MORNING

REPORT
JAGA UGD 28-05-2018
IDENTITAS
Nama : Ny. FL
Umur : 62 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pend Terakhir : SMA
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Ambon/Indonesia
Alamat : Kudamati
Tgl Msk RS/Pukul : 28-05-2018 / 21.30 WIT
Tanggal Pemeriksaan : 28-05-2018 / 21.35 WIT
Masuk bangsal : 29-05-2018 / 01.12 WIT
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Keluhan Utama
Lemah badan sebelah kanan
• Anamnesis Terpimpin (Autoanamnesis)
Keluhan dirasakan sejak 1 hari yang lalu, terjadi secara
mendadak, dan sudah merupakan serangan yang ke-
lima. Dirasakan kelapa pusing, lidah pelo, lemas.
Muntah/mual (+), terdapat nyeri kepala disertai
penurunan kesadaran BAB dan BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-Hipertensi tidak terkontrol
-DM
-Penyakit Jantung tidak diketahui
Riwayat Penyakit Keluarga :
- DM, Hipertensi tidak diketahui
Riwayat Pengobatan :
- Captopril, amlodipin, bisoprolol, metformin, glimepiride
Riwayat kebiasaan:
- Merokok (-)
- Minum alkohol (-)
STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : E4V2M5 / Somnolen
Gizi : Kesan baik
Vital Sign :
• TD : 180/110 mmHg
• N : 86x/menit, reguler
• R : 24x/menit
• S : 37,4o C
STATUS GENERALIS
DAN LOKALIS
KEPALA Normocephal

MATA Conjungtiva Anemis -/- ; Sklera Ikterik -/-

TELINGA Darah -/- ; Otorhea -/- ; Nyeri Tekan -/-

HIDUNG Darah -/- ; Rhinorhea -/- ; Deviasi Septum -/-

MULUT Sianosis - ; Stomatitis - ; Candidiasis -

LEHER Pembesaran KGB -

TORAKS

Paru-paru

Inspeksi normochest, pengembangan dada simetris kiri dan kanan

Palpasi tidak ada pergeseran trakea, nyeri tekan (-)

Perkusi Sonor

Auskultasi Vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus kordis tidak teraba

Perkusi Batas Jantung Normal

Auskultasi Bunyi Jantung I, II, murni reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN

Inspeksi Cembung

Auskultasi Bising usus (+), 8 x/m

Palpasi Nyeri tekan (-)

Perkusi Timpani
FUNGSI LUHUR
Emosi dan Afek : for crying
Proses Berpikir : sulit di evaluasi
Kecerdasan : sulit di evaluasi
MMSE : Sulit dievaluasi
Penyerapan : Sulit dievaluasi
Kemauan : Sulit dievaluasi
Psikomotor : Sulit dievaluasi
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran/GCS Compos Mentis/E4V5M6
N.I Normosmia/hiposmia
N.II
Ketajaman Penglihatan >2/60 ODS
Lapangan Pandang Sama dengan pemeriksa ODS
Funduskopi Tidak diperiksa
N.III,IV,V
Celah Kelopak Mata Normal/Normal
Ptosis Tidak ada
Exoftalmus Tidak ada
Pupil Isokor 3mm bulat ODS, RCL +/+
Gerakan Bola Mata Kesan tidak ada parese
N. V
Sensibilitas V.1 + / +
Sensibilitas V.2 + / +
Sensibilitas V.3 + / +
Refleks Kornea Positif
N. VII (Istirahat) / (Gerak Mimik)
M. Frontalis Simetris/simetris
M. Orbicularis Oculi Simetris/simetris
M. Orbicularis Oris Sudut bibir kanan sedikit lebih rendah/mencong ke
kiri
N. VIII
Pendengaran Rinne -/-
Weber; tidak ada lateralisasi
Schwabach: memanjang/memanjang
 Tuli konduktif ADS
Fungsi Vestibuler Normal
N. IX/X
Posisi arkus pharings Posisi di tengah
Refleks telan/muntah Positif
Pengecapan 1/3 lidah Normal
belakang
Takikardia/Bradikardia Normal
N. XI
Memalingkan kepala Dapat dilakukan
Mengangkat bahu Dapat dilakukan
N. XII
Deviasi Lidah Ke kanan
Fasikulasi Negatif
Atrofi Negatif
Tremor Negatif
TANDA RANGSANG
MENINGEAL

Kaku Kuduk -
Kernigs Sign -/-
Brudzinski I -/-
Brudzinski II -/-
• Motorik
Eutrofi Eutrofi
Trofi Otot
Eutrofi Eutrofi

Tonus Otot Eutoni Eutoni

Eutoni Eutoni

Kekuaan Otot 3 5
3 5

Biceps (++) Biceps (++)

Refleks Fisiologis Triceps (++) Triceps (++)
KPR (++) KPR (++)
APR (++) APR (++)

Refleks Patologik Hoffman-Tromner (-) Hoffman-Tromner (-)

Babinski (-) Babinski (-)

GANGGUAN KOORDINASI
DAN KESEIMBANGAN
Tes jari hidung : tidak dilakukan
Tes tumit : tidak dilakukan
Tes romberg : tidak dilakukan
Tes pronasi-supinasi : tidak dilakukan
Tes pegang jari : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG (10.16)
- LVH
2. Darah rutin
3. Darah kimia
4. CT Scan
DARAH RUTIN
• Eritrosit : 5.67 x 106 /mm3
• Hb : 15.1 gr/dL
• Hct : 43.6%
• Leukosit : 12.3 x 103 /mm3

DARAH KIMIA
• GDS : 238 mg/dL
• Ureum/Kreatinin : 17 mg/dL / 0.8 mg/dL
• SGOT/SGPT : 10 u/L / 10 u/L
RESUME
Keluhan dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Dan sudah merupakan
serangan yang ke-lima, sembuh dari serangan ke-empat.
Dirasakankelapa pusing, lidahpelo, lemas.
Nyeri kepala (+), pusing (+), penurunan kesadaran (+), muntah
(+),
Parese N VII sentral (D), Parese N XII (D)
3 5
Kekuatan otot
3 5
EKG: LVH
SGOT/SGPT normal
DIAGNOSIS KERJA
- Diagnosis Klinis : Hemiparesis dextra, Parese N VII
dextra, Parese N XII dextra
- Topis : Hemisfer cerebri sinistra
- Etiologi : Stroke Hemoragik
- Patologi :-
- Tambahan : Hipertensi Stage II, Diabetes melitus.
- Kesimpulan :
- Hemiparesis dextra e.c Stroke Hemoragik
- Hipertensi Stage II
- Diabetes melitus
PENATALAKSANAAN
• O2 2 lpm nasal kanul
• IVFD NaCl /12 jam (20 tpm)
• Inj Citicolin 3*500 mg/IV
• Inj ranitidin 2*1 amp/IV
• Simvastatin 20mg
• B1/ B6/ B12 2*1
• Amlodipin 10 mg tab 1 x 1 o.m
• Bisoprolol 5mg 1*1tab
• Captopril 25mg 3*1 tab
TERIMA KASIH