MINI C-EX

Tn. I
Pembimbing:
dr. Mulyani A.S, Sp.PD

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Periode 6 Mei 2019 – 20 Juli 2019
RS Tebet
  Nama : Tn. I
 Umur : 52 Tahun
 Status perkawinan : Sudah Menikah
Identitas  Alamat : Kuningan timur RT 003 RW04
Pasien  Agama : Islam
 Masuk tanggal : 25 Juni 2019
 Jaminan : Pribadi
 SMRS pasien merasa
Keluhan
lemas seluruh tubuh
Utama
 1 hari SMRS pasien mengeluh belum bisa BAB sehari
lalu pasien diberikan microlax supp dan pasien dapat
BAB, berwarna kuning dengan konsistensi yang cair.
Pasien mengeluh adanya nyeri perut di uluhati
Riwayat disertai dengan mual dan muntah lebih dari 5x isi
Penyakit makanan. Pasien dapat makan dan minum tetapi
jumlah sedikit.
Sekarang
Di IGD pasien datang dengan keluhan badannya
terasa lemas dibagian seluruh tubuh. Pasien juga
masih merasa mual. Pasien tidak ada demam.
 1 hari SMRS IGD ICU

• Sulit BAB • Lemas (+)

• Mual (+) • Masih terasa • Penurunan
• Muntah (+) 5 Mual (+) kesadaran
Timeline kali isi
makanan
Muntah (+)

• Rawat Inap
 (-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Empedu
(-) Difteri (-) Disentri (-) Hernia
(-) Batuk Rejan (-) Hepatitis (-) Wasir
(-) Asma Bronkiale (-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes
(-) Campak (-) Sifilis (-) Alergi

Riwayat (-) Influenza

(-) Tonsilitis
(-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
Penyakit (-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Duodeni (-) Perdarahan Otak
Dahulu (-) Pneumonia (-) Gastritis (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Dislipidemia (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Ginjal/Saluran kemih (-) DBD
(+) Pankreatitis (15/6/2019)

(+) Operasi April 2019 (-) Kecelakaan

  Obat: (-)
 Makanan: (-)
 Debu/ Kapuk/ Udara dingin atau panas: (-)
Riwayat
Alergi Riwayat Operasi dan Kecelakaan
 Operasi (+) Bypass Gastrojejunostomy-
jejunojejunostomy, laparotomy (April 2019)
 Kecelakaan: (-)
  Riwayat Asma (-)

 Riwayat Hipertensi (-)

 Riwayat Diabetes (-)

Riwayat
Penyakit  Riwayat Alergi (-)
Keluarga  Riwayat Sakit Paru (-)

 Riwayat Sakit Jantung (-)

 Riwayat Batu Ginjal (-)

Riwayat  Merokok: (-)
Kebiasaan  Minuman Alkohol: (-)
Pasien  Olahraga: (-)
 Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat (-) lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis
Hidung Tenggorokan
Kepala
(-) Trauma (-) Gangguan (-) Gatal tenggorokan
(-) Trauma (-) Pusing penciuman (-) Perubahan suara
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus (-) Nyeri (-) Epistaksis (-) Rasa tdk nyaman
(-) Sekret (-) Pilek
Anamnesis Mata
(-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Radang
Sistem (-) Sekret (-)Gangguan penglihatan Leher
(-) Ikterus (-)Ketajaman Penglihatan (-) Benjolan
Mulut (-) Nyeri leher
(-) Bibir (-) Stomatitis
Telinga
(-) Gusi (-) Lidah
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Selaput
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Gangguan Pengecap
(-) Kehilangan pendengaran
 Dada: Jantung/Paru Saluran kemih
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Disuria (-) Penyakit prostat
(-) Berdebar-debar (-) Sesak napas (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Serangan asma (-) Batuk darah (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Batuk (-) Polakisuria
(-) Anuria
Anamnesis (-) Hematuria
Abdomen: Lambung/Usus
Sistem (-) Rasa kembung (-) Perut membesar (-) Mual
(-) Retensi urine
(-) Kencing batu
(-) Wasir (-) Muntah (-) Mencret
(-) Kencing menetes
(-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri Perut
(-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Tinja darah (hitam) (-) Tinja berwarna dempul
(-) Kencing Nanah
(-) Benjolan
 Saraf dan Otot
Ekstremitas
(-) Anestesi (-) Ataksia
(-) Bengkak, pada kedua
(-) Otot lemah (-) Tidak sadar
ekstremitas
(-) Kejang (-) Afasia
(-) Nyeri Sendi
(-) Amnesia
(-) Deformitas
Anamnesis (-) Sukar mengingat
(-) Sianosis
Sistem (-) Hipo-Hiperethesia
(-) Pingsan
(-) Kedutan (tick)
(-) Pusing (vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disatri)
KULIT KEPALA
Warna : Putih Ekspresi wajah : Wajar
Jaringan perut : (-) Rambut : Hitam, merata
Pertumbuhan rambut : Merata Simetri muka : Simetris
Suhu raba : Hangat
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : (-) MATA
Lembab/kering : kering pada kaki Exophtalmus : -/-
Turgor : Baik Endofthalmus : -/-
Ikterus : (-) Kelopak : Ptosis -/-
Edema : (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis -/-
KELENJAR GETAH BENING Sklera : ikterik +/+
Submandibula : Tidak Membesar Gerakan mata : Segala arah
Supraklavikula : Tidak Membesar Lapangan penglihatan Lapang
Lipat paha : Tidak Membesar Tekanan bola mata : Normal
Leher : Tidak Membesar Nystagmus : -/-
Ketiak : Tidak Membesar
  Tinggi Badan : 162 cm
 Berat Badan : 52 kg
 BBI : 55 kg  Keadaan gizi : Normal
 BMI : 19.8 kg/m2  Kesadaran : Compos Mentis
Pemeriksaan (Normal)  Sianosis :-
Umum  Tekanan Darah : 130/80 mmHg  Edema umum :-
 Nadi : 83 x/menit
 Suhu : 36.8 C
 Pernapasan : 18 x/menit
TELINGA
Tuli : -/-
MULUT
Serumen : -/- minimal
Bibir : Lembab
Cairan : -/- Gigi geligi : Karies (-)
Penyumbatan : -/- Faring : Hiperemis (-)
Pendarahan : -/- Lidah : Bersih
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
Bau pernapasan : Normal
HIDUNG Trismus :-
Bagian luar : Tidak deviasi
Septum : Di tengah LEHER
Sekret : -/- Trakea : Di tengah
Tekanan V. Jugularis: 5-1 cm H20
Penyumbatan : -/-
Perdarahan : -/-
Thorax (depan)
Paru-paru
 Inspeksi  Pergerakan dinding dada simetris.
 Palpasi  Pergerakan dinding dada teraba simetris.
 Vokal fremitus suara simetris kanan dan kiri.
 Perkusi  Perbandingan sonor-sonor; Batas paru – hepar garis midclavicula ICS 5 dextra
sonor - pekak; Batas paru lambung garis axillaris anterior ICS 6 sinistra
sonor-timpani
 Auskultasi BND vesikuler pada paru kanan dan kiri, wh -/-, rales -/-, rh-/-
Thorax (belakang)
 Inspeksi  Tidak ada perubahan warna kulit. Pergerakan dinding thorax belakang simetris
kanan dan kiri.
 Palpasi  Pergerakan dinding thorax belakang teraba simetris. Vokal fremitus suara
simetris kanan dan kiri.
 Perkusi  Batas bawah paru kanan di Thorakal 9; Pada paru kiri di thorakal 10
 Auskultasi BND vesikuler pada paru kanan dan kiri. Wh -/-, Rh -/-
Jantung
 Inspeksi  Ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi  Ictus cordis tidak teraba

 Perkusi  Batas jantung kiri di ICS 5 midclavicula sin; kanan di ICS 4 parasternalis dex

 Auskultasi BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-); P2>P1 ; A2>A1 ; M1>M2 ; T1>T2

Abdomen
 Inspeksi  Perut membuncit, pelebaran pembuluh darah (-), sikatriks (+)

 Auskultasi Bising usus (+), 4x/menit

 Perkusi  Timpani, nyeri ketok (-)

 Palpasi  Supel, nyeri tekan (+)

 Hepar tidak teraba
 Limpa tidak teraba
 Nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas Refleks
• Lengan : Refleks Tendon
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+/+), sianosis (-/- Bisep : ++/++
), turgor baik, tremor (-/-), massa (-/-), gerakan normal, Trisep : ++/++
kekuatan 5555/5555 Patela : ++/++
• Tungkai dan Kaki : Achiles: ++/++
• Kiri : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+),
sianosis (-), turgor baik, tremor (-), luka (-),
varises (-), otot eutrofi, sendi normal, gerakan
normal, kekuatan 5555/5555
• Kanan : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+),
sianosis (-), turgor baik, tremor (-), luka (-),
varises (-), otot eutrofi, sendi normal, gerakan
normal, kekuatan 5555/5555
Pemeriksaan
Laboratorium
 Hematologi 25/6/19 27/6/19 28/6/19 Nilai Normal

Hb 13.0 8.7 12.5 13 – 17 g/dl

Eritrosit 4.41 2.96 2.38 4,4 – 5,29 juta/uL
Leukosit 23.83 11.25 10.14 3,8 – 11 ribu/uL
Basofil 0 0 0 0–1%
Eosinofil 0 0 0 2–4%
Batang 0 0 0 3–5%
Segmen 91 88 89 50 – 70 %
Limfosit 7 10 8 25 – 40 %
Monosit 2 2 3 2–8%
Hematokrit 37.5 25.6 36.7 40 – 53 %

MCV 85.0 86.5 83.8 80 – 100 fL

MCH 29.5 29.4 28.5 26 – 34 pg
MCHC 34.7 34.0 34.1 32 – 36 %
Trombosit 443 132 111 150 – 440 ribu/uL
Laju Endap 60 <15 mm/jam
Darah
 Kimia Klinik 25/6/19 27/6/19 28/6/19 29/6/19 30/6/19 Nilai Normal

Elektrolit
Natrium 124.3 143.7 143.8 144.1 135-145 mmol/L
Kalium 2.28 1.83 1.83 2.60 2.43 3.5-5 mmol/L
Chlorida 93.1 95.8 97-110mmol/L
Calcium 7.08 7.43 8.4-10.4 mg/dl
Magnesium 1.29 2.18 1.8-2.6 mg/dl
Pancreas
Amilase 194.92 <100 U/L
Lipase 29.11 <60 U/L
Fungsi hati
Albumin 2.62 2.62 3.8-5.4 g/dl
 25/6/19 28/6/19 29/6/19 Nilai Normal

KIMIA KLINIK
Fungsi ginjal
BUN 39.72 46.73 6-20 mg/dl
Kreatinin 2.76 menyusul 0.70-1.36 mg/dl

IMUNOSEROLOGI
Penanda Tumor
CEA Menyusul 32.02 Bukan perokok: 0-3
ng/dl
Perokok: 0-5 ng/dl

Ca 19-9 Menyusul 0.75 <39 U/mL

MIKROBIOLOGI
Kultur dan Resistensi
Mirko Organisme Menyusul Negatif
(MO)
Blood Gas Analysis 28/6/19 Nilai Normal
Astrup
pH 7.503 7.35 -7.45
PCO2 46.2 35-45 mm Hg
PO2 61 83-108 mm Hp
SO2 93.60 95-98 %
Hemoglobin 12.5 11- 17g/dl
Suhu 36.0
Status Asam Basah
TCO2 38.10 22-27 mmol/L
HCO3 36.60 23-27 mmol/L
BEb 11.40 -2-3 mmol/L
BEecf 13.00 -4-6 mmol/L
SBC 33.70 22-26 mmol/L
O2Ct 16.5 Mg/dl
Pemeriksaan  Kesimpulan
Esofagogastro  Esofagitis berat (sangat mungkin ec reflux)

duodenoskopi  Sulit menemukan muara anastomosis secara endoskopi

  Pasien laki-laki Tn. I usia 52 tahun datang ke IGD dengan keluhan
sulit BAB sudah diberikan obat dan bisa BAB dengan konsistesni
yang cair dan dan warna kuning. Pasien mengeluh adanya nyeri
perut di uluhati disertai dengan mual dan muntah sebnyak >5x isi
makanan. Pasien juga mengeluh terasa lemas di seluruh tubuh.
 TTV: TD: 130/80 mmhg Nadi: 83x/menit Suhu: 36.8 Pernafasan: 18
Resume x/menit
 Pemeriksaan Fisik: Sklera Ikterik: +/+ Abdomen: Inspeksi: sikatriks
(+) Nyeri tekan (+) Edema: Ekstramitas atas +/+ Ekstremitas
bawah +/+
 Lab: Leukosit: 23.83 ribu/UL Eosinofil: 0% Batang: 0% Segmen:
91% Limfosit: 7% Trombosit:443 ribu/Ul
Diagnosis

1. Pancreatitis
2. Syok hypovolemia
teratasi ec dyspepsia
3. Riwayat tumor duodenum
pasca operasi
4. Elektrolit imbalance
Pemeriksaan  CT scan abdomen
Penunjang  USG abdomen

Tambahan  Cholangiopancreatography endoscopy

 Mm/ Th/

 Stabactam 3x1 gr IV
 Omepraxole 1x40 mg IV
 IVFD:  Inpepsa 3x1 C PO
 I NaCl 0.9% II s/I RL I 24 jam + 1
Penatalaksanaan amp ondansentron/ 24 jam
 OBH 3x1 C PO
 Cavit D3 1x1 tab PO
 Diet:
 1500 kkal lunak + lauk di  Trizedon MR 2x1 tab PO
blender
 Chlorpromazin 25mg 1x1 tab PO
 KSR 3x1 PO
 Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam :dubia ad bonam

PROGNOSIS