kinerja
 Masalah-masalah operasional yang terkait dengan
penerapan sistem manajemen mutu, penyelenggaraan
pelayanan (klinis dan UKM)
 Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik
pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan
(klinis dan UKM)
 Rekomendasi untuk perbaikan
 Penutup
Audit Internal
Pengertian audit
Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan
signifikan (dapat dipertanggung jawabkan) melalui
interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian
yang berujung pada penarikan kesimpulan) secara
sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang
berorientasi pada azas penggalian nilai atau
manfaat

Audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk

membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi
Jenis audit
 Audit internal: dilakukan di dalam suatu organisasi
oleh auditor internal yang juga karyawan organisasi
sendiri, untuk kepentingan internal organisasi
sendiri. Auditor internal tidak memiliki tanggung
jawab hukum kepada publik atas apa yang dilakukan
dan dilaporkannya sebagai termuan. Disebut audit
pihak pertama
◦ Auditor internal bisa berbentuk unit, orang, atau
panitia

 Audit eksternal: dilakukan oleh pihak di luar

organisasi, dikenal audit pihak kedua (oleh
pelanggan: misalnya audit yang dilakukan oleh BPJS
terhadap Faskes yang menjadi mitra kerja sama
BPJS) dan audit pihak ketiga (oleh institusi
independen: survei akreditasi, audit Bawas)
Fungsi Auditor internal
 Katalisator untuk mempercepat
perubahan dalam upaya:
◦ Memberdayakan sistem mutu
◦ Mengamankan kebijakan mutu
 Jangan sekedar menjalankan tugas:
tidak ada motivasi untuk berperan
sebagai agen perubahan
 Jangan sampai bekerja semrawut
dan temuan dianggap tidak berbobot
10 Esensi dari audit:
 Adalah proses interaktif antara auditor dan
auditee (poihak yang diaudit)
 Adalah kegiatan sistematis: direncanakan,
dikoordinasikan, dilaksanakan dan
dikendalikan secara efisien
 Dilakukan dengan azas manfaat
 Dilakukan secara objektif
 Berpijak pada fakta dan kebenaran
 Melibatkan proses penilaian/pengujian,
evaluasi, analisis
 Bermuara pada pengambilan keputusan
 Dilaksanakan berdasar standar/kriteria
tertentu
 Merupakan kegiatan berulang
 Menghasilkan laporan
Tujuan audit
Mendapatkan data dan informasi faktual dan
signifikan berupa data , hasil analisa, hasil
penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar
pengambilan keputusan, pengendalian
manajemen, perbaikan dan atau perubahan

Aktifitas audit
Memastikan (konfirmasi dan verifikasi)
Menilai (mengevaluasi dan mengukur)
Merekomendasi (memberikan saran /
masukan)
Kegiatan yang biasa dilakukan auditor

 Telaah dokumen
 Observasi
 Meminta penjelasan dari auditee
 Meminta peragaan dilakukan oleh auditee
 Membandingkan kenyataan dengan
standar/kriteria
 Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi
 Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas
 Pemeriksaan silang (cross-check)
 Mengakses catatan yang disimpan auditee
 Mewawancarai auditee
 Menyampaikan angket survey
 Menganalisis data
Manfaat audit
Pengambilan keputusan untuk perbaikan,
meningkatkan efisiensi dan efektifitas fungsi
organisasi

Tujuan audit internal

Membantu menyelesaikan permasalahan
organisasi, dalam rangka meningkatkan mutu
dan kinerja organisasi
Kompetensi auditor
 Paham prosedur audit, metoda, dan perangkat audit
 Mengaplikasikan prosedur, metoda, dan perangkat
audit
 Melaksanakan audit tepat waktu
 Melaksanakan dan memfokuskan audit pada prioritas
permasalahan
 Mengumpulkan informasi melalui: interview,
mendengarkan, observasi, meninjau ulang dokumen
termasuk pengelolaan arsip
 Melakukan verifikasi atas informasi yang dikumpulkan
 Menyimpulkan tingkat kecukupan/kesesuaian thd
bukti-bukti objektif
 Melakukan penilaian terhadap potensi kerugian
 Teknik sampling
 Mencatat aktifitas audit dalam dokumen kerja
 Menyiapkan laporan
 Menjaga kerahasiaan informasi
 Komunikasi
Tahapan audit internal
 Tahap I : penyusunan rencana audit:
menentukan unit-unit kerja yang akan
diaudit, tujuan audit, jadual audit, dan
menyiapkan instrumen audit
 Tahap II: pengumpulan data dengan
menggunakan instrumen audit yang
disusun berdasar standar/kriteria tertentu
 Tahap III: analisis data audit, perumusan
masalah, prioritas masalah dan rencana
tindak lanjut audit
 Tahap IV: pelaporan dan diseminsasi hasil
audit
Perencanaan audit internal
 Tujuan audit internal: contoh: melakukan
penilaian kinerja dibandingkan strandar kinerja
 Lingkup audit: menjelaskan unit kerja yang
akan diaudit
 Objek audit: apa saja yang perlu diaudit
 Alokasi waktu: berapa lama akan dilakukan
 Metoda audit: komunikasi internaksi secara
langsung, metoda survei, dsb
 Persiapan audit: persiapan auditor, penetapan
kriteria audit, penyusunan instrumen audit
 Laporan hasil audit: perhatikan format laporan
Pengumpulan data
 Pengumpulan data pada pelaksanaan audit
dilakukan dengan berbagai metoda:
◦ Mengamati proses pelaksanaan kegiatan
◦ Meminta penjelasan/mewawancarai pada auditee
◦ Meminta peragaan oleh auditee
◦ Memeriksa dan menelaah dokumen
◦ Memeriksa dengan menggunakan daftar tilik
◦ Mencari bukti-bukti
◦ Melakukan pemeriksaan silang
◦ Mencari informasi dari sumber luar
◦ Menganalisis data dan informasi
◦ Menarik kesimpulan
◦ Memberikan rekomendasi
Analisis data
 Membandingkan fakta yang diperoleh
pada waktu proses pengumpulan
data dibandingkan dengan kriteria
audit yang digunakan
 Bila ditemukan kesenjangan (adanya
gap antara fakta dengan kriteria),
maka auditor bersama auditee
melakukan analisis lebih lanjut untuk
mengenal penyebab timbulnya
kesenjangan, dan menyusun rencana
perbaikan
Laporan audit mutu internal
 Hasil audit harus dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas/FKTP
dan kepada unit yang diaudit.
 Hasil audit juga dilaporkan pada
saat rapat tinjauan manajemen:
◦ Hasil audit
◦ Tindak lanjut yang telah dilakukan
◦ Kendala pada waktu perbaikan
Laporan audit
I. Latar belakang
II. Tujuan audit
III. Lingkup audit
IV. Objek audit
V. Standar/kriteria yang digunakan
VI. Auditor
VII. Proses audit
VIII. Hasil dan analisis hasil audit
IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian
yang disepakati bersama dengan auditee
Tindak lanjut audit
 Unit yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut
terhadap temuan audit dalam bentuk upaya-
upaya perbaikan
 Setelah memperoleh laporan hasil audit,
auditee harus mempelajari laporan audit,
sebagai dasar menyusun rencana perbaikan
 Rencana perbaikan disusun dengan batas
waktu yang jelas
 Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan,
auditor dapat melakukan monitoring
 Hasil perbaikan wajib dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas/FKTP dan disampaikan
tembusan kepada auditor internal
Keselamatan
Pasien di Sarana
Pelayanan
Kesehatan:

Upaya yang
dirancang untuk:
mencegah terjadinya
adverse outcomes sebagai
akibat tindakan yang tidak
aman” atau “kondisi
laten”
KESELAMATAN PASIEN
Adalah Sistem yang membuat asuhan
pasien lebih aman, meliputi :
- asesmen resiko
- identifikasi dan pengelolaan resiko
- pelaporan dan analisa insiden
- kemampuan belajar dari insiden dan
TL
- implementasi solusi untuk
minimalisir resiko
- mencegah terjadinya cedera sbg
akibat kesalahan tindakan atau tidak
melakukan tindakan.
 PENYELENGGARAAN
KESELAMATAN PASIEN
Setiap faskes harus
menyelenggarakan keselamatan
pasien
Dengan cara :
Membangun SISTEM PELAYANAN yang
menerapkan :
1. Standart Keselamatan Pasien
2. Sasaran Keselamatan Pasien
3. Tujuh langkah Keselamatan Pasien
Sistem Pelayanan dimaksud harus
menjamin :
1. Asuhan pasien lebih aman dg upaya :
- asesmen resiko,
- identifikasi dan pengelolaan resiko
pasien
2. Pelaporan dan analisa insiden,
Kemampuan belajar dari insiden dan
Tindak lanjutnya
3. Implementasi solusi utk minimalisir
timbulnya resiko dan mencegah
terjadinya cedera dalam melaksanakan
tindakan atau tidak melakukan tindakan
Standart keselamatan pasien
1. Hak Pasien
2. Pendidikan bagi Pasien dan
Keluarganya
3. Keselamatan Pasien dalam
kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda peningkatan
kinerja untuk melakukan Evaluasi dan
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran Kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
6. Pendidikan bagi staf
7. Komunikasi efektif
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Identifikasi pasien dengan benar

2. Komunikasi efektif
3. Keamanan obat obatan yg harus
diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar,
pembedahan pasien yang benar
5. Mengurangi resiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
6. Mengurangi resiko cedera pasien
akibat terjatuh
7 (tujuh) langkah menuju
keselamatan pasien
1. Membangun kesadaran akan nilai
keselamatan pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktifitas pengelolaan
resiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan
pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman
tentang keselamatan pasien
7. Mencegah Cidera melalui implementasi
sistem Keselamatan pasien
TATA GRAHA
5R=5S
 Ringkas = Seiri = Pemilahan
 Rapih = Seiton = Penataan
 Resik = Seiso = Pembersihan
 Rawat = Seiketsu = Pemantapan/
Pemeliharaan
 Rajin = Shitsuke = Pembiasaan
Pendahuluan
 5 R membantu karyawan untuk mengetahui
apa yang harus dilakukan, dan dikerjakan
 Sinergi dan kerjasama
 Prosedur akan dapat dilaksanakan dengan
optimal jika menerapkan 5 R
 Organisasi yang tidak sehat sulit untuk
berhasil menerapkan 5 R
 Bukan koreksi tetapi pencegahan
 Menerapkan 5 R berarti mengupayakan
efisiensi
 5 R dapat diterapkan baik dalam organisasi
maupun dalam rumah tangga
 5 R mengurangi risiko terjadinya kecelakaan
kerja
 5 R meningkatkan mutu perilaku manusia
Keunggulan/manfaat 5 R
 5 R merupakan langkah awal
penyempurnaan yang berkesinambungan
(Kaizen)
 5 R dapat dijadikan barometer manajemen
 5 R beroperasi dalam prinsip “ perbuatan
lebih meyakinkan dari pada kata-kata “
 5 R mengubah cara berpikir dan
berperilaku
 Sistem yang baik saja tidak cukup, tetapi
harus ada sistem yang mengubah perilaku
untuk bertanggung jawab
5 R sebagai prinsip manajemen
 Tempat kerja yang bersih, tertata,
teratur dan rapih merupakan
tempat yang nyaman dan
menyenangkan
 5 R merupakan tehnik manajemen
yang wajib diterapkan untuk
mencapai produktivitas dan
keamanan
Tujuan 5 R

 Keamanan (memperhatikan hal-hal

kecil membuat kerja lebih aman)
 Efisiensi (tiga menit dapat
membuat perbedaan)
 Meningkatkan mutu
 Mencegah kemacetan
SELAMAT
BERKARYA